孫 偉，賈志杰，劉雪輝，鄭 潔，楊麗榮

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000)

血液透析相關(guān)性低血壓是血液透析期間最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)50%，被公認(rèn)為影響透析充分性的主要因素[1]。對(duì)于血液透析相關(guān)性低血壓臨床普遍以補(bǔ)液處理，必要時(shí)予以血管活性藥物治療，可能因此導(dǎo)致水腫、血管炎等不良反應(yīng)。當(dāng)前，臨床學(xué)者更青睞于采取無創(chuàng)、安全、有效的方法防治血液透析相關(guān)性低血壓，成為該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來，中醫(yī)針刺在治療急癥中展示出明顯優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血液透析相關(guān)性低血壓屬于“厥脫證”范疇，病因病機(jī)為脾腎衰敗、氣血不足，加之透析治療期間陰血短時(shí)間內(nèi)大量虧虛，導(dǎo)致氣隨血脫而發(fā)病，宜以益氣養(yǎng)陰、回陽固脫作為辨證治療原則[2-3]。原穴是原氣經(jīng)過、留止的部位，針刺十二經(jīng)原穴具有通過三焦之原氣，調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)之功能[4]，該方法用于防治血液透析相關(guān)性低血壓能否增加患者的臨床獲益，尚未形成統(tǒng)一定論。迄今為止，關(guān)于血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，血管內(nèi)皮功能異?？赡苁菍?dǎo)致此病發(fā)生、發(fā)展的重要原因，然而尚未見針刺十二經(jīng)原穴治療對(duì)血管內(nèi)皮功能影響的研究報(bào)道。為此，本研究探討了針刺十二經(jīng)原穴防治血液透析相關(guān)性低血壓的效果及對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響。

1 資料和方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～80歲；②病情相對(duì)穩(wěn)定，生命體征基本正常；③需要進(jìn)行血液透析治療；④神志清醒，語言正常，能配合、耐受針刺治療。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①因非透析原因?qū)е碌脱獕赫?；②存在血流?dòng)力學(xué)異常者；③取穴部位有感染、外傷者；④合并嚴(yán)重的心腦血管疾病、惡性腫瘤者。

1.3一般資料 選擇唐山市中醫(yī)醫(yī)院2019年5月—2021年5月收治的164例血液透析患者作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)唐山市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(ts2017246)。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各82例。對(duì)照組男43例，女39例；年齡19～80(68.9±5.7)歲；透析齡15～72(56.86±6.78)個(gè)月；原發(fā)?。禾悄虿∧I病24例，腎小球腎炎22例，高血壓腎病19例，其他17例。觀察組男41例，女41例；年齡20～78(67.7±5.8)歲；透析齡16～78(54.98±7.11)個(gè)月；原發(fā)病：糖尿病腎病26例，腎小球腎炎24例，高血壓腎病18例，其他14例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)透析：使用容量超濾控制的透析機(jī)并設(shè)置為連續(xù)靜脈-靜脈血液凈化模式，血液流速100mL/h，置換液流速100mL/h，30 mL/(kg·h)，超濾率300 mL/h，枸櫞酸泵入流速2.5 mL/h，透析液溫度35 ℃，透析期間禁食，控制體重增加不超過5%。發(fā)生低血壓時(shí)及時(shí)調(diào)慢血液流速，降低超濾率或停止超濾，輸注適量生理鹽水或50%葡萄糖注射液，酌情給予吸氧；若上述措施效果不理想，進(jìn)行回血停止透析，必要時(shí)注射多巴胺升壓。觀察組在常規(guī)透析基礎(chǔ)上給予針刺十二經(jīng)原穴治療，雙側(cè)取穴：太沖、合谷、神門、太淵、沖陽、太白、腕骨、京骨、太溪、大陵、陽池、丘墟，使用0.25 mm×25 mm無菌針，施以捻轉(zhuǎn)法，針刺深度2～3 mm，針刺得氣捻轉(zhuǎn)30 s，留針30 min，每隔15 min行針1次，待局部出現(xiàn)酸脹感后，以邊捻邊提的方式緩慢出針。

