呂 慧 初 平 于 蕾 趙成松

新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)疫情(以下簡稱新冠肺炎疫情)暴發(fā)后,醫(yī)療機構(gòu)嚴格入院篩查,強化流行病學調(diào)查,建議來自中高風險地區(qū)的非急癥患兒擇期就診,患兒及家屬的跨省就醫(yī)行為大幅減少,部分慢性病患兒的就診需求被限制[1～3]。 疫情防控常態(tài)化期間,受多點散發(fā)疫情影響,在部分時間段內(nèi),患兒的就醫(yī)需求仍受影響,疫情的發(fā)生及政府防疫措施潛移默化地改變了人們的生活方式及就醫(yī)習慣。

本研究選擇首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院為研究對象,該院的內(nèi)分泌科作為全國最早設(shè)立的小兒內(nèi)分泌專業(yè),下設(shè)門診專業(yè)包括內(nèi)分泌綜合專業(yè)、矮小專業(yè)、糖尿病專業(yè)、甲狀腺專業(yè)、性腺專業(yè),接診患兒廣泛分布于全國各地,2017 ～2019年外地患兒占比50%以上。 新冠肺炎疫情發(fā)生后,2020年第一季度內(nèi)分泌科門診量大幅下降。 疫情常態(tài)化階段,該科室各下設(shè)細分專業(yè)門診量迎來較大幅度反彈。 本研究通過中斷時間序列(interrupted time series,ITS)對首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科2017 ～2021年各專業(yè)門診量進行定量評價,同時通過預測門診量的變化趨勢,探討在疫情常態(tài)化期間應如何應對反彈的就診需求,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象與方法

1.數(shù)據(jù)來源：本研究數(shù)據(jù)來源于首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)。 通過HIS 系統(tǒng)收集醫(yī)院內(nèi)分泌科2017 ～2021年,共計60 個月的門診量數(shù)據(jù)。 其中包含糖尿病專業(yè)門診、矮小專業(yè)門診、甲狀腺專業(yè)門診、性腺專業(yè)門診及內(nèi)分泌綜合專業(yè)門診的5 個掛號專業(yè)數(shù)據(jù)。

2.構(gòu)建中斷時間序列模型及數(shù)據(jù)編碼：自2020年1月起,國家衛(wèi)生健康委員會決定將新型冠狀病毒感染的肺炎納入法定傳染病乙類管理,采取甲類傳染病的預防、控制措施,故本研究以2020年1月為新冠肺炎疫情干預因素影響的中斷點,分析疫情發(fā)生前(2017 ～2019年)、疫情發(fā)生后(2020 ～2021年)內(nèi)分泌各專業(yè)門診量變化趨勢[4]。 結(jié)果變量為每月內(nèi)分泌科各專業(yè)門診量,間距均勻。 本研究使用的中斷時間序列法為類實驗設(shè)計,用于評價結(jié)果變量的“改變”是否可歸因于干預措施[5]。 在中斷時間序列單組前后比較設(shè)計方案的基礎(chǔ)上,回歸模型設(shè)定為：

Y = β0+ β1+ time + β2× NCP + β3× postchange + ε。

其中,因變量Y為時間序列數(shù)據(jù),代表內(nèi)分泌各專業(yè)60 個月的門診量。 β0為截距項,代表最初時刻各專業(yè)門診量的初始值;β1代表新冠肺炎疫情前觀察到門診量每月的變化趨勢;β2代表新冠肺炎疫情暴發(fā)后引起的水平截距改變量,也代表新冠肺炎疫情對內(nèi)分泌門診量的近期影響;β3代表新冠肺炎疫情暴發(fā)前后的斜率改變量;(β1+ β3)為干預后每月門診量的變化趨勢;time 為連續(xù)時間序列,取值為0、1、2、……、60;NCP 干預,即新冠肺炎疫情的暴發(fā)對門診量的效果變量,干預前,對應編碼為0,之后編碼為1;postchange 斜率改變量,干預前賦值為0,之后賦值為1、2、……、23;ε 為誤差項。

3.統(tǒng)計學方法：應用STATA 15.1 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。 建立數(shù)據(jù)庫,使用最小二乘法(ordinary least square,OLS)對模型進行參數(shù)估計,對回歸模型使用Cumby-Huizinga 法進行自相關(guān)檢驗,使用Newey-West法進行模型參數(shù)估計,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.門診量基本情況：2017 ～2021年期間,內(nèi)分泌總門診量、內(nèi)分泌綜合專業(yè)門診量、矮小專業(yè)門診量、糖尿病專業(yè)門診量、甲狀腺專業(yè)門診量、性腺專業(yè)門診量的月均門診量分別是4011 人次、3370 人次、219人次、212 人次、125 人次、86 人次。 就細分專業(yè)而言,月均門診量以內(nèi)分泌綜合專業(yè)最高,性腺專業(yè)門診相對較低。 2017 ～2019年,5 個細分專業(yè)門診量變化趨勢基本相同,呈明顯的周期性,每年7 ～8月為全年就診高峰期,與較多患兒選擇在暑假期間進行復診有關(guān)。 2020年因疫情影響,各專業(yè)第一季度門診量大幅下降,并于暑期逐步恢復至既往水平。 2021年疫情常態(tài)化期間,各專業(yè)門診量逐步恢復并小幅超過既往水平,詳見圖1。

