賈 菲,黃 瑜,吳玲麗,曲牟文

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053;2. 三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建 三明 365001)

恥骨直腸肌綜合征(puborectal muscle syndrome，PRS)是指恥骨直腸肌出現(xiàn)痙攣、肥厚，盆底肌肉組織沒有相應(yīng)地松弛反而異常收縮，導(dǎo)致肛直角不增大甚至變小，是一種排便障礙性疾病。國內(nèi)外對于本病的治療方法眾多，一般分為保守療法和手術(shù)治療。一般輕癥從保守療法開始，如中藥口服、生物反饋治療、針灸、神經(jīng)阻滯等；病程長且癥狀重者多需手術(shù)，手術(shù)方式包括局部擴(kuò)肛、閉孔內(nèi)肌自體移植術(shù)[1]、斷端返轉(zhuǎn)包埋術(shù)、切開結(jié)扎開放引流術(shù)等，各種治療方式都取得了一定的效果。保守治療方式普遍治療周期長，存在患者依從性不佳的問題，手術(shù)方法因快速解除了梗阻的因素，療效較保守治療穩(wěn)定，但部分手術(shù)治療方式患者風(fēng)險(xiǎn)高且痛苦較大。根據(jù)本征患者盆底肌群長期處于痙攣狀態(tài)這一特性[2]，本研究采用中醫(yī)擴(kuò)肛加激素注射松解局部痙攣的肌肉，同時(shí)結(jié)合口服中藥，以中醫(yī)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”理論為依托治療，臨床取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科組的《便秘癥狀及臨床療效評(píng)估》[3]及羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)功能性便秘診斷，并結(jié)合排糞造影檢查確診。

1.1.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中血瘀便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～65歲；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，長期保守治療無效，患者有手術(shù)治療意愿；③自愿進(jìn)行臨床觀察，并簽署知情同意書，堅(jiān)持完成療程；④在治療期間不使用其他相關(guān)治療便秘的藥物或療法；⑤無嚴(yán)重重大內(nèi)科疾病，無精神疾?。虎扌g(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并其他類型的重度出口梗阻型便秘者，如盆底松弛綜合征、直腸前突等；②直腸內(nèi)占位性病變或合并重度結(jié)腸慢傳輸者；③合并嚴(yán)重糖尿病、結(jié)核病、甲亢等全身性疾病者；④妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女，哺乳期患者；⑤凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定前來治療，無法判斷療效或資料不全影響療效判斷者。

1.4一般資料 本臨床研究經(jīng)中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(2019-025-KY)，所有患者均簽署知情同意書。選擇2019年12月—2021年12月在廣安門醫(yī)院肛腸科住院PRS便秘患者50例，隨機(jī)分為2組：觀察組26例，男14例，女12例，年齡(45.5±13.2)歲；對照組24例，男10例，女14例，年齡(43.9±12.5)歲。2組性別、年齡等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治療方法 2組患者入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，碘伏消毒給予局麻后，注射器抽取配制好的注射液(潑尼松+0.5%利多卡因注射液)5 mL，于3點(diǎn)位距肛緣1 cm處進(jìn)針，將藥液注射入恥骨直腸肌肌肉內(nèi)，邊推藥邊退針，將藥液均勻注射成一條線狀，改變針尖方向，將藥液呈扇形均勻注射至肛周。同法注射于肛緣6，9點(diǎn)位。3個(gè)點(diǎn)位共注射配制好的藥液15 mL。注射后予中醫(yī)指法擴(kuò)肛，動(dòng)作輕柔緩慢，使可容下2指，兩手外旋，漸漸用力，牽扯肛門后正中位，擴(kuò)肛后以兩指末節(jié)可順暢進(jìn)入肛門為度。術(shù)后第1天，觀察組患者開始口服養(yǎng)血潤腸顆粒劑，藥物組成：生黃芪20 g，生白術(shù)20 g，當(dāng)歸、赤芍各12 g，川芎10 g，熟地15 g，桃仁20 g，枳實(shí)15 g，藥品由廣安門醫(yī)院顆粒藥房制備，每次1格，每日2次，出院后根據(jù)患者復(fù)診情況調(diào)整組方，門診繼服，共服藥3個(gè)月。對照組不加服其他藥物。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1臨床療效 術(shù)后3個(gè)月，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科組《便秘癥狀及臨床療效評(píng)估》[3]制定療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2組療效。 臨床痊愈：癥狀消失，排便次數(shù)為每 1～2 d 1次，為成形軟便，排便通暢無困難，便后無殘存感( 療效指數(shù)≥90%)；顯效：便秘癥狀明顯改善(60%≤ 療效指數(shù)<90%)；有效：癥狀有好轉(zhuǎn)(30%≤ 療效指數(shù)<60%)；無效：癥狀無改善(療效指數(shù)<30%)。 總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。 療效指數(shù) =(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%(尼莫地平法)[5-6]。