1.5觀察指標(biāo) ①在治療前及治療后30 min內(nèi)檢測(cè)2組平均動(dòng)脈壓，計(jì)算血壓降幅，觀察透析期間低血壓發(fā)生情況，以平均動(dòng)脈壓低于70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或較基礎(chǔ)血壓降低20%作為判定低血壓的依據(jù)[5]。②根據(jù)設(shè)定超濾量及實(shí)際脫水量，計(jì)算未完成超濾量；使用單室尿素動(dòng)力模型計(jì)算尿素清除指數(shù)。③采集靜脈血10 mL，離心提取血清，檢測(cè)血管內(nèi)皮功能指標(biāo)。其中血清血栓素B2(TXB2)、內(nèi)皮素(ET)、6-酮-前列腺素F1a(6-Keto-PGF1a)使用放射免疫分析法檢測(cè)，試劑盒均來源于上海瑞番生物科技有限公司；一氧化氮(NO)使用比色法檢測(cè)，試劑盒來源于南京建成生物工程研究所。

2 結(jié) 果

2.12組平均動(dòng)脈壓、血壓降幅、低血壓次數(shù)比較2組治療前平均動(dòng)脈壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療30 min后平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組，血壓降幅、低血壓次數(shù)均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組血液透析患者平均動(dòng)脈壓、血壓降幅、低血壓次數(shù)比較

2.22組低血壓發(fā)生率比較 觀察組低血壓發(fā)生率為19.51%(16/82)，低于對(duì)照組的36.59%(30/82)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.32組未完成超濾量、尿素清除指數(shù)比較 觀察組未完成超濾量少于對(duì)照組，尿素清除指數(shù)大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組血液透析患者未完成超濾量、尿素清除指數(shù)比較

2.42組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 2組治療30min后血清TXB2、ET水平均明顯降低(P均<0.05)，但觀察組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)；2組治療后6-Keto-PGF1a、NO水平均明顯升高(P均<0.05)，但觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組血液透析患者治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較

3 討 論

血液透析已廣泛用于治療腎衰竭及膿毒血癥、心功能衰竭等非腎臟性疾病，然而治療初期低血壓較為常見，發(fā)生速度較快，限制了其應(yīng)用[6]。血液透析相關(guān)性低血壓可能導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥，部分患者經(jīng)常規(guī)治療后血壓并非有效升高，進(jìn)而影響透析效率與質(zhì)量。近年來，中醫(yī)針刺在防治低血壓和抗休克方面發(fā)揮了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但對(duì)血液透析相關(guān)性低血壓這一危急之癥的效果如何有待明確?；谘和肝鱿嚓P(guān)性低血壓的癥狀，中醫(yī)學(xué)考慮其病機(jī)為氣陰兩虛，加之疾病、透析耗損陰液，氣隨陰脫，機(jī)體氣血更不足，導(dǎo)致血脈空虛、清陽不升、心脈失養(yǎng)[7]?！毒霸廊珪分赋觥皻馓撟涞拐?，色清白，身微冷，脈微弱，此厥脫證也”。楊靖[8]認(rèn)為，血壓高低與全身臟腑組織的功能有關(guān)，在臨證中從虛證方面診治血液透析相關(guān)性低血壓，以益氣養(yǎng)血、健脾固脫為治法，收效甚佳。由此可見，血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生、發(fā)展與臟腑虛損、氣血不足有關(guān)，中醫(yī)防治宜益氣固脫、回陰回陽。

