張夢潔,薄 晗,侯 文,范小璇,趙曉平

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712000；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，也稱自發(fā)性腦出血，具有高致死率、高致殘率、高再住院率的特點[1]。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，腦出血發(fā)病后1個月內(nèi)，每10 例患者僅可存活6例，急性期病死率為30%～40%[2]。該病在診療過程中肺部感染的發(fā)生率較高，是最常見及最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致腦出血患者最終走向死亡的原因之一[3]。臨床對腦出血合并肺部感染患者高度重視，針對該病的西醫(yī)治療首選敏感抗生素，雖療效可觀，但長時間使用易產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致在應(yīng)用高級別抗生素治療后患者癥狀并未得到明顯改善，對疾病的預(yù)后帶來不利影響[4]。中醫(yī)中藥可通過調(diào)理人體內(nèi)環(huán)境來改善患者癥狀，故現(xiàn)階段可將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療該病，有研究表明該法不僅可降低耐藥性且安全性較高[5]。清肺化痰通腑方是本團隊通過長期臨床實踐研究而擬定的治療肺部疾患方劑，具有清肺化痰、通腑泄熱功效。本研究觀察比較了清肺化痰通腑方聯(lián)合西醫(yī)治療與單純西醫(yī)治療腦出血合并肺部感染痰熱壅肺證患者的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦出血診斷參照《中國腦出血診治指南(2019)》[1]制定；肺部感染診斷參考《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(2019更新版)》中卒中相關(guān)性肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定痰熱蘊肺證辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶，次癥包括尿黃、腹脹、便秘、煩渴，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡40～80歲，性別不限；②符合上述腦出血急性期、腦出血恢復(fù)期診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合卒中相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；④符合中醫(yī)痰熱蘊肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤征得患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在除肺部感染的其他部位的感染者；②出血因腦外傷或腦腫瘤卒中所致者；③非首次腦出血者；④卒中前半個月有感染史者；⑤合并心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)及內(nèi)分泌等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑥合并精神異常、妊娠或者哺乳婦女；⑦惡病質(zhì)，過敏體質(zhì)者；⑧正在參加其他研究者；⑨同時服用其他中藥者。

1.4一般資料 選擇2020年12月—2021年12月收治于陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院確診為腦出血合并肺部感染痰熱壅肺證的72例患者作為觀察對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和治療組各36例。治療組中男23例，女13例；年齡46～80(60.5±5.0)歲；肺部感染病程1～6(4.03±0.89)h；出血部位:基底節(jié)區(qū)出血22例，腦室出血7例，丘腦出血5例，腦干出血2例。對照組中男21例，女15例；年齡44～79(59.6±4.1)歲；肺部感染病程1～6(3.98±0.76)h；出血部位:基底節(jié)區(qū)出血21例，腦室出血9例，丘腦出血5例，腦干出血1例。2組患者性別、年齡、肺部感染病程及出血部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(SZFYIEC-YJ-2020年第[107]號)。

1.5治療方法 對照組給予院內(nèi)常規(guī)西醫(yī)治療，主要治療方法為控制血壓、血糖、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)、維持電解質(zhì)和酸堿平衡、抗感染、痰液引流、霧化吸入和相關(guān)支持治療等。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用清肺化痰通腑方治療，有吞咽功能障礙者鼻飼給藥。處方:蘆根15 g、薏苡仁12 g、桃仁12 g、冬瓜子15 g、清半夏12 g、黃芩12 g、陳皮12 g、茯苓12 g、大黃9 g、紅景天9 g、敗醬草30 g、桔梗15 g、生甘草6 g，隨癥加減，1 劑/d，代煎400 mL分早晚2次分服。2組療程均為14 d。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1肺部感染程度 治療前及治療后第7，14天參照《臨床肺部感染評分表(CPIS)》對肺部感染情況進(jìn)行評估。CPIS包括血白細(xì)胞計數(shù)、體溫、氣管分泌物、胸部X射線片、氧合指數(shù){氧分壓[p(O2)]/吸入氧濃度(FiO2)}等指標(biāo)。

1.6.2炎癥指標(biāo) 治療前及治療后第7，14天檢測白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)，均由本院檢驗科進(jìn)行檢驗。

