王軍凱 許藝蘭 胡君梅 鄭卓肇

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分,其目的是提高住院醫(yī)師的臨床實踐能力與崗位勝任力,從而實現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換[1,2]。 目前國內(nèi)的醫(yī)學(xué)影像診斷教學(xué)模式是以教師為中心的授課方式為主,在這種傳統(tǒng)的課堂上,被動的信息灌輸容易降低學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[3,4]。 如何利用現(xiàn)有資源最大限度地提高放射科住院醫(yī)師的能力,達到更好的教學(xué)效果是當(dāng)前急需解決的問題。 翻轉(zhuǎn)課堂作為一種激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的新型教學(xué)模式,近年來獲得較大關(guān)注且取得了較好的實踐結(jié)果[5]。翻轉(zhuǎn)課堂是相對于傳統(tǒng)課堂教學(xué)過程而言,利用現(xiàn)代科技手段,將課程學(xué)習(xí)重新規(guī)劃,強調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、教師輔助的一種新式教學(xué)模式[6]。 鑒于醫(yī)學(xué)影像專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要同時加強理論知識學(xué)習(xí)和病例讀片實踐技能等特點,筆者設(shè)計并實施了聯(lián)合問題導(dǎo)向和病例實踐模式的翻轉(zhuǎn)課堂,取得了較好的教學(xué)效果,現(xiàn)報道如下。

一、對象與方法

1.教學(xué)對象：選取2021年8月～2022年2月在清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院放射科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的17 名住院醫(yī)師,包括男性8 名,女性9 名,年齡23 ～32 歲(平均年齡為27 歲)。 所有教學(xué)對象對本研究內(nèi)容均知情同意。 按所處的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段,分為第1年住院醫(yī)師、第2年住院醫(yī)師和第3年及以上住院醫(yī)師3 組。

2.教學(xué)方法：基于放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所要求的病種,每個病種開展一次翻轉(zhuǎn)課堂,每次課程45min,由本科室主治及以上職稱的醫(yī)師(10 名)進行授課,每周1 次;授課教師均參加過翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的培訓(xùn),其中5 名教師參加了哈佛醫(yī)學(xué)院的師資培訓(xùn)項目。 授課教師均多次參加北京市及院內(nèi)師資培訓(xùn)項目,并參與各種授課比賽,具有豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗,具有較高的職業(yè)道德素質(zhì)和專業(yè)能力。 參考教材為國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(現(xiàn)國家衛(wèi)生健康委員會)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材《放射影像學(xué)》(第1 版)和國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十三五”規(guī)劃教材《醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)》(第4 版)。

3.教學(xué)實施：翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)計包括教師課前準備、住院醫(yī)師課前學(xué)習(xí)、課堂匯報交流、課后鞏固4 個部分,各部分實施方案如下：(1)教師課前準備：授課教師準備微課視頻(5min 內(nèi)),提前3 天上傳至微信群,并同時上傳針對本次課程的5 個相關(guān)性問題,包括2個理論問題(影像之外的相關(guān)臨床、病理、病生理等問題)和3 個影像相關(guān)問題(影像解剖、影像征象識別、影像鑒別診斷等問題)。 (2)住院醫(yī)師課前學(xué)習(xí)：住院醫(yī)師通過學(xué)習(xí)微課視頻、查閱文獻及小組討論等方式自主學(xué)習(xí);針對上述5 個問題,各小組分別準備一份幻燈片。 (3)課堂匯報交流：授課教師首先以幻燈片展示課程要點(5min 內(nèi)),然后各組住院醫(yī)師代表分別匯報各自的答案,與授課教師共同討論答題思路及存在的疑惑;鼓勵學(xué)生提出自己的疑問,與教師進行互動、交流。 在課堂后半段,授課教師從本院HIS/PACS 系統(tǒng)中挑選1 例臨床病例,引導(dǎo)學(xué)生在影像技術(shù)、影像解剖、影像征象識別、影像征象歸納和推理、鑒別診斷以及處理建議等方面進行分析和總結(jié)。(4)課后鞏固：授課教師布置1 例相關(guān)病例,供住院醫(yī)師練習(xí)影像診斷報告書寫。

