鮑引娣 孫艷梅 楊 菁

高齡產(chǎn)婦和雙胎妊娠是產(chǎn)科難點(diǎn)問題,全球范圍發(fā)生率也不斷增加。 近年來隨著女性生育延遲、三胎政策全面開放及輔助生殖技術(shù)的發(fā)展,高齡妊娠、多胎妊娠以及兩者同時發(fā)生的比例增加[1～3]。 隨著高齡產(chǎn)婦雙胎妊娠發(fā)生率的增加,人們越來越關(guān)注圍生期不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。 有研究表明,高齡產(chǎn)婦會增加產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),例如胎兒生長受限、妊娠期糖尿病、早產(chǎn)、死產(chǎn)和剖宮產(chǎn)[4,5]。 然而,這些研究中大多是在單胎妊娠中進(jìn)行的,與單胎妊娠比較,雙胎妊娠中產(chǎn)婦年齡與圍生期結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)有限。 本研究通過回顧性分析2018 ～2019年在武漢大學(xué)人民醫(yī)院分娩的404 例雙胎妊娠病例,總結(jié)分析不同年齡段的雙胎產(chǎn)婦在圍生期并發(fā)癥及妊娠結(jié)局,為高齡雙胎妊娠產(chǎn)婦圍生期管理提供臨床指導(dǎo)依據(jù),提出有利于改善高齡雙胎產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)結(jié)局的關(guān)鍵措施。

對象與方法

1.一般資料：回顧性分析2018年1月～2019年12月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院分娩的404 例雙胎妊娠產(chǎn)婦的臨床資料。 本研究獲武漢大學(xué)人民醫(yī)院臨床研究倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)(倫理審批號：WDRY2022-K118)。

2.方法：將雙胎孕婦按年齡分為3 組： ＜35 歲組、35 ～40 歲(不含)組、≥40 歲組。 (1)一般資料：產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)次、受孕方式,子宮手術(shù)史,雙胎絨毛膜性質(zhì)等。 (2)妊娠期并發(fā)癥：妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎膜早破、產(chǎn)后出血、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并甲狀腺功能減退癥、雙胎輸血綜合征(twin to twin transfusion syndrome,TTTS)、選擇性胎兒生長受限(selective intrauterine growth restriction,sIUGR)及雙胎中任一胎兒死亡或胎兒結(jié)構(gòu)異常情況。 (3)妊娠結(jié)局：流產(chǎn)、早產(chǎn)[早期早產(chǎn)(28 ～31+6周)、中期早產(chǎn)(32 ～33+6周)、晚期早產(chǎn)(34 ～36+6周)]、分娩方式、輸血、產(chǎn)后出血、ICU 住院、住院≥7 天等情況。 (4)新生兒結(jié)局：新生兒出生體重(較重新生兒：出生雙胎中體重較重的新生兒;較輕新生兒：出生雙胎中體重較重的新生兒)、NICU入住情況和新生兒窒息(輕度、重度)等。 新生兒輕/重度窒息、低/極低出生體重兒均計(jì)算孕28 周后分娩活產(chǎn)兒。 分析＜35 歲組、35 ～40 歲(不含)組、≥40 歲組雙胎產(chǎn)婦圍生期并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的差異。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn),以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.雙胎產(chǎn)婦一般資料：404 例雙胎產(chǎn)婦平均年齡為36.54 ±1.37 歲, ＜35 歲組312 例(77.23%),平均年齡為29.31 ±3.32 歲;35 ～40 歲(不含)組74 例(18.32%),平均年齡為36.54 ±1.37 歲;≥40 歲組18 例(4.46%),平均年齡為43.61 ±3.96 歲,3 組年齡比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 隨著年齡增長初產(chǎn)婦比例下降,3 組中比例分別為79.81%、63.51%、27.78%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),而子宮手術(shù)史比例隨之增加,3 組中比例分別為11.86%、21.62%、44.44%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 3 組運(yùn)用輔助生殖技術(shù)雙胎受孕率占總數(shù)的一半以上,雙胎絨毛膜性質(zhì)鑒定達(dá)96%以上,其中≥40 歲組達(dá)100%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),詳見表1。

表1 不同年齡組孕產(chǎn)婦一般資料比較[n(%),±s]

表1 不同年齡組孕產(chǎn)婦一般資料比較[n(%),±s]

項(xiàng)目＜35 歲組35 ～40 歲(不含)組≥40 歲組P n 3127418-年齡(歲)29.31 ±3.3236.54±1.3743.61 ±3.960初產(chǎn)婦2494750子宮手術(shù)史371680.010輔助生殖受孕18354110.075絨毛膜性質(zhì)3017118-單絨毛膜雙胎521120.867雙絨毛膜雙胎24960160.867

2.不同年齡段雙胎產(chǎn)婦妊娠期合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率比較： ＜35 歲組在胎膜早破、雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長受限、雙胎任一胎兒死亡或胎兒結(jié)構(gòu)異常發(fā)生率方面高于35 ～40 歲(不含)組及≥40 歲組,3 組間雙胎輸血綜合征發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),而胎膜早破、雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長受限、雙胎任一胎兒死亡或胎兒結(jié)構(gòu)異常,3 組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。 隨著年齡增長,前置胎盤、妊娠期高血壓、妊娠合并甲狀腺功能減退癥發(fā)生率增加,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。 3 組間妊娠期糖尿病發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),詳見表2。

