高泉財(cái)，邢業(yè)嬌

沂水縣人民醫(yī)院眼科，山東臨沂 276400

青光眼特點(diǎn)體現(xiàn)在視野缺損，該病有凹陷性視神經(jīng)萎縮的情況，臨床癥狀有進(jìn)行性發(fā)展趨勢，發(fā)展到后期時(shí)存在眼壓大幅增高的問題，成為致盲的主要原因[1]。保守治療很難阻礙青光眼的進(jìn)展，經(jīng)濾過性手術(shù)可達(dá)到較好效果，其中引流植入、小梁切除等手術(shù)方案使用頻繁，可不斷引流房水至球結(jié)膜間隙，此過程中能被毛細(xì)血管吸收，可減少房水造成的各項(xiàng)問題，以緩解青光眼癥狀。但濾過性手術(shù)仍存在較大風(fēng)險(xiǎn)，該手術(shù)存在纖維增生、瘢痕等情況，會影響到視力。濾過泡纖維化早期時(shí)癥狀輕微，針刺、按摩等即可達(dá)到較好效果，然而晚期時(shí)存在較為明顯的纖維化情況，為減少纖維化對視力的影響，需再次進(jìn)行手術(shù)治療[2-3]。開放復(fù)通術(shù)使用頻繁，該措施能剖開組織，并切除纖維化以及瘢痕的組織，此基礎(chǔ)上濾過道能得到有效疏通。但該方案操作復(fù)雜，對濾過泡的創(chuàng)傷大，容易出現(xiàn)眼部感染。為提高濾泡纖維化治療安全性，微創(chuàng)復(fù)通術(shù)得到使用，該方案能在微小創(chuàng)傷下完成鞏膜瓣以及結(jié)膜的分離操作，同時(shí)輔以羊膜移植達(dá)到疏通濾過通路的效果，但其臨床使用較少[4-5]。對此，選取2020年10月—2021年10月沂水縣人民醫(yī)院收治的82例青光眼患者為研究對象，各研究對象均存在濾過性手術(shù)濾過泡纖維化的情況，旨在分析不同手術(shù)的價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的82例青光眼患者為研究對象，均存在濾過性手術(shù)濾過泡纖維化的情況，入院后以擲骰子結(jié)果分為開放組和微創(chuàng)組，每組41例。開放組：年齡33～68歲，平均（50.78±2.04）歲；初次手術(shù)中有20例小梁切除術(shù)，13例引流閥植入術(shù)，8例引流釘植入術(shù)；女15例，男26例；初次手術(shù)距今時(shí)間為3～14個(gè)月，平均（8.69±1.57）個(gè)月。微創(chuàng)組：年齡34～69歲，平均（51.32±2.27）歲；初次手術(shù)中有21例小梁切除術(shù)，14例引流閥植入術(shù)，6例引流釘植入術(shù)；女16例，男25例；初次手術(shù)距今時(shí)間為3～15個(gè)月，平均（9.03±1.82）個(gè)月。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。研究所選病例經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者存在濾過性手術(shù)濾泡纖維化；保守治療對眼壓控制效果不佳，視力下降患者；患者符合微創(chuàng)及開放復(fù)通術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在梗死性病變患者；存在肺結(jié)核、乙肝等傳染性病變患者；有兩次及以上眼部手術(shù)史者；視力完全喪失者；心衰者。