2.疫情發(fā)生前后門診量變化情況：2017 ～2019年,內(nèi)分泌門診總量、內(nèi)分泌綜合專業(yè)門診、甲狀腺專業(yè)門診、性腺專業(yè)門診的門診量呈上升趨勢,干預前斜率分別是15.675、16.023、1.978、0.803,但僅有甲狀腺專業(yè)門診比較,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)。矮小專業(yè)門診、糖尿病專業(yè)門診量在疫情前逐月下降,干預前斜率為-1.383、-1.746,但差異均無統(tǒng)計學意義。 2020 ～2021年,內(nèi)分泌總門診量、內(nèi)分泌綜合專業(yè)門診量、矮小專業(yè)門診量、糖尿病專業(yè)門診量、甲狀腺專業(yè)門診量、性腺專業(yè)門診量均呈上升趨勢,干預后斜率分別為140.967、104.134、29.250、6.122、1.108、0.352,除甲狀腺、性腺專業(yè)外,差異均有統(tǒng)計學意義,詳見圖2。 表1 顯示了對內(nèi)分泌各細分專業(yè)門診量的中斷時間序列分析結(jié)果。 就內(nèi)分泌總門診量而言,在疫情發(fā)生前,門診量初始水平為每月3619人次,疫情暴發(fā)后,門診量即刻下降了1616 人次,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.005)。 在疫情常態(tài)化期間,長期趨勢的變化量表現(xiàn)為每月上升140 人次,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001),較疫情發(fā)生前升高了125人次,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)。 內(nèi)分泌綜合專業(yè)門診量、矮小專業(yè)門診量、糖尿病專業(yè)門診量、甲狀腺專業(yè)門診量、性腺專業(yè)門診量在疫情發(fā)生后即刻改變量分別為-1393.645、-27.632、-125.427、-50.520、-19.104,P值分別為 0.003、 0.687、0.007、0.035、0.384,內(nèi)分泌綜合專業(yè)、糖尿病專業(yè)、甲狀腺專業(yè)的即刻改變量比較,差異有統(tǒng)計學意義。內(nèi)分泌總門診量、內(nèi)分泌綜合專業(yè)門診量、矮小專業(yè)門診量、糖尿病專業(yè)門診量、甲狀腺專業(yè)門診量、性腺專業(yè)門診量干預后斜率改變量分別為125.292、88.111、30.633、7.868、-0.870、-0.451,P值分別為0.003、0.005、0.000、0.015、0.622、0.732,內(nèi)分泌總門診量、內(nèi)分泌綜合門診量、矮小專業(yè)門診量、糖尿病專業(yè)門診量在干預后的斜率改變量比較,差異有統(tǒng)計學意義,其中內(nèi)分泌總門診量、綜合專業(yè)門診量、矮小專業(yè)門診量、糖尿病專業(yè)門診量較前增長趨勢更快,尤其是矮小專業(yè)每月增長率改變量最大。

圖2 各觀察變量隨時間變化趨勢圖

表1 中斷時間序列模型及干預后斜率的參數(shù)估計結(jié)果

討 論

本研究所使用的中斷時間序列分析法(interrupted time series, ITS) 在國外被廣泛應用于政策評價[6]。 目前較多研究僅使用了χ2檢驗或單因素方差分析評價新冠肺炎疫情對醫(yī)療機構(gòu)門診量造成的影響[7～9]。 本研究引入中斷時間序列分析法,其優(yōu)勢是在不設(shè)置對照組的情況下,利用統(tǒng)計學模型獲得干預前后的水平變化和趨勢變化[10]。 通過分析干預后的即刻改變量和長期趨勢,即可評價新冠肺炎疫情的發(fā)生對北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科門診量所造成的短期及長期影響。

通過本研究結(jié)果顯示,新冠肺炎疫情的暴發(fā)的確對北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌線下診療造成了極大的影響——即時門診量顯著降低,內(nèi)分泌綜合專業(yè)、糖尿病專業(yè)、甲狀腺專業(yè)的即刻改變量比較,差異有統(tǒng)計學意義。 造成這一結(jié)果的主要原因包括以下3 個方面：(1)患兒擇期就診：有研究顯示,兒童群體的免疫力較成年人群體更低,尤其嬰幼兒免疫系統(tǒng)尚處于發(fā)育階段,免疫機制相對不完善,所以較多患兒家長對新冠肺炎存在恐懼情緒,在疫情期間擇期就診以降低感染風險[11]。 (2)防疫政策影響：為控制疫情蔓延,政府實施了防控隔離舉措,導致異地就醫(yī)量大幅減少,造成門診量銳減。 (3)醫(yī)院調(diào)整門診號源供給：為保證患兒在疫情期間的就診安全,醫(yī)院嚴格控制來院就診人流密度,采取非急診全面預約的線下就診制度,也造成線下門診量相對降低[12]。

