楊 迪 孫 娟 鄭雪嫚

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)是一種以慢性高血糖為主要特征的慢性代謝性疾病,在我國的發(fā)生率越來越高。 糖尿病腎病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病慢性微血管并發(fā)癥之一,是T2DM患者致殘、致死的最常見原因之一[1]。 其診斷依靠蛋白尿(albuminuria, AU)的檢出。 尿微量白蛋白/肌酐比值(urinary albumin to creatinine ratio, UACR)是反映糖尿病患者白蛋白排泄的可靠指標(biāo),可作為DN的早期篩查項(xiàng)目[2]。 越來越多的證據(jù)表明,T 淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)和2 型糖尿病及糖尿病腎病密切相關(guān),免疫機(jī)制可能參與其中[3,4]。 外周血成熟T 淋巴細(xì)胞主要有CD4+和CD8+兩個亞群,CD4+與CD8+比例的相對穩(wěn)定,是維持機(jī)體免疫調(diào)控的關(guān)鍵。目前對CD4+/CD8+在2 型糖尿病及糖尿病腎病中的認(rèn)識相對較少,且存在分歧。 因此,本研究回顧性分析2 型糖尿病患者、2 型糖尿病合并AU 患者及健康人群外周血中CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)及CD4+/CD8+比值,探討CD4+/CD8+比值失衡在2 型糖尿病合并AU 的發(fā)生、發(fā)展中的作用,為2 型糖尿病腎病的免疫病理機(jī)制、病情監(jiān)測、指導(dǎo)臨床治療等提供理論依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象：回顧性收集2020年3月～2021年6月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的595例2 型糖尿病患者,均符合《中國2 型糖尿病防治指南(2017年版)》的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①1 型糖尿病和特殊類型糖尿病;②合并糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)等急性并發(fā)癥;③年齡＜18歲或＞80 歲者;④合并嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等器質(zhì)性疾病者;⑤患有慢性炎癥性疾病、惡性腫瘤、血液性疾病者;⑥各種應(yīng)激(各種精神刺激、外傷、手術(shù)、疼痛);⑦糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑等藥物應(yīng)用史;⑧妊娠期及哺乳期女性。 根據(jù)《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》,將患者分為兩組,至少3 個月兩次UACR 均≥30mg/g 為2 型糖尿病合并蛋白尿組(AU 組),共266 例(男性126 例,女性140 例),UACR ＜30mg/g 為2 型糖尿病不合并蛋白尿組(非AU 組),共329 例(男性154 例,女性175 例)[6]。 其中UACR 30 ～300mg/g 為微量蛋白尿,UACR ＞300mg/g 為大量蛋白尿。 另選取同期于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院體檢的154 例(男性76 例,女性78 例)健康人群作對照組(NC 組)。 對照組篩選標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖均＜6.1mmol/L,餐后2h 血糖均＜7.8mmol/L,無心臟、腦、腎臟疾病史,無風(fēng)濕免疫性疾病及惡性腫瘤病史。 本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審批(倫理審批號：XYFY2021-KL128-01)。

2.研究方法：回顧性研究,收集各組研究對象的一般資料包括：性別、年齡、身高、體重、收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、糖尿病病程,并計(jì)算體重指數(shù)(body mass index, BMI) = 體重(kg)/身高2(m2)。 所有患者均于入院48h 內(nèi)空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血(所有患者采血前一天避免飲酒和高脂肪蛋白飲食),于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測肌酐(creatinine, Cr)、尿微量白蛋白/肌酐比值(UACR)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c, HbA1c)、 空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)、超敏C 反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hsCRP)及外周血CD4+T、CD8+T、CD3+T 細(xì)胞計(jì)數(shù),并計(jì)算CD4+/CD8+比值。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),3 組間比較采用單因素方差分析。 不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1,Q3)]表示,兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn),3 組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 采用偏相關(guān)分析評價相關(guān)性。 二元Logistic回歸分析用于2 型糖尿病患者發(fā)生蛋白尿的影響因素,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.各組臨床資料比較：3 組間年齡、性別、TC、LDL-C 比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。與NC 組比較, 非 AU 組患者 HbA1c、 FPG、 TG、hsCRP、CD3+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD8+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高,HDL-C 顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05); AU 組患者 BMI、 DBP、 HbA1c、 FPG、 TG、hsCRP、CD8+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著升高,HDL-C、CD4+/CD8+顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。與非AU 組比較,AU 組患者糖尿病病程、SBP、DBP、Cr、UACR、hsCRP 水平顯著升高,CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+顯著降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05),詳見表1。

