孫 偉，賈志杰，劉雪輝，鄭 潔，楊麗榮

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000)

血液透析相關性低血壓是血液透析期間最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達50%，被公認為影響透析充分性的主要因素[1]。對于血液透析相關性低血壓臨床普遍以補液處理，必要時予以血管活性藥物治療，可能因此導致水腫、血管炎等不良反應。當前，臨床學者更青睞于采取無創(chuàng)、安全、有效的方法防治血液透析相關性低血壓，成為該領域研究的熱點和難點。近年來，中醫(yī)針刺在治療急癥中展示出明顯優(yōu)勢。中醫(yī)學認為血液透析相關性低血壓屬于“厥脫證”范疇，病因病機為脾腎衰敗、氣血不足，加之透析治療期間陰血短時間內大量虧虛，導致氣隨血脫而發(fā)病，宜以益氣養(yǎng)陰、回陽固脫作為辨證治療原則[2-3]。原穴是原氣經過、留止的部位，針刺十二經原穴具有通過三焦之原氣，調整臟腑經絡之功能[4]，該方法用于防治血液透析相關性低血壓能否增加患者的臨床獲益，尚未形成統一定論。迄今為止，關于血液透析相關性低血壓的發(fā)病機制仍不十分清楚，血管內皮功能異?？赡苁菍е麓瞬“l(fā)生、發(fā)展的重要原因，然而尚未見針刺十二經原穴治療對血管內皮功能影響的研究報道。為此，本研究探討了針刺十二經原穴防治血液透析相關性低血壓的效果及對血管內皮功能的影響。

1 資料和方法

1.1納入標準 ①年齡18～80歲；②病情相對穩(wěn)定，生命體征基本正常；③需要進行血液透析治療；④神志清醒，語言正常，能配合、耐受針刺治療。

1.2排除標準 ①因非透析原因導致低血壓者；②存在血流動力學異常者；③取穴部位有感染、外傷者；④合并嚴重的心腦血管疾病、惡性腫瘤者。

1.3一般資料 選擇唐山市中醫(yī)醫(yī)院2019年5月—2021年5月收治的164例血液透析患者作為研究對象，本研究經唐山市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準通過(ts2017246)。將患者隨機分為對照組和觀察組各82例。對照組男43例，女39例；年齡19～80(68.9±5.7)歲；透析齡15～72(56.86±6.78)個月；原發(fā)?。禾悄虿∧I病24例，腎小球腎炎22例，高血壓腎病19例，其他17例。觀察組男41例，女41例；年齡20～78(67.7±5.8)歲；透析齡16～78(54.98±7.11)個月；原發(fā)?。禾悄虿∧I病26例，腎小球腎炎24例，高血壓腎病18例，其他14例。2組一般資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 對照組進行常規(guī)透析：使用容量超濾控制的透析機并設置為連續(xù)靜脈-靜脈血液凈化模式，血液流速100mL/h，置換液流速100mL/h，30 mL/(kg·h)，超濾率300 mL/h，枸櫞酸泵入流速2.5 mL/h，透析液溫度35 ℃，透析期間禁食，控制體重增加不超過5%。發(fā)生低血壓時及時調慢血液流速，降低超濾率或停止超濾，輸注適量生理鹽水或50%葡萄糖注射液，酌情給予吸氧；若上述措施效果不理想，進行回血停止透析，必要時注射多巴胺升壓。觀察組在常規(guī)透析基礎上給予針刺十二經原穴治療，雙側取穴：太沖、合谷、神門、太淵、沖陽、太白、腕骨、京骨、太溪、大陵、陽池、丘墟，使用0.25 mm×25 mm無菌針，施以捻轉法，針刺深度2～3 mm，針刺得氣捻轉30 s，留針30 min，每隔15 min行針1次，待局部出現酸脹感后，以邊捻邊提的方式緩慢出針。

1.5觀察指標 ①在治療前及治療后30 min內檢測2組平均動脈壓，計算血壓降幅，觀察透析期間低血壓發(fā)生情況，以平均動脈壓低于70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或較基礎血壓降低20%作為判定低血壓的依據[5]。②根據設定超濾量及實際脫水量，計算未完成超濾量；使用單室尿素動力模型計算尿素清除指數。③采集靜脈血10 mL，離心提取血清，檢測血管內皮功能指標。其中血清血栓素B2(TXB2)、內皮素(ET)、6-酮-前列腺素F1a(6-Keto-PGF1a)使用放射免疫分析法檢測，試劑盒均來源于上海瑞番生物科技有限公司；一氧化氮(NO)使用比色法檢測，試劑盒來源于南京建成生物工程研究所。

2 結 果

2.12組平均動脈壓、血壓降幅、低血壓次數比較2組治療前平均動脈壓比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療30 min后平均動脈壓高于對照組，血壓降幅、低血壓次數均小于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組血液透析患者平均動脈壓、血壓降幅、低血壓次數比較

2.22組低血壓發(fā)生率比較 觀察組低血壓發(fā)生率為19.51%(16/82)，低于對照組的36.59%(30/82)，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.32組未完成超濾量、尿素清除指數比較 觀察組未完成超濾量少于對照組，尿素清除指數大于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組血液透析患者未完成超濾量、尿素清除指數比較

2.42組治療前后血管內皮功能指標比較 2組治療30min后血清TXB2、ET水平均明顯降低(P均<0.05)，但觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)；2組治療后6-Keto-PGF1a、NO水平均明顯升高(P均<0.05)，但觀察組均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組血液透析患者治療前后血管內皮功能指標比較