表2 不同年齡段雙胎孕產(chǎn)婦妊娠期合并癥及并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

3.不同年齡段雙胎妊娠產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的比較： ＜35 歲組、35 ～40 歲(不含)組、≥40 歲組平均分娩孕周分別為35.01 ±2.32 周、35.45 ±1.83 周和35.37 ±2.23 周,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 產(chǎn)后出血發(fā)生率隨著年齡增長而增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 ≥40 歲組流產(chǎn)率、足月產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分娩、輸血、ICU 住院率及產(chǎn)后住院≥7 天發(fā)生率均高于＜35歲及35 ～ 40 歲(不含)組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 早期早產(chǎn)(28 ～31+6周)、中期早產(chǎn)(32 ～33+6周)在＜35 歲組發(fā)生率高于35 ～ 40 歲(不含)及≥40 歲組,晚期早產(chǎn)(34 ～36+6周)和早產(chǎn)(28 ～36+6周)在35 ～ 40 歲(不含)組發(fā)生率高于＜35 歲及≥40 周組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 近兩年無孕產(chǎn)婦死亡及子宮切除,詳見表3。

表3 不同年齡段雙胎妊娠孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局(±s)

表3 不同年齡段雙胎妊娠孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局(±s)

項(xiàng)目＜35 歲組35 ～40 歲(不含)組≥40 歲組P n 3127418-流產(chǎn)率(%)3.211.355.560.473≥28 周3027317-分娩孕周(周)35.01 ±2.32 35.45 ±1.83 35.37 ±2.23 0.379早產(chǎn)情況(周)28 ～31 +630510.736 32 ～33 +645620.332 34 ～36 +61564890.094≥37711450.564剖宮產(chǎn)分娩25768160.149輸血25730.339產(chǎn)后出血13440.012孕產(chǎn)婦ICU 住院3110.165產(chǎn)后住院≥7 天9220.160

4.不同年齡段雙胎妊娠產(chǎn)婦與圍生兒結(jié)局比較： ＜35 歲組、35 ～40 歲(不含)組和≥40 歲組較重新生兒平均體重分別為3331.59 ±1461.21g、2681.71 ±401.21g、2605.06 ±462.58g;較輕新生兒平均體重分別為2096.83 ±552.83g、2314.79 ±446.10g、2240.00 ±443.10g,3 組間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。新生兒5min Apgar 評分＜7 分,雙胎生長不一致,NICU 住院率,3 組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。 目前僅有35 ～40 歲(不含)組有1 例新生兒死亡,但3 組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),詳見表4。

表4 不同年齡段雙胎妊娠孕產(chǎn)婦與圍生兒結(jié)局比較

討 論

高齡產(chǎn)婦增加圍生期不良結(jié)局發(fā)生,據(jù)國外研究報(bào)道,≥40歲孕婦流產(chǎn)率明顯增加,其主要原因可能跟染色體的非整倍體改變有關(guān)[6]。 高齡產(chǎn)婦的妊娠期代謝性疾病(如妊娠期糖尿病、妊娠合并甲狀腺功能改變等)、前置胎盤、妊娠期高血壓、胎膜早破、死胎、新生兒出生體重異常及早產(chǎn)等發(fā)生率均高于適齡產(chǎn)婦[7～10]。 國內(nèi)研究報(bào)道,高齡和雙胎均為妊娠不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11,12]。 本研究表明,高齡雙胎妊娠會增加妊娠期糖尿病、產(chǎn)后出血、新生兒低出生體重及新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn),而其他不利的母嬰結(jié)局與雙胎妊娠年齡的差異不明顯。

陳淑芳等[13]研究發(fā)現(xiàn),自2016年國家開始實(shí)施全面兩孩政策,經(jīng)產(chǎn)婦比例增加,本研究結(jié)果顯示,隨著年齡增加,經(jīng)產(chǎn)婦比例也隨之增加,≥40 歲組經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生率達(dá)72.22%,高于＜35 歲和35 ～40 歲(不含)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 隨著生育政策的改變,與之伴隨的既往有子宮手術(shù)史(包括剖宮產(chǎn)手術(shù)史) 的產(chǎn)婦數(shù)量也增加,與本研究結(jié)論一致[14]。 高齡、瘢痕子宮、雙胎妊娠均增加了圍生期與分娩期的不良風(fēng)險(xiǎn),因此,需要產(chǎn)科醫(yī)生加強(qiáng)對此類高危產(chǎn)婦的孕期評估監(jiān)測和常見并發(fā)癥管理,并增加分娩期間急救應(yīng)急能力。

