唐 樂，田利軍，張鴻哲，柳慶明，劉英才

(濟南市人民醫(yī)院，山東 濟南 271199)

變應性鼻炎(AR)是一種由IgE介導的鼻黏膜Ⅰ型變態(tài)反應疾病，具有呈季節(jié)性或常年性發(fā)作、臨床癥狀表現(xiàn)多樣等特點，且易引發(fā)多種繼發(fā)癥，危及患者健康，并影響患者生活質量[1]。目前臨床尚無根治療法，多以西藥控制臨床癥狀為主，但停藥后病情易反復發(fā)作，使病情逐漸進展至難治性過敏性鼻炎，增加臨床治療難度。中醫(yī)在治療AR上積累了豐富的臨床經(jīng)驗，認為肺脾氣虛是其常見證型，主要因患者自身先天稟賦不足，后天肺臟虛寒，加之脾胃受損，致使肺氣受阻，最終導致肺失通調，并壅塞于鼻竅而發(fā)病，因此臨床治療應以補脾溫肺、益氣固表為治法。玉屏風顆粒是一種補益劑，可治表虛不固而外感風邪之證[2]。蝶腭神經(jīng)節(jié)是翼腭窩內(nèi)巖大神經(jīng)走行上的神經(jīng)組織隆起，包含多種神經(jīng)纖維，針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)可通過多種作用機制達到緩解AR癥狀的目的[3]。本研究觀察了針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)聯(lián)合玉屏風顆?？诜委煼纹馓撔虯R的療效，旨在探討中醫(yī)特色治療AR的療效及對機體免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①西醫(yī)診斷符合第2版《實用耳鼻咽喉頭頸外科學》[4]中的診斷標準，且經(jīng)臨床表現(xiàn)、鼻內(nèi)鏡檢查、實驗室檢查確診；②臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性打噴嚏、鼻腔內(nèi)大量水樣涕，伴有鼻塞、鼻癢、眼癢、結膜充血、流淚等癥狀，鼻內(nèi)鏡下可見鼻腔黏膜、鼻甲黏膜呈蒼白色、充血腫脹；③臨床癥狀發(fā)作頻率≥4 d/周，且連續(xù)4周以上；④皮膚變應原點次試驗陽性或特異性血清IgE抗體陽性；⑤中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中肺脾氣虛型鼻鼽的診斷標準，癥見鼻癢、噴嚏、流清涕、鼻塞，遇風寒則發(fā)病或加重，四肢困乏、倦怠懶言、氣短乏力、腹部脹氣、大便稀溏、自發(fā)性出汗、易感冒，舌淡，苔白，脈細弱；⑥年齡21～79歲；⑦AR病程6個月～15年；⑧患者均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①伴嚴重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者；②伴中重度鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎等疾病及鼻腔解剖結構異常者；③有支氣管哮喘病史等發(fā)作性呼吸系統(tǒng)疾病者；④針刺皮膚部位伴有皮膚炎癥、感染、破潰、瘢痕者；⑤長期服用非甾體類抗炎藥，近期接受抗過敏、糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物治療者；⑥對本研究用藥過敏者；⑦妊娠及哺乳期婦女；⑧有精神疾病史者；⑨未遵醫(yī)囑治療、針體未完全刺入、不耐受針刺、臨床資料不全者。

1.3一般資料 根據(jù)上述標準，入選2019年7月—2020年6月在濟南市人民醫(yī)院治療的150例AR患者，按隨機平行法將患者分為2組：觀察組75例，其中男40例，女35例；年齡21～78(45.4±2.8)歲；病程(7.36±1.75)年(6個月～12年)。對照組75例，其中男39例，女36例；年齡23～79(46.2±2.6)歲；病程(8.98±1.62)年(7個月～15年)。2組患者各基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法

1.4.1對照組 予以鹽酸左西替利嗪片(重慶華邦制藥有限公司，國藥準字H20040249，規(guī)格：5 mg/片)口服，5 mg/次，1次/d，連續(xù)口服4周。

