劉歡 陸小虎 劉翔 王曉偉

由于經(jīng)濟發(fā)展和生活習慣的改變，肺部腫瘤合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑睦夏昊颊咧饾u增加，如吸煙既是肺部腫瘤的危險因素，也可促進冠心病的發(fā)生和進展[1]。當同時患有冠心病和肺部腫瘤時，如何進行手術治療仍有爭議。若分階段施行手術，先行肺腫瘤切除可能因為冠心病無法耐受手術，增加風險。而先行冠心病手術治療，因術后需抗血小板治療可能導致肺部手術出血風險增加，或因延遲手術導致肺部腫瘤擴散[2]。限于病例數(shù)較少，目前有關老年患者同期行冠心病和肺部腫瘤治療的療效及安全性的臨床研究仍較缺乏。本文對2018 至2020 年于我科就診并同期行非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋（OPCAB）聯(lián)合肺腫瘤切除治療的21 例患者行回顧性分析，并與同期行單純OPCAB 治療的患者對比，評估聯(lián)合手術的安全性及有效性，為臨床診療決策提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究，選取2018 年1 月至2020 年12 月于南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科同期行OPCAB 聯(lián)合肺腫瘤切除治療的老年患者21 例作為聯(lián)合手術組，其中男性14 例，女性7例，平均年齡（69.6±5.3）歲。選擇年齡、性別匹配，且同期行單純OPCAB 治療的患者65 例作為對照組，其中男性44 例，女性21 例，平均年齡（70.4±6.2）歲。所有患者術前均行冠狀動脈造影明確冠心病診斷，胸部CT 明確肺部占位情況，必要時行PET-CT 排除腫瘤轉(zhuǎn)移。納入標準：（1）年齡≥60 周歲；（2）冠狀動脈造影診斷為單支或多支冠狀動脈嚴重狹窄病變（狹窄程度≥70%）；（3）胸部CT 檢查明確肺部占位有手術指征。排除標準：（1）合并嚴重臟器功能不全，不能耐受手術；（2）急性心肌梗死，近3 個月內(nèi)腦梗死；（3）肺部腫瘤已轉(zhuǎn)移，無手術指征。

1.2 手術方法

聯(lián)合手術組依據(jù)冠狀動脈狹窄及肺部腫瘤位置選擇合適的手術體位，采用雙腔氣管插管；對照組采用單腔氣管插管。開胸后以1 mg/kg 行肝素化，聯(lián)合手術組取左側(cè)乳內(nèi)動脈及大隱靜脈備橋血管，對照組常規(guī)采用左側(cè)乳內(nèi)動脈和大隱靜脈，多根動脈化搭橋同時選擇左橈動脈備橋血管。

對照組行常規(guī)OPCAB，手術完成后即止血關胸。聯(lián)合手術組在完成OPCAB 后先關閉心包保護橋血管，魚精蛋白充分中和肝素，觀察患者血流動力學狀況，再決定是否繼續(xù)進行肺部手術。單純正中或左后外側(cè)切口繼續(xù)打開胸膜腔行肺部腫瘤切除，正中＋側(cè)臥切口則在完全關閉胸部切口后變換體位，再行肺部腫瘤切除，其中楔形切除要求切緣距離腫塊＞2 cm。術中腫瘤切除標本送快速病理檢測，根據(jù)結(jié)果決定是否需擴大切除范圍及淋巴結(jié)清掃。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料

21 例聯(lián)合手術組患者術前胸部CT 診斷為磨玻璃結(jié)節(jié)10 例，軟組織或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)11 例，腫塊直徑0.8～5.0 cm，PET-CT 排除腫瘤轉(zhuǎn)移，術前肺腫瘤TNM 分期為ⅠA1 例、ⅠB9 例、ⅠC7 例、ⅡA3 例、ⅡB1 例。

2 組患者術前年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級、高血壓史、糖尿病史、經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）史、吸煙史、飲酒史、左室射血分數(shù)（LVEF)、左主干病變比例差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但對照組3 支病變比例顯著高于聯(lián)合手術組（70.8% 對 28.6%，P＝0.001），見表1。

表1 2組一般情況對比

2.2 手術相關臨床指標比較

聯(lián)合手術組21 例患者均順利同期完成OPCAB 及肺腫瘤切除手術，體位選擇單純正中位11 例，正中＋側(cè)臥位6 例，單純左后外側(cè)位4 例；肺楔形切除8 例、肺葉切除12 例、楔形聯(lián)合肺葉切除1 例。術后病理診斷浸潤性腺癌15 例、鱗狀細胞癌3 例、良性病變3 例。

聯(lián)合手術組的手術時間較對照組明顯延長，聯(lián)合手術組搭橋數(shù)目少于對照組，且全靜脈搭橋比例明顯增高。全動脈搭橋比例、術后24 h 引流量、呼吸機時間、術后住院時間差異均無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組手術相關臨床指標對比

2.3 術后并發(fā)癥

聯(lián)合手術組與對照組在術后肺部感染、二次氣管插管、透析、主動脈球囊反搏（IABP）植入、體外膜肺氧合（ECMO）治療等方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。聯(lián)合手術組1 例患者術后出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)搶救后康復出院，無死亡病例。對照組1 例患者術后因多器官功能衰竭，經(jīng)搶救無效死亡，1 例患者術后行ECMO 支持，后家屬放棄治療而死亡，見表3。