1.6.2Wexner便秘量化評(píng)分 術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月采用Wexner便秘量表評(píng)估2組便秘情況。①排便頻率：每1～2 d 1～2次0分，每周2次1分，每周1次2分，每周少于1次3分，每月少于1次4分。②不完全排空感：從不0分，很少1分，有時(shí)2分，常常3分，總是4分。③排便時(shí)間：5 min以內(nèi)0分，5～10 min 1分，>10～20 min 2分，>20～30 min 3分，30 min以上4分。

1.6.3排糞造影檢查 測量術(shù)前和術(shù)后1周排糞造影攝片肛直角度數(shù)。

2 結(jié) 果

2.12組總體療效比較 術(shù)后3個(gè)月，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組恥骨直腸肌綜合征便秘患者術(shù)后3個(gè)月總體療效比較 例(%)

2.22組各時(shí)間點(diǎn)Wexner便秘量化評(píng)分比較 2組術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月排便頻率評(píng)分、每次排便時(shí)間評(píng)分均明顯低于術(shù)前(P均<0.05)，且觀察組術(shù)后3個(gè)月不完全排空感評(píng)分明顯低于術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后3個(gè)月不完全排空感評(píng)分、每次排便時(shí)間評(píng)分均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表2～4。

表2 2組恥骨直腸肌綜合征便秘患者各時(shí)間點(diǎn)排便頻率評(píng)分比較分)

表3 2組恥骨直腸肌綜合征便秘患者各時(shí)間點(diǎn)不完全排空感評(píng)分比較分)

表4 2組恥骨直腸肌綜合征便秘患者各時(shí)間點(diǎn)每次排便時(shí)間評(píng)分比較分)

2.32組手術(shù)前后排糞造影檢查時(shí)肛直角比較 2組術(shù)前靜息時(shí)、力排時(shí)肛直角角度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后1周，2組力排時(shí)肛直角角度較術(shù)前明顯變大(P均<0.05)，但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組恥骨直腸肌綜合征便秘患者排糞造影檢查時(shí)肛直角情況比較

3 討 論

正常情況下恥骨直腸肌因其生理結(jié)構(gòu)使肛門與直腸形成肛直角，在恥骨直腸肌正常收縮與舒張時(shí)改變肛直角起到控制排便的作用[7-9]，恥骨直腸肌綜合征是出口梗阻型便秘的常見原因之一[10]。本病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，尚無明確病因，一般考慮可能與長時(shí)間便秘后患者濫用瀉劑、氣血虧虛排便無力，糞便長期殘存于肛管及直腸內(nèi)，引發(fā)局部炎癥，炎癥刺激有可能導(dǎo)致恥骨直腸肌痙攣，如坐骨直腸間隙膿腫、肛竇炎等，或之前手術(shù)時(shí)采用硬化劑注射但術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥造成的局部炎癥都有可能刺激肌肉，導(dǎo)致盆底肌肉痙攣，逐步發(fā)展到肌纖維增生肥厚和水腫，繼而出現(xiàn)纖維化病變。

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)PRS便秘患者常伴有心理或精神性障礙，情緒焦慮、抑郁、煩躁者多見，考慮由于在長期的精神壓力下，人體大腦興奮性不斷升高，下行激活興奮γ神經(jīng)元，提高肌梭敏感性，加大了纖維輸入信號(hào)頻率，引發(fā)盆底肌沖動(dòng)，出現(xiàn)快速收縮。當(dāng)患者排便時(shí)，大腦再次發(fā)放錯(cuò)誤指令，這樣容易導(dǎo)致盆底?、裥屠w維在高靜息電活動(dòng)基礎(chǔ)上，Ⅱ型纖維的位相性收縮活動(dòng)，即產(chǎn)生了矛盾運(yùn)動(dòng)[11]，因此出現(xiàn)了排便時(shí)恥骨直腸肌等肌群的不協(xié)調(diào)，不能正常將糞便排出。