4.教學(xué)效果評價：采用病例讀片考試、問卷調(diào)查和口頭訪談進行教學(xué)效果的評價。 (1)病例讀片考試：考核小組由5 名高年資授課教師組成;學(xué)生根據(jù)PPT 提供的影像圖片和病史,進行影像判讀、影像診斷,并說明診斷依據(jù)及鑒別診斷;考官提出3個與本疾病有關(guān)的基礎(chǔ)理論、診斷及鑒別診斷方面的問題,由考生回答。 每位考官對考生的綜合表現(xiàn)進行評分,取5 名考官的平均分數(shù)作為考生的考試成績。 (2)問卷調(diào)查：問卷是在參考國內(nèi)外翻轉(zhuǎn)課堂滿意度問卷的基礎(chǔ)上,經(jīng)教學(xué)小組多次討論而編制的。 住院醫(yī)師滿意度調(diào)查問卷如表1,包括了課程設(shè)置的滿意度、小組討論的滿意度、教師授課的滿意度和課堂的總體滿意度。 問卷采用李克特5級評分法,每個問題給予1 ～5 分的量化分數(shù)。 非常滿意計5 分,滿意計4 分,一般計3 分,不滿意計2 分,非常不滿意計1 分。 同時,記錄了住院醫(yī)師課前平均準備時間及對該教學(xué)模式的意見與建議。 授課教師的問卷調(diào)查包括授課教師課前平均準備時間及對該教學(xué)模式的意見與建議。 問卷調(diào)查均采用不記名形式。 (3)口頭訪談：對17 名住院醫(yī)師和10 名授課教師進行口頭訪談,了解住院醫(yī)師和授課教師對該教學(xué)模式的看法。

表1 翻轉(zhuǎn)課堂滿意度問卷調(diào)查結(jié)果(分,±s)

表1 翻轉(zhuǎn)課堂滿意度問卷調(diào)查結(jié)果(分,±s)

評價指標評價指標分值課程設(shè)置的滿意度4.12 ±0.78課前作業(yè)量適中3.82 ±0.81課前作業(yè)難度適中4.06 ±0.66課堂時間分配合理4.29 ±0.77病例讀片加深了對疾病的認識4.47 ±0.62小組討論的滿意度3.94 ±0.56積極參與小組討論3.71 ±0.69小組討論氣氛活躍3.65 ±0.61小組協(xié)作提高學(xué)習(xí)效率4.29 ±0.59小組討論加深對知識的理解4.41 ±0.62教師授課的滿意度4.47 ±0.62微課有助于自學(xué)4.35 ±0.49對重點、難點知識進行詳細講解4.35 ±0.49擴展了知識的廣度和深度4.35 ±0.49引導(dǎo)學(xué)生參與討論,師生互動良好3.94 ±0.66課堂的總體滿意度4.18 ±0.73提高了自主學(xué)習(xí)和獨立思考能力4.41 ±0.51增強了學(xué)生對疾病的深度認識4.18 ±0.39提高了溝通能力和合作能力3.88 ±0.48提高了病例讀片技能4.18 ±0.73

5.統(tǒng)計學(xué)方法：本研究計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用Pearson相關(guān)分析課程設(shè)置的滿意度、小組討論的滿意度、教師授課的滿意度、平均課前準備時間與課堂總體滿意度的相關(guān)性。