表1 各組臨床資料比較[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

表1 各組臨床資料比較[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

與NC 組比較,*P ＜0.05,**P ＜0.001;與非AU 組比較,Δ P ＜0.05,ΔΔ P ＜0.001

項(xiàng)目NC 組(n =154)非AU 組(n =329)AU 組(n =266)F/z/χ2P年齡(歲)58.16 ±9.1555.45 ±12.1456.63 ±13.092.7670.064男性/女性76/78154/175126/1400.2760.871糖尿病病程(年)-5.00(1.00,12.00)10.00(3.00,15.00)△△-3.523＜0.001 BMI(kg/m2)24.66 ±2.9125.34 ±3.2526.01 ±3.73**8.188＜0.001 SBP(mmHg)132.71 ±15.75129.07 ±15.47135.89 ±17.80△△12.806＜0.001 DBP(mmHg)80.42 ±11.1882.64 ±10.0785.02 ±11.29**△9.324＜0.001 Cr(μmol/L)59.50(51.00,68.00)59.00(51.00,67.20)63.00(53.00,77.00)△△19.453＜0.001 UACR(mg/g)-10.33(5.88,16.63)78.35(44.78,233.71)△△-20.758＜0.001 HbA1c(%)5.70(5.50,5.90)8.80(7.20,10.50)**8.95(7.40,10.60)**332.391＜0.001 FPG(mmol/L)5.10(4.80,5.43)8.49(6.44,11.22)**8.72(6.88,11.24)**280.951＜0.001 TC(mmol/L)4.71 ±1.014.82 ±1.254.88 ±1.360.8890.412 TG(mmol/L)1.23(0.90,1.58)1.43(1.04,2.31)**1.61(1.09,2.74)**27.936＜0.001 HDL-C(mmol/L)1.21 ±0.291.05 ±0.28**1.04 ±0.35**18.500＜0.001 LDL-C(mmol/L)2.81 ±0.832.85 ±0.922.77 ±1.070.5240.592 hsCRP(mg/L)0.80(0.50,1.30)1.20(0.60,2.20)**1.60(0.90,2.90)**△45.694＜0.001 CD3 + T 細(xì)胞計(jì)數(shù)(個/微升)1436(1100,1740)1502(1140,1924)*1428(1056,1820)6.2840.043 CD4 + T 細(xì)胞計(jì)數(shù)(個/微升)809 ±282867 ±321781 ±319△5.9020.003 CD8 + T 細(xì)胞計(jì)數(shù)(個/微升)551(424,684)616(476,800)*630(444,836)*13.5440.001 CD4 + /CD8 +1.38(1.11,1.75)1.36(1.10,1.66)1.16(0.90,1.50)**△△36.425＜0.001

2.2 型糖尿病患者UACR 水平與各指標(biāo)的相關(guān)性分析：相關(guān)分析顯示,2 型糖尿病患者UACR 水平與年齡、糖尿病病程、SBP、DBP、BMI、Cr、hsCRP 呈正相關(guān),與CD3+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。 在調(diào)整年齡、性別、SBP、DBP 后,UACR 與Cr、CD3+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+的相關(guān)性差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),詳見表2。