1.4.2觀察組 在對照組給藥方案基礎上加用中醫(yī)特色治療4周，具體治療方案：①玉屏風顆粒(國藥集團廣東環(huán)球制藥有限公司，國藥準字Z10930036，規(guī)格：5 g/袋)開水沖服，5 g/次，3次/d。②針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)：協(xié)助患者取坐位，術者坐于患者側后方，確定面部定點位置顴顳結節(jié)，輕輕按壓該位置，以觸及弓形切跡，體表投影相當于外眥至下頜角連線與顴弓外下緣交點，并以此作為進針點，隨后皮膚常規(guī)消毒，取用華佗牌一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準20162270970，規(guī)格：0.35 mm×55 mm)，針尖指向對側額角位置，稍傾斜向上緩慢進針刺入，進針長度55 mm，針體全部沒入到針柄，待患者主訴有針感，提示針尖已刺中蝶腭神經(jīng)節(jié)，隨后即可拔針，不留針。2次/周，每次均單側治療，雙側交替施針。

1.5觀察指標

1.5.1體液免疫功能指標 2組分別于治療前后清晨空腹抽取肘部靜脈血，應用美國Beckman公司提供的Immage雙光徑蛋白分析儀，采用速率散射比濁法檢測血清IgG、IgA水平。應用美國PDC公司提供的全自動免疫生化分析儀，采用免疫散射比濁法檢測血清IgE水平。

1.5.2臨床癥狀體征評分 治療前后參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]評定2組患者臨床癥狀體征評分。

1.5.2.1癥狀計分 ①噴嚏：3～5個計1分，6～10個計2分，≥11個計3分；②流涕：≤4次計1分，5～9次計2分，≥10次計3分；③鼻塞：有意識吸氣時可感到鼻塞計1分，間歇或交替性鼻塞計2分，幾乎全天鼻塞需經(jīng)口呼吸計3分；④鼻癢：間斷性瘙癢計1分，有蟻行感但可耐受計2分，有蟻行感無法耐受計3分。

1.5.2.2體征計分 經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查見下鼻甲黏膜輕度水腫或無水腫，中鼻甲、鼻中隔可見計為1分；下鼻甲與鼻中隔有粘連，但兩者之間有小間隙計為2分；下鼻甲與鼻腔底、鼻中隔有嚴重粘連，看不見中鼻甲，中鼻甲黏膜存在息肉樣變計為3分。

1.5.3臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]、《耳鼻喉科疾病臨床診療技術》[7]判定臨床療效。顯效：噴嚏、流涕、鼻癢等癥狀完全消失，鼻內(nèi)鏡下可見鼻甲輕度水腫或無水腫，鼻腔黏膜顏色正常，隨訪8周癥狀無復發(fā)，鼻腔通氣功能正常，中醫(yī)癥狀積分減少≥75%；有效：臨床主要癥狀明顯減輕，雙下鼻甲存在輕度腫脹，鼻腔黏膜顏色基本正常，治療后隨訪8周內(nèi)復發(fā)1～2次，鼻腔堵塞感減輕，中醫(yī)癥狀積分減少40%～74%；無效：未達到上述標準，甚至病情加重，鼻腔通氣差，中醫(yī)癥狀積分減少<40%。臨床總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例(%)表示，比較采用2檢驗；計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組體液免疫功能指標比較 治療前2組患者血清IgG、IgA、IgE水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組血清IgG、IgA水平均較治療前明顯增高(P均<0.05)，血清IgE水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且與同期對照組比較觀察組各指標改善更顯著(P均<0.05)。見表1。

表1 2組變應性鼻炎患者治療前后體液免疫功能指標比較

2.22組臨床癥狀體征計分比較 治療前2組患者癥狀計分、體征計分、總計分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組癥狀計分、體征計分、總計分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且與同期對照組比較觀察組降低更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組變應性鼻炎患者治療前后臨床癥狀體征評分比較分)

2.32組臨床療效比較 觀察組總有效率(94.67%)明顯高于對照組(77.33%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組變應性鼻炎患者治療4周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

AR屬于IgE介導的Ⅰ型超敏反應，其發(fā)病機制較為復雜。臨床研究證實，AR主要是因特異性個體接觸致敏原后，會產(chǎn)生特異性IgE，同時鼻黏膜接觸過敏原后，鼻黏膜通過IgE介導的介質釋放大量免疫活性細胞和細胞因子等致敏物，使鼻黏膜處于高敏狀態(tài)，進而引起一系列生化反應，致使鼻腔黏膜血管收縮(表現(xiàn)為鼻黏膜蒼白)、容量血管擴張(表現(xiàn)為鼻塞)、毛細血管通透性增強(表現(xiàn)為黏膜水腫)[8-9]。近年AR發(fā)生率呈逐年升高趨勢，我國成人發(fā)病率可達10%～30%，兒童發(fā)病率在40%以上，且若未積極治療，AR可進一步誘發(fā)支氣管哮喘、慢性鼻竇炎、腺樣體肥大等[10]。然而目前臨床尚無特效治療方案，多采用鼻用糖皮質激素、抗組胺類藥物、白三烯拮抗劑等藥物控制AR臨床癥狀，但由于過敏原在生活環(huán)境中持續(xù)存在，致使患者停藥后病情易反復，且長期用藥有明顯不良反應，患者多不耐受[11]。因此，如何積極有效治療AR是臨床醫(yī)師重點研究課題。

