李瞳鴻

（上海工程技術(shù)大學，上海 201600）

國家統(tǒng)計局最新調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，截至2019年底，我國60周歲及以上人口為25 388萬，占總?cè)丝诘谋戎貫?8.1%，其中65周歲及以上人口為17 603萬，占總?cè)丝诘谋戎貫?2.6%。安徽省60歲及以上人口為1 172萬，占總?cè)丝诘?8.41%，其中65歲及以上人口為886.8萬，占總?cè)丝诘?3.93%。銅陵市65歲及以上人口占常住人口的14.86%，從人口撫養(yǎng)比例看，全市老年撫養(yǎng)比為21.01%，比2016年提高了3.28個百分點，均呈現(xiàn)逐年增加的趨勢（安徽省統(tǒng)計局，2020）。我國人口老齡化已呈現(xiàn)出“超大規(guī)模、超快速度、超高水平和超級穩(wěn)定”的“四超”現(xiàn)狀。2019年印發(fā)的《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》，強調(diào)構(gòu)建“居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務體系”?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”是一種新型養(yǎng)老模式，將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合，使得社會資源發(fā)揮最大效用。其中，“醫(yī)”包括健康檢查服務、疾病診治和護理服務、大病康復服務以及臨終關(guān)懷服務等；“養(yǎng)”包括生活照護服務、精神心理服務、文化活動服務等。該模式整合了醫(yī)療、康復、養(yǎng)老等資源，把老年人醫(yī)療保健服務放在首要位置，結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)院的功能，把生活照料和康復關(guān)懷融為一體。銅陵市積極響應中央的號召，大力發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)。本文以邁克爾·波特的“鉆石模型”為分析框架，并基于對銅陵市養(yǎng)老機構(gòu)的實地調(diào)研，分析其發(fā)展問題并提出相關(guān)建議。

一、以鉆石模型分析銅陵市養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展的可行性

鉆石模型是由哈佛商學院著名的戰(zhàn)略管理學家邁克爾·波特提出的，用于分析一個國家的國際競爭力，后來在經(jīng)濟領(lǐng)域被廣泛運用，在宏觀上分析國家經(jīng)濟發(fā)展狀況，微觀上可以分析行業(yè)競爭力及其發(fā)展前景。鉆石模型的四項基本要素分別為生產(chǎn)要素條件、需求條件、相關(guān)支撐產(chǎn)業(yè)、產(chǎn)業(yè)的戰(zhàn)略和結(jié)構(gòu)。還有兩個輔助要素：機會和政府。這些要素相互作用、相互影響，共同構(gòu)成一個動態(tài)體系，該體系的動態(tài)平衡要受政府政策和行業(yè)發(fā)展機會的制約。該模型被廣泛運用分析某一行業(yè)發(fā)展前景，并結(jié)合政府的制度設計，從宏觀上指導其發(fā)展方向，因此運用該模型分析銅陵市的養(yǎng)老機構(gòu)具有一定的可行性，本文從主要要素和輔助要素兩方面來論證。

（一）該模型的四個基本要素構(gòu)成養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展的基礎條件

生產(chǎn)要素中的人力和資本資源是養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展必不可少的，并且這兩種資源豐厚必形成優(yōu)越的競爭力。我國老年群體日益龐大，再加上老年人體弱多病，對養(yǎng)老與醫(yī)療資源的需求日益增大；但單方面的養(yǎng)老或醫(yī)療服務價格較為昂貴，老年人難以支付起雙重費用，并且來回往返于養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間不免奔波辛苦?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)將兩者結(jié)合，既可減輕經(jīng)濟負擔，免去奔波之苦；又可以優(yōu)化資源配置以獲取最大效用?，F(xiàn)在普通的公辦或私立養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)配合國家政策，優(yōu)化自身發(fā)展戰(zhàn)略和結(jié)構(gòu)，逐漸轉(zhuǎn)型成“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型。例如，規(guī)模較大的醫(yī)院開設專門的老年人病房或老年人護理床位，規(guī)模較小醫(yī)院進行內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整，使其成為老年療養(yǎng)院或老年康復院，在醫(yī)療資源中逐漸加入養(yǎng)老功能。有條件的養(yǎng)老機構(gòu)設立醫(yī)務室、老年人康復病房等，盡量避免或減少老年人在醫(yī)院與養(yǎng)老院之間來回奔波，使其在養(yǎng)老的同時獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。社區(qū)養(yǎng)老服務中心還與醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，建立起雙向轉(zhuǎn)診機制?；鶎拥尼t(yī)療機構(gòu)通過“簽約服務”為老人們上門提供慢性病治療康復、心理健康指導等醫(yī)療服務；社區(qū)還可每月開展健康活動并為高齡獨居失能老人等建立健康檔案，由醫(yī)護人員定期上門檢查身體狀況和回訪。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)最大特點在于，改變了目前醫(yī)療與養(yǎng)老相分離的狀態(tài)，積極開展生活照料、大病康復、臨終關(guān)懷等相關(guān)服務，從而更好地滿足老年人的多重需求?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展也少不了其相關(guān)性產(chǎn)業(yè)的扶持，例如家政服務業(yè)、醫(yī)療護理業(yè)、老年用品業(yè)等，這些產(chǎn)業(yè)之間相互促進、相互扶持?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)涉獵的范圍廣、產(chǎn)業(yè)鏈長，能提供更多的就業(yè)機會并創(chuàng)造新的經(jīng)濟增長點，有利于加速社會經(jīng)濟的發(fā)展和優(yōu)化經(jīng)濟結(jié)構(gòu)。