表2 UACR 與各指標(biāo)的相關(guān)性

3.CD4+/CD8+與T2DM 合并AU 影響因素的Logistic回歸分析：將各個變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,病程、BMI、SBP、DBP、Cr、CRP、CD4+、CD4+/CD8+是T2DM 合并AU 的影響因素(P＜0.05)。 將上述變量納入多因素Logistic逐步回歸分析,結(jié)果顯示,DM 病程、SBP、Cr、hsCRP 水平升高、CD4+/CD8+降低可能是T2DM 合并AU 的危險因素(P＜0.05),詳見表3。

表3 CD4+ /CD8+與T2DM 合并AU 的關(guān)系

4.不同程度的蛋白尿患者外周血CD4+/CD8+與UACR 的相關(guān)性分析：在調(diào)整年齡、病程、血壓、BMI、Cr、hsCRP、TC、TG、HDL-C、LDL-C 后,微量蛋白尿組患者外周血CD4+/CD8+與UACR 呈負(fù)相關(guān)(r=-0.345,P＜0.001),大量蛋白尿組患者外周血CD4+/CD8+亦與UACR 呈負(fù)相關(guān)(r=-0.599,P＜0.001),詳見表4。

表4 不同程度的蛋白尿患者外周血CD4+ /CD8+與UACR 的相關(guān)性

5.不同程度的蛋白尿患者外周血T 淋巴細(xì)胞群比較：與微量蛋白尿組患者比較,大量蛋白尿組患者CD3+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+顯著降低(P＜0.05),詳見表5。

表5 不同程度的蛋白尿患者外周血T 淋巴細(xì)胞群比較[±s,M(Q1,Q3)]

表5 不同程度的蛋白尿患者外周血T 淋巴細(xì)胞群比較[±s,M(Q1,Q3)]

項(xiàng)目微量蛋白尿組(n =209)大量蛋白尿組(n =57)z/tP CD3 + T 細(xì)胞計(jì)數(shù)(個/微升)1540(1176,1936)1256(940,1620)-2.7000.007 CD4 + T 細(xì)胞計(jì)數(shù)(個/微升)825 ±307619 ±3124.474＜0.001 CD8 + T 細(xì)胞計(jì)數(shù)(個/微升)636(440,836)628(472,816)-0.1220.903 CD4 + /CD8 +1.22(0.96,1.53)0.82(0.67,1.10)-5.382＜0.001

討 論

糖尿病腎病是糖尿病慢性微血管并發(fā)癥之一,其發(fā)病機(jī)制與多種因素密切相關(guān),除糖脂代謝紊亂、血流動力學(xué)異常、氧化應(yīng)激、遺傳因素等原因外,免疫系統(tǒng)紊亂也是DN 發(fā)生的重要原因[7～9]。 T 淋巴細(xì)胞作為人體最重要的免疫細(xì)胞之一,在維持機(jī)體免疫功能和免疫自穩(wěn)中發(fā)揮著重要作用。 T 淋巴細(xì)胞主要包括CD4+細(xì)胞和CD8+細(xì)胞,是細(xì)胞免疫應(yīng)答中的首要細(xì)胞,體內(nèi)CD4+和CD8+相互調(diào)控、保持平衡,維持機(jī)體的正常免疫功能,其數(shù)量和(或)功能異常使機(jī)體平衡打破,免疫功能紊亂,導(dǎo)致疾病發(fā)生[10～12]。

本研究中與對照組及不合并蛋白尿組比較,糖尿病合并蛋白尿患者外周CD4+/CD8+顯著降低,這與既往研究結(jié)果基本一致[13]。 表明糖尿病合并蛋白尿患者出現(xiàn)了T 淋巴細(xì)胞各群比例的異常,尤其是CD4+細(xì)胞在外周的免疫自穩(wěn),并且隨著蛋白尿的發(fā)展表現(xiàn)更明顯,糖尿病合并蛋白尿患者的免疫功能處于抑制或者紊亂狀態(tài)。 在糖尿病蛋白尿動物模型中給予可溶性CTLA4-Fc 融合蛋白Abatacept 抑制T淋巴細(xì)胞活化,在預(yù)防和干預(yù)兩種模式下均可減少蛋白尿,表明淋巴細(xì)胞參與了糖尿病蛋白尿的發(fā)生[14]。