中醫(yī)認為AR屬于“鼻鼽”范疇，人體正氣不足是其發(fā)病的根本原因，正氣不足，風邪侵襲，寒邪束肺，致使肺氣虛損，肺失通調，氣機受阻并壅塞于鼻竅而發(fā)?。煌瑫r，脾為肺之母，脾虛則肺虛，脾虛不能滋養(yǎng)肺部，使肺衛(wèi)不固，且脾氣虛損，會使升清、輸布運化失司，寒水上犯清竅，而致鼻鼽發(fā)病[12-13]。由此可見，肺脾氣虛是AR主要病機[14]。本研究采用的玉屏風顆粒主要由黃芪、防風、白術組成，其中黃芪能益氣固表、扶正祛邪；白術健脾益氣，助黃芪以加強益氣固表之功，使氣旺表實，邪不易侵；防風治風通用，瀉肺實，除上焦邪，走表而散風邪。該藥具有斂肺氣、散寒邪、增質固表抗敏、宣通鼻竅之效?，F(xiàn)代藥理研究證實，黃芪可雙向調節(jié)機體免疫功能，可增強巨噬細胞吞噬能力，提高機體IgA表達[15]；防風具有抗菌、抗病毒、抗過敏等多重作用，可促進局部黏膜血液循環(huán)，抑制IgE介導免疫過程中組胺及過敏介質的釋放，緩解鼻部炎癥反應[16]；白術可促進電解質特別是Na+的排泄，可減輕黏膜組織水腫，其還可調節(jié)T淋巴細胞的功能，抑制炎癥細胞浸潤鼻黏膜組織[17]。

目前研究認為，蝶腭神經(jīng)節(jié)中的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維功能失調是引起AR的主要病機之一[18]?？赡苁怯捎贏R變態(tài)反應炎癥刺激會破壞蝶腭神經(jīng)節(jié)的平衡，擴張鼻黏膜血管，使鼻黏膜過度充血，并增強腺體分泌，因此通過調節(jié)蝶腭神經(jīng)節(jié)交感和副交感神經(jīng)，有助于達到治療AR的目的。針刺是治療AR的特色療法之一，其中針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)作為治療AR的新技術，結合了中醫(yī)針刺技術和西醫(yī)解剖形態(tài)學治療優(yōu)勢，通過順著狹窄的骨縫彎曲進針，達到蝶腭神經(jīng)節(jié)，使交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)產(chǎn)生交互抑制與調節(jié)關系，降低副交感神經(jīng)興奮性，提高交感神經(jīng)興奮性[19]；可迅速改善鼻腔微循環(huán)，調節(jié)鼻黏膜血管收縮功能和舒張功能，減少腺體分泌，緩解黏膜腫脹[20]；促進血管活性肽物質釋放，抑制鼻黏膜P物質表達，減少一氧化氮合酶神經(jīng)遞質釋放，促使蝶腭神經(jīng)節(jié)功能恢復平衡[21]。

Th1/Th2免疫失衡是AR重要免疫機制，機體在受到過敏原刺激后，Th2分泌細胞因子導致體液免疫反應，致使IgE大量釋放，抑制IgG、IgA表達。因此檢測血清IgG、IgA、IgE含量有助于評估AR治療效果及病情變化[22]。

本研究結果顯示，觀察組治療后血清IgG、IgA水平均高于對照組，血清IgE水平及臨床癥狀計分、體征計分、總計分均低于對照組，治療總有效率高于對照組。提示相較于常規(guī)西藥治療，結合針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)和玉屏風顆粒口服治療AR患者可抑制血清IgE釋放，調節(jié)血清IgG、IgA，改善機體免疫功能，減輕AR臨床癥狀及體征，并可提高臨床治療效果。但本研究未進行隨訪，遠期療效尚有待研究證實。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。