1.6.3中醫(yī)療效 參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)研究原則(試行)》[7]對痰熱蘊肺證癥狀進(jìn)行評分，計算療效指數(shù)[療效指數(shù)=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%]。臨床控制：臨床表現(xiàn)消失或臨床表現(xiàn)不顯，療效指數(shù)≥90%；顯效：臨床表現(xiàn)明顯緩解，但仍有部分臨床表現(xiàn)未改善，療效指數(shù)≥70%但<90%；有效：臨床表現(xiàn)有緩解，但程度不顯，療效指數(shù)≥30%但<70%；無效：臨床表現(xiàn)無緩解或進(jìn)行性加重，療效指數(shù)<30%?？傆行?(臨床控制例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6.4臨床癥狀體征消失或恢復(fù)正常時間 觀察并記錄2組患者治療過程中咳嗽消失時間、肺部濕啰音消失時間、體溫恢復(fù)正常時間及WBC恢復(fù)正常時間。

1.6.5安全性 觀察治療有無不良反應(yīng)及血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖有無異常。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較行2檢驗；符合正態(tài)分布、方差齊的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對t檢驗；P<0.05說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后CPIS評分及血WBC、CRP、PCT比較 治療前2組患者的CPIS評分和血WBC、CRP、PCT水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療第7天、14天后2組患者CPIS評分和血WBC、CRP、PCT水平均明顯降低(P均<0.05)，且治療組降低更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腦出血合并肺部感染痰熱壅肺證患者CPIS評分及血WBC、CRP、PCT水平比較

2.22組患者臨床癥狀體征消失或恢復(fù)正常時間比較 治療組治療后咳嗽消失時間、肺部濕啰音消失時間、體溫恢復(fù)正常時間及WBC恢復(fù)正常時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腦出血合并肺部感染痰熱壅肺證患者臨床癥狀改善時間比較

2.32組患者中醫(yī)臨床療效比較 治療組總有效率為91.7%，明顯高于對照組的80.6%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組為腦出血合并肺部感染痰熱壅肺證患者治療14 d中醫(yī)臨床療效比較 例(%)

2.42組患者治療不良反應(yīng)比較 治療期間2組患者未見明顯的嘔吐等不良反應(yīng)，治療過程中均未見明顯的血尿常規(guī)、肝腎功能以及心電圖異常表現(xiàn)。

3 討 論

腦出血患者臨床診療過程中，如何防治其并發(fā)癥是亟待解決的問題。肺部感染作為腦出血后最常見的并發(fā)癥之一，可加重腦出血病情，其治療不能脫離腦出血的基本診療原則而單獨考慮，臨床治療難度大，患者預(yù)后差都是現(xiàn)今存在的問題[9]。目前臨床上治療腦出血并發(fā)肺部感染首選抗生素，包括經(jīng)驗性用藥和針對病原體用藥兩方面，同時給予降顱壓、痰液引流、霧化吸入等西醫(yī)常規(guī)方法[10]，但存在耐藥問題，還會帶來不同程度的不良反應(yīng)，故只采用常規(guī)西醫(yī)治療該病的療效仍不能令臨床滿意。

隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，更多醫(yī)者及患者逐漸認(rèn)可中醫(yī)藥療法，中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血合并肺部感染也日益受到研究者的重視，臨床療效得到相關(guān)證據(jù)支持，有良好的臨床應(yīng)用前景[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦出血當(dāng)屬“中風(fēng)”范疇，“中風(fēng)”一詞始見于《內(nèi)經(jīng)》條文“飲酒中風(fēng)”“新沐中風(fēng)”等，指風(fēng)邪乘虛侵入之意。中風(fēng)后發(fā)生肺部感染，可結(jié)合中風(fēng)的病因病機進(jìn)行闡述，故可將其稱為“卒中后咳嗽”“卒中后喘證”“卒中后發(fā)熱”等，但尚沒有得到推廣及統(tǒng)一認(rèn)識。腦出血病機多因正虛邪中，或飲食不節(jié)，或情志不暢，或勞倦，或肝風(fēng)內(nèi)動，或肝腎虧虛等，以致痰濕內(nèi)聚、氣滯血瘀、肝陽內(nèi)動或肝陽暴亢，夾痰夾瘀上擾清竅，導(dǎo)致腦竅氣血逆亂，血溢脈外[12]?！夺t(yī)宗金鑒》記載：“肥人多中風(fēng)者，以其氣盛于外，而歉于內(nèi)也，肺為氣出之道。人肥則氣急，急則肺邪盛……故痰涎壅盛?！北砻魈翟谥酗L(fēng)后“氣急、肺邪盛”中發(fā)揮著的重要致病作用[13]?？v觀臨床研究現(xiàn)狀，本病患者疾病初期正氣未虛，表現(xiàn)以實證為主的咳嗽、咳吐黃膿痰、發(fā)熱、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)等痰熱壅肺證候，故治療應(yīng)把好邪實關(guān)，以祛邪為主，兼顧扶正，治以清熱化痰止咳為主，同時要慎防邪毒內(nèi)陷發(fā)生[14]。中醫(yī)認(rèn)為“肺與大腸相表里”，肺與大腸在生理上相互聯(lián)系，病理上互相影響。中風(fēng)后，元神之府損傷，腦絡(luò)瘀阻或者血溢脈外，導(dǎo)致神明受損，氣機運行不暢、臟腑功能失調(diào)，肺失宣降，腸腑不通?！端貑枴の宄Ｕ笳摗份d“氣反者，病在上，取之下”，指出了上病下治的原則。腦出血合并肺部感染患者，因其痰瘀體質(zhì)本就存在，同時長期臥床患者易腑氣不通，常見郁而化熱，臨床證見熱證居多，且痰貫穿整個病理過程[15]。