二、結(jié) 果

1.考試成績：病例讀片考試成績均在80 分以上,平均成績?yōu)?8.32 分,有13 人成績在90 分以上。

2.問卷調(diào)查結(jié)果：向住院醫(yī)師發(fā)放問卷17 份,回收17 份。 住院醫(yī)師滿意度調(diào)查問卷結(jié)果詳見表1,其中課程設(shè)置的滿意度、教師授課的滿意度、課堂的總體滿意度分值均大于4 分。 在各分項中,得分前3位分別為理論和病例讀片結(jié)合加深了對疾病的認識(4.47 ±0.62 分)、翻轉(zhuǎn)課堂提高了自主學(xué)習(xí)和獨立思考能力(4.41 ±0.51 分)和小組討論加深對知識的理解(4.41 ±0.62 分);得分后3 位分別為小組討論氣氛活躍(3.65 ± 0.61 分)、積極參與小組討論(3.71 ±0.69 分)和課前作業(yè)量(3.82 ± 0.81 分)。住院醫(yī)師的課前平均準備時間為5.0 ±2.5h,主要意見是自學(xué)時間較長、課前小組討論不積極。 表2 顯示,課程設(shè)置的滿意度、小組討論的滿意度和教師授課的滿意度均與課堂的總體滿意度呈正相關(guān),而住院醫(yī)師課前平均準備時間與課堂的總體滿意度無顯著相關(guān)性。

表2 翻轉(zhuǎn)課堂各項評價與課堂總體滿意度評價的相關(guān)性分析(±s)

表2 翻轉(zhuǎn)課堂各項評價與課堂總體滿意度評價的相關(guān)性分析(±s)

項目評分/時間與總體滿意度的rP課程設(shè)置的滿意度(分)4.12 ±0.780.510.036小組討論的滿意度(分)3.94 ±0.560.490.045教師授課的滿意度(分)4.47 ±0.620.77＜0.001平均課前準備時間(h)5.0 ±2.50.380.132

向授課教師發(fā)放問卷10 份,回收10 份。 教師的課前平均準備時間為27 ±6h,主要意見和建議是課前準備時間長和掌握課程節(jié)奏的能力欠缺。

3.口頭訪談結(jié)果：絕大多數(shù)住院醫(yī)師(15 名,88%)認為,該教學(xué)模式提高了自主學(xué)習(xí)和獨立思考的能力,簡單知識通過課前自學(xué)即可掌握,而難點內(nèi)容通過課堂上的交流和討論,能夠得到更好的理解。少數(shù)住院醫(yī)師(2 名,12%)認為課前自學(xué)內(nèi)容太多,增加了學(xué)習(xí)負擔(dān),對于理論知識的掌握并不比傳統(tǒng)教學(xué)模式好。 絕大多數(shù)授課教師(9 名,90%)認為,翻轉(zhuǎn)課堂調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動性,整體授課效果好于傳統(tǒng)教學(xué)模式;但對教師的課堂組織能力提出了更高的要求,而且教師的備課時間明顯增加。 授課教師一致認為高年資住院醫(yī)師回答問題更全面,對知識的理解更加深入。 少數(shù)授課教師(1 名,10%)認為,翻轉(zhuǎn)課堂授課效果并不優(yōu)于傳統(tǒng)課堂。

三、討 論

翻轉(zhuǎn)課堂是將信息傳遞放在課堂之外進行,高水平的任務(wù)在課堂內(nèi)進行,在教師的積極指導(dǎo)下,從事更高認知復(fù)雜性的任務(wù),實踐Bloom 認知目標的高級階段[7]。 本文報道了聯(lián)合問題導(dǎo)向和病例實踐模式的翻轉(zhuǎn)課堂在放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的應(yīng)用,該授課模式得到了住院醫(yī)師和授課教師的較高滿意度,且具有較好的可實施性。

1.聯(lián)合問題導(dǎo)向和病例實踐模式的翻轉(zhuǎn)課堂的優(yōu)勢：以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL)是以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心,充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性;課前資料查閱和文獻檢索有助于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和解決問題的能力;學(xué)生帶著課前的問題走進課堂,與老師進行探討,在教學(xué)互動中達到深度學(xué)習(xí)的目的[8,9]。 以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-based learning, CBL)是從臨床典型病例入手,將理論知識系統(tǒng)性、具體化的體現(xiàn)在病例中,使學(xué)生在實踐中進行學(xué)習(xí), 從而培養(yǎng)其解決實際問題的能力[10 ～12]。

放射診斷學(xué)是理論知識和病例讀片實踐緊密結(jié)合的學(xué)科,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中要同時強調(diào)理論和實踐兩個方面。 雖然翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式已經(jīng)在放射科中有所報道,但實施時容易超綱,且容易出現(xiàn)理論和實踐分離的現(xiàn)象,從而給學(xué)生帶來巨大的學(xué)習(xí)壓力,在提升病例讀片實踐能力方面的價值也模糊不清[13 ～15]。