T 淋巴細(xì)胞可能通過在腎臟組織異常浸潤及分泌多種促炎性細(xì)胞因子參與糖尿病腎病的發(fā)生[15,16]。 CD4+細(xì)胞可分化為Th17,分泌白細(xì)胞介素-17 (interleukin-17,IL-17),而IL-17 可刺激促炎性細(xì)胞因子,如IL-6、TNF-α 的產(chǎn)生[17]。 IL-6 在免疫調(diào)節(jié)和介導(dǎo)炎性反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用,它可促使T 淋巴細(xì)胞成為效應(yīng)細(xì)胞、促進(jìn)巨噬細(xì)胞增值、刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞因子釋放,導(dǎo)致腎小管內(nèi)皮細(xì)胞受損,通透性增強(qiáng),促進(jìn)DN 的發(fā)生[18]。 TNF-α可誘發(fā)炎性反應(yīng),增強(qiáng)白細(xì)胞對損傷的免疫反應(yīng),作用于單核-吞噬細(xì)胞,促進(jìn)白三烯、前列腺素和IL-4等炎性介質(zhì)的釋放,引起組織損傷和β 細(xì)胞功能衰竭[16]。 曾夙莉等[19]研究發(fā)現(xiàn),DN 患者組CRP、IL-6、IgA、IgM 高于對照組,CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgG低于對照組,可見DN 患者體內(nèi)存在不同程度的微炎癥和免疫功能下降。 不同淋巴細(xì)胞之間的比例發(fā)生改變,提示長期慢性高血糖狀態(tài)可影響T 淋巴細(xì)胞的外周動態(tài)平衡,使T2DM 患者的免疫穩(wěn)定性遭到破壞,易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。

Logistic回歸分析顯示,糖尿病病程、SBP、Cr、hsCRP 水平升高、CD4+/CD8+降低可能是2 型糖尿病合并蛋白尿的危險因素。 因此,當(dāng)外周血CD4+/CD8+降低時,機(jī)體的免疫狀態(tài)紊亂,從而導(dǎo)致蛋白尿的發(fā)生。 筆者還根據(jù)UAER 水平對糖尿病合并蛋白尿患者進(jìn)行分組,結(jié)果顯示,與微量蛋白尿組患者比較,大量蛋白尿組患者CD4+T 細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD4+/CD8+更低,CD4+/CD8+與UACR 的相關(guān)性更強(qiáng),提示CD4+/CD8+水平隨著蛋白尿嚴(yán)重程度的增加而降低,且大量蛋白尿患者CD4+/CD8+水平降低幅度較微量蛋白尿患者更加明顯。 CD4+/CD8+比值失衡可能在糖尿病蛋白尿的發(fā)生、發(fā)展中扮演了重要角色。

綜上所述,糖尿病合并蛋白尿患者CD4+/CD8+比值降低,且隨著UACR 水平升高而降低。 CD4+/CD8+降低可能是T2DM 合并蛋白尿的危險因素,CD4+/CD8+比值失衡可能在2 型糖尿病患者蛋白尿的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用,但T 淋巴細(xì)胞在引起糖尿病性腎損傷中的具體機(jī)制需進(jìn)一步研究探討。 因此,在預(yù)防和治療糖尿病腎病方面,通過細(xì)胞免疫進(jìn)行評估,以及針對性的免疫調(diào)節(jié)干預(yù),有助于了解T2DM 患者的免疫狀態(tài)和疾病進(jìn)程。 本研究也存在一定的局限性,DN 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是行腎臟穿刺病理檢查,T2DM 患者出現(xiàn)蛋白尿并非DN 引起,本研究亦未能進(jìn)一步觀察降尿蛋白治療后CD4+/CD8+的變化,這仍需開展大樣本量、多中心、前瞻性研究予以驗(yàn)證。