1.3 方法

微創(chuàng)組：微創(chuàng)復(fù)通術(shù)。①小梁切除致濾過泡纖維化者：此類患者手術(shù)期間需行奧布卡因（國藥準(zhǔn)字H20051411）麻醉，麻醉劑量為4 mg/mL，打開眼瞼后，使用布比卡因（國藥準(zhǔn)字H43021018）+利多卡因（國藥準(zhǔn)字H32023273）的聯(lián)合方案達(dá)到浸潤麻醉的效果，劑量分別為75 mg/mL、20 g/L，在濾過泡附近做切口，經(jīng)超聲生物顯微鏡輔助完成粘連分離操作，準(zhǔn)備干海綿片，分離完成且前房變淺后，吸干濾過泡位置存在的液體，后填塞海綿片，4 min后以生理鹽水完成局部沖洗，在鞏膜位置覆蓋粘彈劑，在結(jié)膜位置放置羊膜，保持羊膜前端位置的精準(zhǔn)度，撐開羊膜后行局部縫合即可。②引流釘植入致濾過泡纖維化者：根據(jù)引流釘平面，分離患者粘連的鞏膜組織，保證分離徹底性，溢出大量房水后，置入羊膜并縫合。③引流閥植入濾過泡纖維化者：觀察鞏膜面以及濾過泡粘連情況，完成局部分離操作，在濾過泡位置置入羊膜并縫合。

開放組：開放復(fù)通術(shù)。①小梁切除致濾過泡纖維化者：麻醉方式和微創(chuàng)組相同，在球結(jié)膜位置做切口，觀察鞏膜、結(jié)膜等位置的粘連情況，行粘連分離操作，結(jié)膜瓣得到充分暴露后，清除瘢痕化的筋膜，房水溢出后放置棉片，前房變淺后填充粘彈劑，經(jīng)刀片在鞏膜瓣位置做切口，擴(kuò)大鞏膜瓣，置入羊膜并縫合。②引流釘植入致濾過泡纖維化者：保持和小梁切除相似的方式完成手術(shù)，在粘連組織分離時(shí)保持輕柔操作。③引流閥植入濾過泡纖維化者：在角膜緣后做12 mm左右的切口，分離粘連組織，切除伴生組織，房水溢出后經(jīng)棉片進(jìn)行清潔，放置羊膜并縫合。

羊膜制備方法如下：尋求體質(zhì)健康無傳染病的產(chǎn)婦，均行剖宮產(chǎn)分娩，得到各產(chǎn)婦的胎盤，經(jīng)無菌沖洗操作，清潔胎盤位置的污漬，觀察羊膜粘連情況，行鈍性分離，獲得羊膜后，準(zhǔn)備青霉素、新霉素、鏈霉素等，各藥物需在50、100、50 mg/mL的劑量下進(jìn)行充分混合，在混合液中浸泡羊膜，時(shí)間控制在0.5 h，在硝酸纖維素濾紙上放置浸泡完成的羊膜并裁剪，固定后放置在甘油瓶中行無菌保存，并保持24 h/次的甘油瓶更換頻率即可，羊膜需在30 d內(nèi)使用，使用前需行生理鹽水清潔操作。

1.4 觀察指標(biāo)

①對比手術(shù)前后兩組視力、眼壓。②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，主要有眼壓異常、結(jié)膜出血、黃斑水腫等。③滿意度評估維度有眼壓維持效果、視力改善效果、治療安全性、眼部不適感等，單項(xiàng)100分，＞80分即對青光眼治療很滿意，60～79分即對青光眼治療較滿意，0～59分即對青光眼治療不滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者視力、眼壓情況比較

術(shù)前，兩組視力、眼壓對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，兩組視力、眼壓優(yōu)于術(shù)前，且微創(chuàng)組視力比開放組高，眼壓比開放組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者視力、眼壓情況比較(±s)

表1 兩組患者視力、眼壓情況比較(±s)

組別微創(chuàng)組（n=41）開放組（n=41）t值P值視力術(shù)前0.31±0.090.28±0.101.4280.157術(shù)后0.54±0.110.43±0.124.327＜0.001眼壓（mmHg）術(shù)前30.95±4.0230.68±4.410.2900.773術(shù)后19.23±3.4922.04±3.113.849＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

微創(chuàng)組眼部并發(fā)癥發(fā)生率（4.88%）比開放組（19.51%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.100，P=0.043）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者滿意度比較