基于以上中醫(yī)理論,在省級名中醫(yī)趙曉平教授的指導(dǎo)和帶領(lǐng)下，總結(jié)出“痰”與“熱”為該病重要的病理因素，其治療應(yīng)以清肺化痰、通腑瀉熱為主。此次研究方藥以千金葦莖湯為基礎(chǔ)方加減化裁，形成清肺化痰通腑方，該方中蘆根味甘性寒質(zhì)輕，善清肺熱，佐以生薏苡仁、冬瓜子清熱化痰、利濕排膿；桃仁活血祛瘀，以助消癰，《名醫(yī)別錄》中還提到桃仁可 “止咳逆上氣”，桃仁與冬瓜子配伍可使痰瘀從大便而解；半夏為化痰要藥，長于溫寒痰、燥濕痰，與苦寒之黃芩同用，一化痰散結(jié)，二清熱降火；陳皮理氣化痰暢中，佐以茯苓健脾滲濕以杜生痰之源；大黃又名將軍，是因其蕩滌腸胃、瀉熱逐瘀之功顯著，腸腑通則肺氣可降；紅景天活血止血、清肺止咳；敗醬草清熱解毒、消癰排膿；桔梗止咳祛痰、宣肺利咽；甘草味甘性平，既可清熱解毒，又可祛痰止咳，兼能調(diào)和諸藥，功兼佐使；諸藥合用，清肺與化痰并進(jìn)、通腑與瀉熱合用，則諸癥悉除。

現(xiàn)代藥理研究證實，蘆根和桃仁具有良好的抗菌化痰作用，與薏苡仁、冬瓜子合用可有效改善肺功能，減少支氣管周圍炎癥細(xì)胞浸潤且可減輕機體炎癥反應(yīng)[16]；半夏中的半夏酸成分可抑制氣道變態(tài)反應(yīng)，有鎮(zhèn)咳、平喘、祛痰、調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，同時具有抑制血栓形成，防止凝血因子耗竭及改善血流變等作用[17-18]；黃芩中的黃芩苷可以抑制細(xì)菌生物被膜的形成，并且可以增強抗生素對生物被膜的破壞作用[19]，且有研究表明黃芩對銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等均有明顯抑制作用[20]；陳皮的主要藥理作用是祛痰抗炎，可抑制小鼠肺組織中膠原沉積和炎癥反應(yīng)[21]；茯苓中的多糖成分可以增強機體免疫應(yīng)答，抑制肺炎克雷伯菌的毒性作用[22]；大黃在腦出血治療中可以減輕神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)水腫消退，抑制炎癥因子水平[23]；紅景天可改善腦出血后神經(jīng)損傷，減少神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡[24]，對急性肺損傷具有抗炎、抗氧化，保護肺血管通透性的作用[25]；敗醬草提取物有抗菌消炎的作用，對銅綠假單胞菌有抑制作用[26]；桔梗中的皂苷類成分具有止咳、平喘和抗肺損傷的作用[27]；甘草中的活性成分具有抗炎作用，可抑制炎癥介質(zhì)表達(dá)[28]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2組臨床肺部感染CPIS評分及血清炎癥因子水平均較治療前明顯降低，治療組降低更為顯著；治療組的臨床總有效率明顯高于對照組，治療后咳嗽消失時間、肺部濕啰音消失時間、體溫恢復(fù)正常時間及WBC恢復(fù)正常時間均短于對照組。說明西醫(yī)聯(lián)合清肺化痰通腑方治療腦出血合并肺部感染患者可明顯提高治療效果，有效降低血清炎癥因子水平，縮短臨床癥狀消失時間，有效控制病情發(fā)展，促進(jìn)患者康復(fù)，充分發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合治療該病的優(yōu)勢，具有較高臨床應(yīng)用價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。