（二）輔助要素中的政府對養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展影響重大

2006年，國家提倡“以居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)服務為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為補充”的社會服務體系；2013年，國務院印發(fā)的《關(guān)于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》和2015年兩會報告中都將養(yǎng)老問題作為重點問題提出；2015年，國務院《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結(jié)合指導意見》指出，探索普通養(yǎng)老機構(gòu)轉(zhuǎn)型為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)，將專業(yè)醫(yī)療護理服務引入養(yǎng)老機構(gòu)，滿足老年人基本生活服務并提供醫(yī)療護理服務?！笆濉币?guī)劃提出，支持失能老人老年養(yǎng)護院建設、培養(yǎng)專業(yè)化養(yǎng)老護理人員，從而提高老年生活質(zhì)量和健康水平以緩解老齡化問題。十九大報告中明確提出，積極應對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是養(yǎng)老服務最核心內(nèi)容，也是最基礎的服務模式，醫(yī)療是養(yǎng)老的基礎，在健康中國戰(zhàn)略下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將是養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展最大的機遇。2019年國務院印發(fā)的《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》，強調(diào)構(gòu)建“居家為基礎、社區(qū)為依托、機構(gòu)充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務體系”。

這些要素既可促進養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展，同時也能制約其發(fā)展，因此基于該模型來剖析“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展十分有必要，分析發(fā)展中存在的問題并對癥下藥從而提升其市場競爭力。

二、基于鉆石模型分析銅陵市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式存在的問題

本文采用實地調(diào)查法，通過資料查詢、現(xiàn)場觀察及訪談，實地調(diào)研了銅陵市四所“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)：銅官山區(qū)暉仁養(yǎng)老院、濱江養(yǎng)老院、銅陵市康養(yǎng)服務有限責任公司、銅陵市潤澤醫(yī)養(yǎng)中心。本文運用鉆石模型作為分析框架，來剖析這四所養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展中的問題并提出對策建議。

（一）生產(chǎn)要素：有效供給不足

鉆石模型中的生產(chǎn)資源是指一個國家的生產(chǎn)要素狀況，包括人力資源、天然資源、資本資源、知識資源、基礎設施五個方面。本文從人力資源和資本資源來分析。

1.人才隊伍建設不健全，整體醫(yī)療服務水平不高?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)所需的人才要兼有專業(yè)醫(yī)療和養(yǎng)老知識技能。但目前銅陵市既缺乏專業(yè)護理人員，又缺乏一般看護人員；該市養(yǎng)老機構(gòu)招聘的人員往往不能兼顧兩種知識技能。在實地調(diào)查的養(yǎng)老院中，護理人員大部分是本科甚至?？茖W歷，研究生、博士生學歷占比較少。例如暉仁養(yǎng)老院，位于暉仁康復醫(yī)院的5—6樓。雖然醫(yī)生護士數(shù)量較為充足，但具有老年醫(yī)學和老年護理專業(yè)教育經(jīng)歷的研究生、博士生人數(shù)很少。在日常照料老人的飲食起居上仍有欠缺，加之護理人員的工作量大、工作環(huán)境差、工資較低等眾多因素致使很多護理人員不能長期堅持工作，導致養(yǎng)老機構(gòu)經(jīng)常處于護理人員短缺的狀態(tài)?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老模式尚未成熟，相關(guān)的制度體系尚未健全，尤其是綜合型醫(yī)護人員培養(yǎng)上，缺乏專業(yè)的培養(yǎng)和輸送體系導致人才隊伍建設不健全致使總體醫(yī)療服務水平不高。