微創(chuàng)組對眼壓維持效果的滿意度為97.56%，對視力改善效果的滿意度為95.12%，對治療安全性的滿意度為92.68%，對眼部不適感的滿意度為97.56%，均比開放組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較

3 討論

青光眼造成的眼部損傷較明顯，有較高致盲率，手術(shù)為當(dāng)前青光眼的主要治療措施，小梁切除術(shù)使用頻繁，該手術(shù)屬于濾過性手術(shù)，可在局部組織切除后完成房水的引流，以降低眼部壓力，恢復(fù)鞏膜、視網(wǎng)膜等功能，維持較好的視物能力[6]。但濾過性手術(shù)實(shí)施后對機(jī)體的損傷較明顯，存在纖維增生、纖維瘢痕等情況，會影響到濾過通道的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，若處理不及時(shí)，會喪失濾過泡功能，造成青光眼的反復(fù)發(fā)作，仍會出現(xiàn)失明。針對此類濾過泡纖維化事件，若能把握時(shí)機(jī)，僅需通過藥物或針刺等治療即能達(dá)到較好效果，但纖維化早期癥狀不典型，一般在晚期會造成眼部不適感，或出現(xiàn)明顯的視物障礙，此時(shí)需行手術(shù)方能切除增生或瘢痕組織，以恢復(fù)濾過通道，維持良好的眼部功能[7-8]。開放復(fù)通術(shù)使用較多，此手術(shù)通過分離粘連的鞏膜組織，并完成房水的引流操作，能有效疏通濾過道，恢復(fù)眼部的濾過功能，減輕視力損傷。但青光眼患者一旦出現(xiàn)濾過泡纖維化的情況，即會引起各類結(jié)膜問題，如充血、粘連、肥厚等，且粘連位置存在較多新生血管組織，在開放手術(shù)下難免會損傷到新生血管，造成出血、黃斑水腫等事件，且對術(shù)者技術(shù)有較高要求，推廣受限[9-10]。

微創(chuàng)復(fù)通術(shù)近年得到重視，該術(shù)式能實(shí)時(shí)監(jiān)測濾過道的通暢程度，也能掌握液性暗腔等發(fā)生情況，可調(diào)整纖維化組織的治療措施，以徹底清除纖維化以及瘢痕化的組織，恢復(fù)眼壓，提高眼部視力，減輕視物障礙。本研究中，微創(chuàng)組眼部并發(fā)癥發(fā)生率（4.88%）比開放組（19.51%）低（P＜0.05）。張寧[11]的研究中，A組并發(fā)癥（0.00%）比B組（22.22%）低（P＜0.05），即微創(chuàng)復(fù)通術(shù)有較高的安全性。分析發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)復(fù)通術(shù)會借助超聲生物顯微鏡，提高眼部結(jié)構(gòu)觀察清晰度，能精準(zhǔn)的掌握鞏膜及其他眼部組織的粘連情況，且能保持精準(zhǔn)操作，在保護(hù)附近新生血管的同時(shí)分離粘連組織，能預(yù)防出血，且能減少黃斑水腫事件，利于提升復(fù)通術(shù)的安全性[11-12]。微創(chuàng)復(fù)通術(shù)實(shí)施期間會使用羊膜進(jìn)行覆蓋操作，在羊膜作用下可改善局部環(huán)境，能加速上皮組織的恢復(fù)，減輕眼部及周圍的炎癥病變，也能在各新生血管再生過程中發(fā)揮阻礙作用，可有效減少瘢痕組織，恢復(fù)眼部視力，減輕眼部損傷。該手術(shù)僅需在濾過泡位置做較小的切口，就能減輕濾過泡以及其他組織的損傷，可縮短眼部功能的恢復(fù)時(shí)間，改善青光眼患者的預(yù)后[13-15]。

綜上所述，微創(chuàng)復(fù)通術(shù)可減少眼部刺激，預(yù)防黃斑水腫等事件，有效改善視力。