表3 兩組手術并發(fā)癥對比

3 討論

冠心病合并肺部腫瘤的手術治療目前仍有爭議，若手術分階段進行，無論是采用介入或是外科手術治療冠心病后，患者均需進行一段時間的抗血小板治療，再行肺部腫瘤切除，可能延誤病情，使腫瘤惡化。若選擇同期行手術治療，并發(fā)癥發(fā)生風險可能更高。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合手術組與對照組的圍手術期療效相當。聯(lián)合手術組3 支病變數(shù)、搭橋數(shù)目相對較少，且全靜脈搭橋比例高，患者的冠心病病變程度較對照組輕。在選擇手術方式時，為減少手術時間、降低手術難度和風險，超過半數(shù)的患者采用了全靜脈搭橋。雖然聯(lián)合手術組手術時間較長，但患者術后恢復時間與并發(fā)癥發(fā)生風險與對照組均無明顯差異。已有相關研究表明，同期行心臟手術聯(lián)合肺腫瘤切除術是安全、有效的手術方式[3]，對于50 歲以上患者同期施行OPCAB 聯(lián)合肺腫瘤切術也安全有效[4]。本研究對象均為60 歲以上老年患者，進一步證實了上述研究結(jié)果。

本研究所有OPCAB 操作均在非體外循環(huán)下完成。若采用傳統(tǒng)體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術（CCAB），可能導致腫瘤細胞通過體外循環(huán)轉(zhuǎn)移擴散，如果必需采用CCAB，建議先行肺腫瘤切除，再行搭橋手術[5]。體外循環(huán)手術需要使用更大劑量的肝素抗凝，且管道對血小板功能有破壞，在同期行肺腫瘤手術時，肺部出血的風險也相應增加[6]。雖然采用CCAB 時，靜止的心臟和無血的操作視野可使再血管化操作更為準確[7]，但OPCAB 可能減少出血、腎功能不全、腦血管事件等并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。有研究表明，施行心臟手術及肺切除聯(lián)合手術時，避免體外循環(huán)操作可以減少失血及術后氣管插管時間[9]。因此，對于冠心病合并肺部腫瘤，我們建議選擇OPCAB。

本研究肺部腫瘤的診斷主要依靠胸部CT 和全身PET-CT 檢查，21 例患者術后病理有3 例為良性病變，這3 例良性病變術前病灶的胸部CT 描述均為實性結(jié)節(jié)伴（或不伴）毛刺，余病變CT 均準確診斷，確診率85.7%。術前應根據(jù)患者腫塊位置、大小及冠狀動脈病變決定手術體位。單純正中體位手術創(chuàng)傷小，可避免術中體位變化，但正中切口暴露相對困難，不便進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃及肺葉切除，尤其左下肺葉腫瘤較為困難。采用打開右側(cè)胸膜及通過心包將心臟往右側(cè)牽拉可協(xié)助操作，也有研究建議對于Ⅰ期和Ⅱ期非小細胞肺癌可采用選擇性淋巴結(jié)清掃即可[10]。若左冠狀動脈系統(tǒng)病變合并左肺腫瘤可采用左后外側(cè)切口，對于難以行單一切口完成的同期手術，可術中變換體位進行。術中應根據(jù)快速病理結(jié)果，決定是否需要行腫瘤根治術。如果心臟手術后患者血流動力學不穩(wěn)定，應避免強行同期肺腫瘤切除。我們在收集研究對象資料時，有2 例因未能成功行同期手術治療而轉(zhuǎn)為分期手術，未納入本研究。

也有研究選擇先行肺部腫瘤切除，再同期行冠心病手術治療。一些患者由于肺部腫瘤大小、位置、胸膜粘連、使用雙側(cè)乳內(nèi)動脈等因素，若先行OPCAB，可能在后續(xù)行肺手術時會損傷橋血管。然而，冠心病合并肺部腫瘤的患者，在未先行冠心病治療前，側(cè)臥位可能影響血流動力學穩(wěn)定，并且創(chuàng)傷大的胸部手術可能誘發(fā)心肌缺血甚至心肌梗死，造成災難性后果。

冠心病合并肺部腫瘤同期手術相對于單純OPCAB 或肺腫瘤手術的風險增加，對患者的術前篩選和評估很重要，尤其對于60 歲以上的老年患者，應盡可能縮短手術時間，如采取全靜脈搭橋方式。本研究未納入明顯心功能不全患者。對于病情較重，冠狀動脈造影顯示靶血管不佳者，采取全靜脈搭橋，可降低手術操作難度，減少手術時間，避免圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生。聯(lián)合手術組全靜脈搭橋有11 例，比例遠高于行單純OPCAB 的對照組。

本回顧性研究仍有不足之處，如患者例數(shù)較少，聯(lián)合手術組冠心病嚴重程度相對較輕，缺乏長期隨訪。今后仍需納入更多病例，進行更長時間的隨訪觀察研究。

臨床工作中冠心病合并肺部腫瘤的老年患者常面臨無處求醫(yī)，無法抉擇的窘境。由于病情復雜，常需要心臟內(nèi)科、心臟外科以及胸外科等多科室診療。同期施行OPCAB 聯(lián)合肺腫瘤切除術對于此類患者可謂一舉兩得，但手術創(chuàng)傷大，對技術要求高。為降低手術風險及并發(fā)癥發(fā)生率，應在術前對患者全面評估，依據(jù)實際情況制定個體化手術方案。