PRS便秘的保守療法如飲食運(yùn)動(dòng)、口服藥物、生物反饋治療、針灸推拿、穴位敷貼等雖然安全性較高，但是由于沒有解除梗阻因素，停止治療后癥狀反復(fù)者多見，長期的治療也易導(dǎo)致患者對于治療的依從性降低；手術(shù)療法中部分手術(shù)方式對肌肉切除較多，術(shù)后有影響肛門功能的風(fēng)險(xiǎn)，還需謹(jǐn)慎選擇。

PRS便秘患者的恥骨直腸肌因炎癥刺激產(chǎn)生痙攣導(dǎo)致出口梗阻，盆底肌肉的痙攣是導(dǎo)致協(xié)調(diào)性排便障礙的重要原因之一[12]。筆者在臨床探索中選擇了中醫(yī)擴(kuò)肛加激素注射方式，其目的不在于根治性切除肌肉，而是祛除產(chǎn)生梗阻的因素，以恢復(fù)其正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，排便時(shí)使恥骨直腸肌松弛，降低直腸腔內(nèi)壓力。中醫(yī)擴(kuò)肛加激素注射是治療混合痔術(shù)后肛管瘢痕性狹窄的有效方法，已有12年應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[13-14]。PRS的恥骨直腸肌痙攣造成的便秘，肛管狹窄也是最主要的癥狀，兩者在發(fā)病機(jī)制上相似，因此筆者考慮將之前的成熟手術(shù)方式應(yīng)用到治療此病。

中醫(yī)認(rèn)為PRS便秘的病機(jī)主要在于肝脾氣機(jī)失調(diào)，運(yùn)化失常，大腸傳導(dǎo)失司，病久及腎，與肝、脾、腎等臟器關(guān)系密切。便秘日久，耗氣傷血，血虛津虧，多以虛證為主，虛實(shí)夾雜，津液不足則腸絡(luò)失去濡潤，腸壁血行緩慢則瘀滯不通。養(yǎng)血活血、行氣化瘀是中醫(yī)治療便秘的治則[15]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，功能性便秘與血瘀相關(guān)[16]。養(yǎng)血潤腸方在廣安門醫(yī)院肛腸科門診及病房臨床使用30余年，用于治療血虛血瘀型便秘療效確切[17]。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，此方可增加SOD的含量，下調(diào)AQP-3mRNA的表達(dá)，分析其可能是通過增加因便秘而減少的5-HT和AchE神經(jīng)陽性細(xì)胞數(shù)量和密度而發(fā)揮作用[18-21]。后因患者對于中藥服用的簡便要求，顆粒劑的應(yīng)用較多，因此在原養(yǎng)血潤腸方的基礎(chǔ)上由廣安門醫(yī)院顆粒藥房制備成顆粒劑，便于患者堅(jiān)持服用。在文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)，PRS患者局部肌肉緊張只是起病的部分原因，患者整體的體質(zhì)改變也是不容忽視的一個(gè)病因，因此術(shù)后配合中藥調(diào)理可以達(dá)到“緩則治其本”的目標(biāo)。

本研究中2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月排便頻率評(píng)分、每次排便時(shí)間評(píng)分均明顯低于術(shù)前，觀察組術(shù)后3個(gè)月不完全排空感評(píng)分、每次排便時(shí)間評(píng)分均明顯低于同期對照組。說明中醫(yī)擴(kuò)肛加激素注射可以有效改善患者的排便情況，手術(shù)解除了局部梗阻因素后，是否繼續(xù)服中藥對遠(yuǎn)期療效存在影響。本研究患者入組前均行排糞造影檢查，此檢查可明確診斷，術(shù)后1周2組患者排糞造影肛直角力排時(shí)均增大，說明手術(shù)可改變患者肛直角。

綜上所述，中醫(yī)擴(kuò)肛加激素注射的手術(shù)方式可以有效改善PRS便秘患者癥狀，并且患者痛苦小，在術(shù)后輔以口服中藥有一定的遠(yuǎn)期療效，下一步擬在臨床觀察中增加更多的輔助檢查數(shù)據(jù)收集，如遠(yuǎn)期的排糞造影情況、術(shù)前術(shù)后的肛門直腸壓力測定等，進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪，以對本治療方式進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。