王 宇 何婷婷 段 洋 陸 遠(yuǎn) 王志榮 張卓琦

在急性ST 段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者中大約50%的患者合并多支冠狀動脈血管病變(multi-vessel coronary artery disease,MVD),這些患者發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)的風(fēng)險較單支冠狀動脈血管病變的患者明顯增加[1～5]。 PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3-PRIMULTI 等相關(guān)研究證實(shí),完全血運(yùn)重建與僅開通罪犯血管比較,可以顯著降低全因死亡率及主要心血管不良事件的發(fā)生率,改善患者的預(yù)后[6～8]。 因此2017年的ESC 指南對ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者出院前非罪犯血管血運(yùn)重建給出了Ⅱa 級的建議[9]。 本研究在STEMI合并MVD 的患者中,入院后兩周內(nèi)行非罪犯血管經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)是否可以使患者獲益更多。

對象與方法

1.研究對象：回顧性分析2019年12月～2020年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房收治的242 例STEMI 合并MVD 患者。 (1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院時明確診斷為急性ST 段抬高心肌梗死;②發(fā)病時間≤24h 并且行急診PCI 術(shù);③冠狀動脈存在至少2 支主要血管明顯狹窄≥70%。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①PCI失敗或失訪;②左主干嚴(yán)重狹窄≥50%;③近6個月內(nèi)發(fā)生腦卒中病史;④既往已行冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG);⑤術(shù)前已行溶栓治療;⑥嚴(yán)重臟器功能衰竭等。 根據(jù)不同血運(yùn)重建策略將研究對象分為僅處理罪犯血管的對照組(n=184)及在對照組的措施基礎(chǔ)上,于入院兩周內(nèi)處理非罪犯血管的試驗(yàn)組(n=58)。

2.臨床資料的收集：記錄兩組患者的臨床基線資料：年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史、PCI史、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、入院時血壓、心率、Killip 功能分級、超敏C 反應(yīng)蛋白(hypersensitive c-reactive protein,hsCRP)、肌鈣蛋白T(cardiac troponinT,cTnT)、梗死血管部位、病變血管支數(shù)、血管再開通時間、14 天置入支架總個數(shù)、支架平均長度、支架平均直徑及術(shù)后服用相關(guān)藥物情況(包括抗血小板藥物、硝酸酯類藥物、β 受體阻滯劑藥物、ACEI/ARB 類藥物)。

3.隨訪及相關(guān)定義：所有患者術(shù)后均通過電話隨訪,平均隨訪時間為17.7 ± 8.5 個月,研究終點(diǎn)為MACE,包括心源性死亡、非計(jì)劃再次血運(yùn)重建(包括PCI 和CABG)、再發(fā)非致死性心肌梗死、心力衰竭。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(Q1,Q3)]表示,采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料則以例數(shù)(頻率)[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)。 兩組的MACE 發(fā)生率應(yīng)用Kaplan-Meier曲線表示,采用Log-rank檢驗(yàn),以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床基線資料：兩組在年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、PCI 史、BMI、吸煙史以及入院后心率、收縮壓、舒張壓、Killip 功能分級、hsCRP、肌鈣蛋白T等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05,表1),具有可比性。

表1 兩組患者的臨床基線資料比較[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

表1 兩組患者的臨床基線資料比較[n(%),±s,M(Q1,Q3)]

項(xiàng)目對照組(n =184) 試驗(yàn)組(n =58)P男性124(67.4)44(75.9)0.222年齡(歲)64.0 ±12.765.8 ±10.90.317 BMI(kg/m2)25.3 ±3.825.2 ±3.00.854吸煙76(41.3)18(31.0)0.162既往病史高血壓病82(44.6)29(50.0)0.469糖尿病46(25.0)18(31.0)0.364 PCI 史9(4.9)3(5.2)0.931入院指標(biāo)心率(次/分)80.3 ±13.779.1 ±18.00.661收縮壓(mmHg)123.0 ±20.0123.9 ±18.70.260舒張壓(mmHg)75.4 ±13.478.2 ±12.70.163 Killip 功能分級0.507Ⅰ級166(90.2)51(87.9)Ⅱ級8(4.3)3(5.2)Ⅲ級4(2.2)1(1.7)Ⅳ級6(3.3)2(3.4)hsCRP(mg/L)21.1 ±41.724.2 ±42.80.622 hcTnT(ng/L)3848.2 ±3107.7 3137.0 ±2870.40.123

2.冠狀動脈介入指標(biāo)及出院后服藥情況對比：試驗(yàn)組的首次手術(shù)時間、14 天內(nèi)置入支架總個數(shù)、平均長度、發(fā)病到開通血管的時間、3 支血管病變比例均高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 兩組患者置入支架平均直徑、梗死血管部位、術(shù)中使用IABP、出院后服用相關(guān)藥物(包括阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷、他汀類藥物、β 受體阻滯劑、口服硝酸酯類藥物、ACEI/ARB)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05,表2)。

表2 兩組患者手術(shù)資料及出院后服藥比較[n(%),M(Q1,Q3)]