有研究報(bào)道,在單胎妊娠中高齡是妊娠期糖尿病的高危因素[15]。 本研究中高齡雙胎妊娠產(chǎn)婦妊娠期糖尿病的發(fā)生率明顯增加,與王子蓮等[16]報(bào)道在雙胎妊娠中高齡產(chǎn)婦發(fā)生妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加的結(jié)論一致。 可能與隨著年齡增長增加氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮損傷、糖代謝負(fù)荷及加重胰島素受體功能下降等有關(guān)[17]。 因此,重視高齡雙胎產(chǎn)婦妊娠期糖尿病的早期篩查,早期干預(yù),有效控制,減少母胎不良結(jié)局發(fā)生。 同時本研究顯示,前置胎盤、妊娠期高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥隨著年齡增加,發(fā)生率增加,≥40周歲組發(fā)生率最高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 可能與≥40 周歲組樣本量少有關(guān),有待于后續(xù)擴(kuò)大樣本量開展進(jìn)一步研究。 作為產(chǎn)科醫(yī)生亦需重視高齡雙胎產(chǎn)婦妊娠期合并癥及并發(fā)癥的早期篩查,早期干預(yù),加強(qiáng)圍生期保健,改善母嬰結(jié)局。

復(fù)雜性雙胎妊娠已經(jīng)成為國際上胎兒醫(yī)學(xué)關(guān)注和研究的重要方向,其中包括TTTS、sIUGR、雙胎任一胎兒死亡、雙胎任一胎兒胎兒結(jié)構(gòu)畸形等,可能與女性高齡、輔助生殖技術(shù)發(fā)展、促排卵藥物使用、囊胚及多個胚胎的植入、早期胚胎的機(jī)械操作和培養(yǎng)條件等導(dǎo)致單卵雙胎率的明顯升高有關(guān),復(fù)雜性雙胎發(fā)生率隨之增加,嚴(yán)重影響母嬰健康[17]。 本研究共發(fā)現(xiàn)有8例TTTS 和11 例sIUGR,其中1 例TTTSⅢ期和1 例sIUGR Ⅱ期行射頻消融減胎治療,7 例(包括2 例TTTSⅣ期、1 例TTTSⅤ期和4 例sIUGR Ⅲ期)選擇治療性引產(chǎn),1 例TTTSⅣ期[35 ～40 歲(不含)組]出現(xiàn)雙胎之一新生兒出生后死亡,剩余的3 例TTTS 和6例SIUGR 均在嚴(yán)密監(jiān)測下于32 ～36 周順利分娩。＜35 歲組中雙胎任一胎兒死亡或胎兒結(jié)構(gòu)異常共5例,其中雙胎任一胎兒死亡2 例,胎兒結(jié)構(gòu)異常3 例(1 例雙胎之一胎兒出生并指畸形,1 例雙胎之一胎兒出生唇腭裂,1 例雙胎一胎兒中孕期胎兒系統(tǒng)超聲提示雙側(cè)腦室增寬,MRI 示聠胝體缺失,因雙絨雙羊雙胎行結(jié)構(gòu)畸形胎兒氯化鉀心臟注射選擇性減胎,保留胎兒行羊水穿刺);35 ～40 歲(不含)組有1 例雙胎之一胎兒出生肛門閉鎖。 對于單絨毛膜性雙胎產(chǎn)婦,應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)測,自孕16 周開始,至少每2 周進(jìn)行1次超聲檢查,若發(fā)現(xiàn)復(fù)雜性雙胎,應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至具備胎兒宮內(nèi)治療資質(zhì)的母胎醫(yī)學(xué)中心綜合評估,以免延誤評估和診治時間,產(chǎn)后應(yīng)動態(tài)隨訪新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、智力、運(yùn)動能力等[19,20]。

本研究表明,高齡產(chǎn)婦會增加雙胎妊娠產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。 與文獻(xiàn)報(bào)道年齡＞40 歲,雙胎或多胎妊娠產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯升高相一致[16,21]。 可能與高齡雙胎產(chǎn)婦的子宮肌層動脈硬化、子宮收縮欠佳有關(guān)[22]。 產(chǎn)后出血是引起產(chǎn)婦死亡的第一原因,嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命健康。 需加強(qiáng)高齡雙胎妊娠產(chǎn)婦特別是≥40 歲產(chǎn)婦產(chǎn)時及產(chǎn)后管理,減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。 在雙胎活產(chǎn)中,3 組在新生兒體重上有差異,隨著年齡增加,新生兒低出生體重、新生兒窒息等發(fā)生率升高。 劉彩霞等[23]研究發(fā)現(xiàn),≥40 歲組在早期早產(chǎn)、中期早產(chǎn)及晚期早產(chǎn)中低出生體重兒,新生兒輕度窒息率均高于18 ～35 歲(不含)及35 ～40 歲(不含)組,與本研究結(jié)論一致。

綜上所述,雖然高齡雙胎是高危妊娠,但近兩年筆者醫(yī)院雙胎分娩母嬰結(jié)局總體良好。 做好孕前生育評估、孕期風(fēng)險(xiǎn)評估、孕期心理保健和重視孕期保健,特別是妊娠期糖尿病的早期診斷和干預(yù),積極處理妊娠合并癥和并發(fā)癥,預(yù)防產(chǎn)時和產(chǎn)后出血發(fā)生,有助于降低雙胎妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。