2.資本資源配置不均，政府補貼不足。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)的運營主要依靠財政撥款，大部分資助于公辦的，私立得到的補助較少。但養(yǎng)老機構(gòu)前期需聘請大量綜合型護理人員，購買先進的醫(yī)療護理、康復訓練等設備，投入成本較大，但因受眾對象是老年人，經(jīng)濟能力較弱，從而使定價標準降低，因此盈利較低。再加之醫(yī)保政策的缺陷使得很多“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)無法獲得醫(yī)保定點的資格，與醫(yī)院中的花費可以按比例報銷相比，在養(yǎng)老機構(gòu)中的醫(yī)療費用卻無法報銷。醫(yī)保政策的不健全使“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)中養(yǎng)老與醫(yī)療床位沒有明確劃分，使用標準模糊不清，此時就會出現(xiàn)把養(yǎng)老床位變相變?yōu)獒t(yī)療床位，從而套用醫(yī)保資金的情況。這些違規(guī)行為不僅影響參保人的合法權(quán)益，還會影響醫(yī)保資金的合理合規(guī)使用，增加養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的合作難度。雖然銅陵市政府出臺了一些相關(guān)優(yōu)惠政策為養(yǎng)老機構(gòu)的運行兜底，但補貼力度仍不夠，養(yǎng)老機構(gòu)仍艱難生存。養(yǎng)老機構(gòu)為了能存活下去就會降低服務水平來降低成本，同時“套?！钡炔涣棘F(xiàn)象頻發(fā)。

（二）需求狀況：供需失衡——養(yǎng)老機構(gòu)水平參差不齊

老年人由于年老體衰導致各種慢性疾病患病率發(fā)病率急速上升，使得其在養(yǎng)老的同時對醫(yī)療服務需求增加。通過實地訪談發(fā)現(xiàn)，大部分老年人因患病需醫(yī)療護理，而普通的養(yǎng)老機構(gòu)并不能提供醫(yī)療服務，從而供需出現(xiàn)矛盾。目前對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)定義還不明確，致使市面上許多養(yǎng)老機構(gòu)鉆漏洞，虛假宣稱自己提供該類型養(yǎng)老服務，給老人在選擇養(yǎng)老機構(gòu)時造成很大困擾。含義模糊也會使養(yǎng)老機構(gòu)對于“醫(yī)養(yǎng)”的側(cè)重點不同，致使養(yǎng)老機構(gòu)水平參差不齊。例如銅陵市暉仁養(yǎng)老院側(cè)重于“醫(yī)”，更強調(diào)急救醫(yī)療、康復護理等，為老人提供專業(yè)的醫(yī)療輔助服務，它還與暉仁康復醫(yī)院對接，較好地做到了“雙向轉(zhuǎn)診”。而銅官山區(qū)濱江養(yǎng)老院側(cè)重于“養(yǎng)”，秉承“心系民生，回報社會”的公益理念，為老人提供舒適的養(yǎng)老環(huán)境，力求給老年朋友生活和精神上極大的關(guān)懷，但在提供專業(yè)的醫(yī)療服務方面還有所欠缺。

（三）相關(guān)性產(chǎn)業(yè)：信息不對稱，融合發(fā)展不夠

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)的順利運營少不了相關(guān)產(chǎn)業(yè)的扶持，例如家政服務業(yè)為其提供護理人員，老年用品業(yè)為其提供基礎設施。但由于市場信息不對稱，加之中間商賺差價，導致養(yǎng)老機構(gòu)在市場交易中處于劣勢，從而提高了運營成本。中醫(yī)藥業(yè)與養(yǎng)老機構(gòu)融合發(fā)展不夠。中醫(yī)藥其特點在于預防為主、治未病、強調(diào)養(yǎng)生保健，與我國衛(wèi)生工作一直強調(diào)以預防為主相符合，并且老年人對中醫(yī)藥接受程度較高，若將其與養(yǎng)老機構(gòu)融合發(fā)展必能更高層次地滿足老年人多重需求。但目前僅僅是經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)開始嘗試兩者相結(jié)合，試點較少，在銅陵也僅有康養(yǎng)服務有限公司將中醫(yī)特色與養(yǎng)老服務相結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”和養(yǎng)生保健優(yōu)勢。