本研究結(jié)果表明,內(nèi)分泌總門診量、內(nèi)分泌綜合專業(yè)門診量、矮小專業(yè)門診量、糖尿病專業(yè)門診量在疫情常態(tài)化階段逐步上升。 筆者認為,造成這一現(xiàn)象的主要原因一方面是新冠肺炎疫情得到了有效控制,就診人群對防護知識的逐步掌握,導致對新冠肺炎的恐懼情緒逐步降低。 另一方面北京兒童醫(yī)院慢性病患兒的就診需求仍然存在,之前未進行線下就診的患兒在疫情控制后選擇就診,這使得部分科室門診量逐步回升,且門診量變化較疫情前斜率更大。 故在2021年北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌總門診量比2019年同期上漲了21.9%。 就醫(yī)院內(nèi)分泌矮小專業(yè)而言,疫情發(fā)生前斜率為負,即門診量變化趨勢逐月降低,可能的原因是臨近春節(jié),異地就醫(yī)人數(shù)減少。 受疫情影響,矮小專業(yè)門診量瞬時下降后長期變化趨勢由負轉(zhuǎn)正,增長率較疫情前上升了21 倍,斜率改變量和干預后斜率比較,差異有統(tǒng)計學意義,說明疫情常態(tài)化期間廣大患兒家長較以往更加重視兒童生長發(fā)育。 同時醫(yī)院調(diào)整門診號源數(shù)量也對矮小專業(yè)門診量產(chǎn)生了影響。 通過門診掛號數(shù)據(jù)顯示,自2020年5月起,矮小專業(yè)門診號源使用率逐月上升,并接近100%,為滿足廣大患兒的就診需求,北京兒童醫(yī)院于2021年將矮小專業(yè)調(diào)整為不限號專業(yè),根據(jù)掛號及患兒積壓情況增派出診醫(yī)生。 同時通過公眾號、微博等媒體平臺向社會發(fā)布健康教育及科普文章,不斷提升家長健康意識,關(guān)注兒童的身心發(fā)育。

新冠肺炎疫情已經(jīng)演變成全球性的流行性疾病,有研究顯示,全國人民對于慢性病長期復診及健康監(jiān)控的需求仍然存在[13]。 在此背景下,醫(yī)療機構(gòu)應能做好疫情暴發(fā)期與常態(tài)化期間患者的就診管理工作。

基于本研究結(jié)果可見,以首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)為例,在疫情發(fā)生時醫(yī)療機構(gòu)將迎來患兒門診量的大幅下降,同時隨著疫情的逐步平穩(wěn),常態(tài)化期間的慢性病專業(yè)門診量將以更大增長率恢復甚至高于同期水平,以上結(jié)論差異均有統(tǒng)計學意義。 在此模式下,筆者建議各醫(yī)療機構(gòu)從以下幾方面進行改進：(1)應利用信息化手段,加強互聯(lián)網(wǎng)+ 醫(yī)療服務,通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和各類平臺,為外地醫(yī)療機構(gòu)和患者提供必要的遠程會診和醫(yī)療支持服務,動態(tài)掌握患者需求,提供相應服務[14～19]。 同時在現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)平臺的基礎(chǔ)上,實現(xiàn)電子病歷共享功能,實現(xiàn)慢性病的長期回訪[20]。 (2)可通過搭建分級診療平臺,完善“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”實現(xiàn)部分常見病患兒的分流,不斷打造“小病在基層、復雜病例遠程會診、疑難重癥轉(zhuǎn)診無障礙、康復回基層” 的聯(lián)動服務模式[21]。 (3)靈活調(diào)配醫(yī)療資源,滿足患兒就診需求。通過監(jiān)控門診號源使用率,及時發(fā)現(xiàn)門診患兒就診行為的改變。 做到在疫情期、常態(tài)化期間醫(yī)療資源的合理分配,一方面避免醫(yī)療人力資源的浪費,另一方面避免醫(yī)務人員的過度勞累。 在管理慢性病患兒同時,也需更加關(guān)注兒童的心理健康,在日常門診工作中,及早發(fā)現(xiàn)問題,進行相應的干預[22]。

本研究仍存在不足之處,如本研究數(shù)據(jù)來自于北京兒童醫(yī)院單中心,因此有一定的局限性。 同時本研究未區(qū)分首診、復診,未結(jié)合專業(yè)號源的限號措施,有可能對數(shù)據(jù)造成偏倚。 在未來的研究中,筆者將增加內(nèi)分泌專業(yè)在托管醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體單位的相關(guān)數(shù)據(jù)分析,同時區(qū)分首診、復診患兒,以消除數(shù)據(jù)偏倚造成的影響。