聯(lián)合問題導(dǎo)向和病例實踐模式的翻轉(zhuǎn)課堂能夠同時解決上述兩個問題：通過教師課前指定的5 個問題,規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師可以進行教學(xué)大綱范圍內(nèi)的理論學(xué)習(xí)和小組內(nèi)深入討論,提升了理論知識的理解深度[16]。 病例讀片是縮短理論與實踐距離的最好橋梁,通過課堂中的真實病例讀片實踐,規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師可以現(xiàn)場應(yīng)用所掌握的理論知識,來獲得實踐技能的真實訓(xùn)練。 這種教學(xué)模式類似于在翻轉(zhuǎn)課堂的基礎(chǔ)上,整合PBL 和CBL,同時促進理論和實踐的學(xué)習(xí)。

本研究結(jié)果顯示,這種教學(xué)模式在病例讀片時加深了對疾病的認識(4.47 ±0.62 分),提高了自主學(xué)習(xí)和獨立思考能力(4.40 ±0.51 分),增強了學(xué)生對疾病的深度認識(4.18 ±0.39 分),提高了病例讀片技能(4.18 ±0.73 分),獲得了較高的學(xué)生認可度。

2.聯(lián)合問題導(dǎo)向和病例實踐模式的翻轉(zhuǎn)課堂對教師提出更高的要求：項目實施過程中,授課教師需要制作微課視頻、針對性設(shè)計5 個相關(guān)問題、引導(dǎo)學(xué)生課堂討論、并指導(dǎo)學(xué)生對真實病例的讀片分析,因此對教師提出了更高的要求。 首先,教師需要大量的課前準備時間;問卷調(diào)查顯示,這個時間平均約為27h。 其次,設(shè)計的5 個問題關(guān)系到整堂課程的理論知識框架,這要求教師要更加熟悉規(guī)范化培訓(xùn)大綱,同時要預(yù)測學(xué)生回答這些問題的難點和易混淆點。最后,在課堂中,教師要有效糾錯和引導(dǎo)討論,并要把控好課堂節(jié)奏,避免拖堂或課時縮短。 通過實際訪談發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)授課教師認為,該教學(xué)模式對教師掌控課堂的能力提出了更高的要求,同時確實比傳統(tǒng)教學(xué)需要花費更長的課前準備時間,這與國內(nèi)一些研究結(jié)果一致[17～19]。

3.實施翻轉(zhuǎn)課堂的過程中,應(yīng)更多加強互動討論：互動討論是翻轉(zhuǎn)課堂的核心之一,有利于加深對知識的理解[20]。 本研究中問卷調(diào)查顯示課前小組討論和課堂上師生互動均得分相對較低,滿意度均低于4 分。 在我國,受傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響,學(xué)生更習(xí)慣于聽講,不習(xí)慣于積極參與課前和課堂的討論環(huán)節(jié);而且,這種狀態(tài)短時間內(nèi)估計難以改變。 在此大氛圍之下,筆者認為加強翻轉(zhuǎn)課堂的互動討論應(yīng)該以授課教師為主導(dǎo),多通過“點名提問”的形式增加規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的課堂參與度,尤其是針對那些自我學(xué)習(xí)能力欠缺、知識掌握較差的住院醫(yī)師。

綜上所述,在放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中,聯(lián)合問題導(dǎo)向和病例實踐模式的翻轉(zhuǎn)課堂取得了良好的教學(xué)效果。 該教學(xué)模式提高了住院醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力,加深了理論知識的理解,提升了病例讀片實踐技能。 同時,該教學(xué)模式對授課教師提出了更高的要求。 本研究為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索性研究,由于培訓(xùn)基地人數(shù)的限制,樣本量較少,存在一定的局限性;結(jié)果僅為描述性,缺乏一定的說服力;需要進一步開展隨機對照研究,為放射科規(guī)范化培訓(xùn)基地的教學(xué)改革提供可靠依據(jù)。