3 討 論

血液透析已廣泛用于治療腎衰竭及膿毒血癥、心功能衰竭等非腎臟性疾病，然而治療初期低血壓較為常見，發(fā)生速度較快，限制了其應用[6]。血液透析相關性低血壓可能導致嚴重的心腦血管并發(fā)癥，部分患者經常規(guī)治療后血壓并非有效升高，進而影響透析效率與質量。近年來，中醫(yī)針刺在防治低血壓和抗休克方面發(fā)揮了獨特優(yōu)勢，但對血液透析相關性低血壓這一危急之癥的效果如何有待明確?；谘和肝鱿嚓P性低血壓的癥狀，中醫(yī)學考慮其病機為氣陰兩虛，加之疾病、透析耗損陰液，氣隨陰脫，機體氣血更不足，導致血脈空虛、清陽不升、心脈失養(yǎng)[7]?！毒霸廊珪分赋觥皻馓撟涞拐?，色清白，身微冷，脈微弱，此厥脫證也”。楊靖[8]認為，血壓高低與全身臟腑組織的功能有關，在臨證中從虛證方面診治血液透析相關性低血壓，以益氣養(yǎng)血、健脾固脫為治法，收效甚佳。由此可見，血液透析相關性低血壓的發(fā)生、發(fā)展與臟腑虛損、氣血不足有關，中醫(yī)防治宜益氣固脫、回陰回陽。

中醫(yī)針刺具有操作簡單、安全性高，調節(jié)血管內皮功能即時、短暫且可逆的特點，能在一定程度上改善心腦血管疾病患者外周容量。鑒于原氣經三焦散布于十二經原穴，因此本研究觀察組在對照組的基礎上予以針刺十二經原穴治療，期望通過三焦之原氣調整臟腑經絡功能。其中針刺太沖可調暢氣機；合谷可通經活絡；神門可補益心氣，沖陽可通絡寧神，兩者能補氣通心；太淵可理血通脈；太白可疏肝理脾，使脾陽健旺通達，脾氣得升，血行通暢，用于健脾固本；腕骨可舒筋活絡；京骨可補中益氣、生發(fā)氣血，是強壯機體要穴；太溪可滋腎陰、補腎氣；大陵可鎮(zhèn)靜安神、寬胸和胃；陽池可溫補脾陽、鼓舞陽氣生發(fā)；丘墟可調和氣血、益氣培元[9-11]。由此可見，針刺上述諸穴可使水谷得以運化，氣血得生，臟腑經絡得以濡養(yǎng)，具有扶正培元、回陽固脫的功效，進而調控全身血脈，符合此病的中醫(yī)辨證治療原則。魏凱等[12]研究認為，針刺十二經原穴治療具有熱補法之功效，能夠鼓動脈道，推動血液運行，保持血流動力學的穩(wěn)定性，亦佐證了上述觀點。從本研究結果可知，觀察組治療后平均動脈壓高于對照組，血壓降幅、低血壓次數均小于對照組，低血壓發(fā)生率低于對照組，未完成超濾量少于對照組，尿素清除指數大于對照組，與易亮等[13]的研究結果相似，提示針刺十二經原穴對血液透析相關性低血壓有一定扭轉作用，有助于提高透析質量，增加臨床獲益。

關于針刺十二經原穴防治血液透析相關性低血壓的作用機制尚未十分清楚，有研究證實針刺十二經原穴能夠增強心臟收縮舒張功能，增加心排血量，可產生持續(xù)、穩(wěn)定的升壓效應[14]。也有學者認為，針刺太淵、沖陽、太白等原穴有助于改善血液循環(huán)，提高機體適應能力[15]。盡管如此，仍不足以解釋針刺十二經原穴如何能防治血液透析相關性低血壓。國外最新研究顯示，血液透析相關性低血壓的發(fā)生與透析引起血管內皮細胞分泌的血管活性物質比例失衡，導致血管緊張性降低有關[16]?；诒狙芯勘?結果，推測血管內皮功能障礙引起血管舒張物質的作用占優(yōu)勢可能是并發(fā)低血壓的直接原因；觀察組治療后血管內皮功能變化較小，提示針刺十二經原穴治療有助于改善血管內皮功能。曾維忠等[17]研究表明針灸治療能糾正休克患者血管內皮細胞的分泌功能，促進收縮血管物質釋放，提高血壓。而在本研究中，觀察治療后血清TXB2、ET水平均高于對照組，6-Keto-PGF1a、NO水平均低于對照組，與王傳舫[18]研究表明針灸能夠增強低血壓患者血管內皮功能、穩(wěn)定血壓的觀點相符?？紤]原因為針刺十二經原穴治療能恢復血管內環(huán)境穩(wěn)定性，增大外周循環(huán)阻力，升高血管緊張性，使受損的血管內皮細胞得以修復。

綜上所述，針刺十二經原穴治療能夠有效防治血液透析相關性低血壓，減少低血壓次數，提高透析充分性，可能是通過調節(jié)血管內皮功能達到穩(wěn)定血壓的目的，值得進一步研究。應當指出的是，本研究樣本量不多，研究周期較短，為了更好地科學評價針刺十二經原穴治療對血液透析相關性低血壓的防治作用，還需開展大規(guī)模前瞻性對照研究予以證實，并深入分析其作用機制。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。