3.兩組患者預(yù)后情況對比：試驗(yàn)組術(shù)后無MACE存活率明顯高于對照組無MACE 存活率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027,圖1);對照組患者的MACE 發(fā)生率(P=0.024)、全因死亡率(P=0.031)明顯高于試驗(yàn)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3);兩組患者的頑固性心絞痛、出血事件(BARC 1 ～5 型)、缺血或出血性腦卒中、造影劑腎病發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 兩組患者的預(yù)后比較[n(%)]

圖1 兩組患者無MACE 存活曲線

討 論

STEMI 患者中大約有50%的患者合并多支冠狀動脈病變,與單支血管病變比較,多支血管病變的患者預(yù)后更差[1～4]。 近年來隨機(jī)試驗(yàn)顯示,在血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性ST 段抬高心肌梗死合并多支血管病變的患者中,完全血運(yùn)重建策略優(yōu)于僅開通罪犯血管策略,因此ESC 指南對非罪犯血管血運(yùn)重建給出了Ⅱa級的建議[9～11]。 然而,在兩項(xiàng)大型Meta 分析中,STEMI 合并MVD 的患者非罪犯血管PCI 的最佳時機(jī)尚未確定,完全血運(yùn)重建的益處是否大于相關(guān)風(fēng)險仍有待于進(jìn)一步確定[12～14]。 一方面,完全血運(yùn)重建可以限制心肌梗死范圍,并通過解除冠狀動脈的嚴(yán)重狹窄防止再發(fā)心肌缺血。 另一方面,非罪犯血管的完全血運(yùn)重建通常需要更長的手術(shù)時間和更多的造影劑,因此可能會增加急性腎損傷和急性左心室容量超負(fù)荷的風(fēng)險。

本研究對STEMI 合并MVD 患者的主要發(fā)現(xiàn)如下：(1)與對照組比較,試驗(yàn)組的首次手術(shù)時間、14 天內(nèi)置入支架總個數(shù)、支架平均長度、發(fā)病到開通血管的時間、3 支血管病變的比例均高于對照組。 (2)試驗(yàn)組的全因死亡率、MACE 發(fā)生率低于對照組。 (3)試驗(yàn)組術(shù)后無MACE 存活率明顯高于對照組無MACE 存活率。 綜上所述,本研究結(jié)果表明,在STEMI 和MVD 患者中,入院后兩周內(nèi)行非罪犯血管PCI是可以接受的,患者的預(yù)后更好。 另有國外研究發(fā)現(xiàn),早期干預(yù)非罪犯血管優(yōu)于僅干預(yù)罪犯血管,這使得患者獲益更多,與筆者的研究結(jié)果相吻合[15～19]。同時,國內(nèi)的研究中也同樣證實(shí)早期行完全血運(yùn)重建,可以顯著減少患者全因死亡率、心力衰竭等不良結(jié)局的發(fā)生,讓患者臨床獲益[23～25]。

由于急性心肌梗死的早期被認(rèn)為是有生命危險的并發(fā)癥(如心臟破裂、支架血栓形成和惡性心律失常)的高危時期,在此期間增加對非罪犯血管干預(yù)措施一直備受爭議[20,21]。 然而,近年來隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示,STEMI 合并MVD 的患者直接行完全血運(yùn)重建治療效果良好,這提示在急性期行非罪犯血管PCI 是安全的[6～8]。 Kim 等[22]研究顯示,非罪犯血管在1周內(nèi)行PCI 的預(yù)后優(yōu)于1 周后分期行PCI 和僅行罪犯血管PCI 的患者。 此外,Marino 等[19]也研究發(fā)現(xiàn),在1 個月內(nèi)干預(yù)非罪犯血管的患者比在1 個月后干預(yù)非罪犯血管的患者預(yù)后更佳。 這些研究成果均提示,干預(yù)非罪犯血管的時機(jī)盡早為宜。 本研究以兩周為界限,結(jié)果表明完全血運(yùn)重建,至少在兩周內(nèi)完成,晚之則效果欠佳,同樣印證了Kim 等的發(fā)現(xiàn)。 Hannan 等[15]對此類患者的研究說明,完全血運(yùn)重建有助于減少未來冠狀動脈不良事件的發(fā)生,這可能與其穩(wěn)定心肌生理狀態(tài)有關(guān)。 但對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的多支病變的患者,開通非罪犯血管可能會使病死率增加。 同時,加強(qiáng)健康宣傳教育和術(shù)后隨訪有可能使此類患者提高治療依從性,從而進(jìn)一步降低MACE 的發(fā)生率,改善患者的預(yù)后。

本研究也存在一定的局限性：(1)研究納入的樣本量較少,而且屬于單中心研究,可能存在患者選擇的偏倚。 (2)患者血管病變的復(fù)雜性可能會影響醫(yī)生對PCI 的治療策略的選擇。 (3)本研究是通過電話獲得的隨訪結(jié)果,可能會出現(xiàn)結(jié)局遺漏。

綜上所述,在STEMI 合并MVD 患者中,相較于僅處理罪犯血管,在入院后兩周內(nèi)干預(yù)非罪犯血管可以大大降低患者的MACE 發(fā)生風(fēng)險,更好地改善患者預(yù)后。