中醫(yī)針刺具有操作簡(jiǎn)單、安全性高，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能即時(shí)、短暫且可逆的特點(diǎn)，能在一定程度上改善心腦血管疾病患者外周容量。鑒于原氣經(jīng)三焦散布于十二經(jīng)原穴，因此本研究觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以針刺十二經(jīng)原穴治療，期望通過三焦之原氣調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)功能。其中針刺太沖可調(diào)暢氣機(jī)；合谷可通經(jīng)活絡(luò)；神門可補(bǔ)益心氣，沖陽可通絡(luò)寧神，兩者能補(bǔ)氣通心；太淵可理血通脈；太白可疏肝理脾，使脾陽健旺通達(dá)，脾氣得升，血行通暢，用于健脾固本；腕骨可舒筋活絡(luò)；京骨可補(bǔ)中益氣、生發(fā)氣血，是強(qiáng)壯機(jī)體要穴；太溪可滋腎陰、補(bǔ)腎氣；大陵可鎮(zhèn)靜安神、寬胸和胃；陽池可溫補(bǔ)脾陽、鼓舞陽氣生發(fā)；丘墟可調(diào)和氣血、益氣培元[9-11]。由此可見，針刺上述諸穴可使水谷得以運(yùn)化，氣血得生，臟腑經(jīng)絡(luò)得以濡養(yǎng)，具有扶正培元、回陽固脫的功效，進(jìn)而調(diào)控全身血脈，符合此病的中醫(yī)辨證治療原則。魏凱等[12]研究認(rèn)為，針刺十二經(jīng)原穴治療具有熱補(bǔ)法之功效，能夠鼓動(dòng)脈道，推動(dòng)血液運(yùn)行，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，亦佐證了上述觀點(diǎn)。從本研究結(jié)果可知，觀察組治療后平均動(dòng)脈壓高于對(duì)照組，血壓降幅、低血壓次數(shù)均小于對(duì)照組，低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組，未完成超濾量少于對(duì)照組，尿素清除指數(shù)大于對(duì)照組，與易亮等[13]的研究結(jié)果相似，提示針刺十二經(jīng)原穴對(duì)血液透析相關(guān)性低血壓有一定扭轉(zhuǎn)作用，有助于提高透析質(zhì)量，增加臨床獲益。

關(guān)于針刺十二經(jīng)原穴防治血液透析相關(guān)性低血壓的作用機(jī)制尚未十分清楚，有研究證實(shí)針刺十二經(jīng)原穴能夠增強(qiáng)心臟收縮舒張功能，增加心排血量，可產(chǎn)生持續(xù)、穩(wěn)定的升壓效應(yīng)[14]。也有學(xué)者認(rèn)為，針刺太淵、沖陽、太白等原穴有助于改善血液循環(huán)，提高機(jī)體適應(yīng)能力[15]。盡管如此，仍不足以解釋針刺十二經(jīng)原穴如何能防治血液透析相關(guān)性低血壓。國(guó)外最新研究顯示，血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生與透析引起血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的血管活性物質(zhì)比例失衡，導(dǎo)致血管緊張性降低有關(guān)[16]。基于本研究表4結(jié)果，推測(cè)血管內(nèi)皮功能障礙引起血管舒張物質(zhì)的作用占優(yōu)勢(shì)可能是并發(fā)低血壓的直接原因；觀察組治療后血管內(nèi)皮功能變化較小，提示針刺十二經(jīng)原穴治療有助于改善血管內(nèi)皮功能。曾維忠等[17]研究表明針灸治療能糾正休克患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的分泌功能，促進(jìn)收縮血管物質(zhì)釋放，提高血壓。而在本研究中，觀察治療后血清TXB2、ET水平均高于對(duì)照組，6-Keto-PGF1a、NO水平均低于對(duì)照組，與王傳舫[18]研究表明針灸能夠增強(qiáng)低血壓患者血管內(nèi)皮功能、穩(wěn)定血壓的觀點(diǎn)相符?？紤]原因?yàn)獒槾淌?jīng)原穴治療能恢復(fù)血管內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，增大外周循環(huán)阻力，升高血管緊張性，使受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞得以修復(fù)。

綜上所述，針刺十二經(jīng)原穴治療能夠有效防治血液透析相關(guān)性低血壓，減少低血壓次數(shù)，提高透析充分性，可能是通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能達(dá)到穩(wěn)定血壓的目的，值得進(jìn)一步研究。應(yīng)當(dāng)指出的是，本研究樣本量不多，研究周期較短，為了更好地科學(xué)評(píng)價(jià)針刺十二經(jīng)原穴治療對(duì)血液透析相關(guān)性低血壓的防治作用，還需開展大規(guī)模前瞻性對(duì)照研究予以證實(shí)，并深入分析其作用機(jī)制。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。