三、針對目前存在問題的對策建議

（一）加大力度培養(yǎng)專業(yè)人員，加強人才隊伍建設

第一，針對目前一般護理人員的缺乏，應盡快擴大人員規(guī)模，鼓勵多種形式的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”以整合現(xiàn)有資源提高其利用率。政府可以給這些一般護理人員一定的工資補貼，或者加大對養(yǎng)老機構(gòu)的補貼力度，提高護理人員的工資待遇，還可改善工作環(huán)境，減輕護理人員的工作量。第二，針對護理人員專業(yè)技能的缺乏，應提高其專業(yè)知識技能。加強高等學校和職業(yè)學校與醫(yī)療機構(gòu)的合作，在高校多開設護理相關(guān)的課程，培養(yǎng)專業(yè)化、高素質(zhì)的綜合性人才。同時，政府也可設立專項的培訓基金，鼓勵養(yǎng)老機構(gòu)護理人員進行培訓以提高其專業(yè)素養(yǎng)，或者出資在有條件的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)建立護理人員實訓基地，初步建立起培養(yǎng)、輸送專業(yè)人員體系。

（二）有效配置資源，加大政府補貼力度

首先，政府應制定不同的補助標準，使資源得到有效配置，可根據(jù)養(yǎng)老機構(gòu)具體運營及盈利狀況給予不同程度的撥款，而不是簡單地重公立輕私立。政府還可出臺優(yōu)惠政策加大對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)的扶持力度，尤其是加大對養(yǎng)老機構(gòu)的補貼力度。政府可以按床位或入住人數(shù)給予一定補貼，但要特別注意某些機構(gòu)出現(xiàn)“套保”現(xiàn)象，過度追求增設床位而導致資源浪費，對于此類違規(guī)現(xiàn)象要嚴懲。政府還可以給養(yǎng)老機構(gòu)中的護理人員一定的工資補貼，既減輕了養(yǎng)老機構(gòu)運營成本，又可提高護理人員工資待遇，以此緩解護理人員短缺情況。政府還可通過優(yōu)惠政策鼓勵企業(yè)投資“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)，為其吸引更多的社會資金，進一步加快“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務模式發(fā)展進程。其次，完善醫(yī)保制度，擴大醫(yī)保范圍。一般含有醫(yī)療服務的養(yǎng)老機構(gòu)并不屬于定點醫(yī)保范圍，所以入住老人產(chǎn)生的醫(yī)療花費不能報銷?？蓪⒎铣擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險條件的項目納入定點醫(yī)保范圍，在養(yǎng)老機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽署定點服務協(xié)議后，參保老人同樣可以享受醫(yī)療保險待遇。這樣既避免老人為了可報銷醫(yī)療費寧愿長期住院的問題，緩解了醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺狀況，也同時滿足了老人養(yǎng)老醫(yī)療雙重服務需求。

（三）配套相關(guān)政策，建立評估監(jiān)督機制

首先，政府明確“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)的具體含義并出臺具體的明文規(guī)定，建立評估監(jiān)督機制以此規(guī)范市場上的養(yǎng)老機構(gòu)，對于鉆規(guī)定的空子，虛假宣傳的養(yǎng)老機構(gòu)要嚴懲，規(guī)范市場秩序，以此為老年人提供正確的選擇。其次，明確服務對象，開展老年人服務需求評估，以此確定“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老服務的類型及側(cè)重點。建立需求評估機制可充分滿足老年人多重需求，有針對性地優(yōu)化醫(yī)療資源配置，初步建立起分類分級的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務體系。例如對于患有慢性病的老人，因其需要長期治療，適合住在醫(yī)療機構(gòu)中設置的養(yǎng)老病房。一來在醫(yī)院長期治療的花費可以報銷，二來在治療的同時又可以滿足養(yǎng)老需求，減輕子女的負擔。對于失能老人，因其需要24小時專業(yè)人員看護，適合住在養(yǎng)老機構(gòu)中增設醫(yī)療服務的機構(gòu)。對于普通健康老人或半失能老人及需要人照料生活起居的老人也需定期地健康檢查，適合住在養(yǎng)老與醫(yī)療相結(jié)合的機構(gòu)或者社區(qū)養(yǎng)老服務中心，滿足其一般的養(yǎng)老醫(yī)療需求。

（四）避免信息不對稱，加大融合發(fā)展力度

為避免因信息不對稱導致購買成本變高，養(yǎng)老機構(gòu)可設計有效的委托代理機制，由代理人與家政機構(gòu)、老年用品售賣機構(gòu)進行價格談判，降低其運營成本。還可構(gòu)建多樣化的信息流通渠道并及時疏通，以保證信息最有效率地被傳送，使雙方都能及時了解彼此的管理、市場等方面的信息。政府應大力開展中醫(yī)藥與養(yǎng)老機構(gòu)相結(jié)合的試點，以點成線從而成面。對于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)實施優(yōu)惠政策及資金補貼，養(yǎng)老機構(gòu)可以在此基礎上通過招標的方式，引進知名的中醫(yī)藥品牌，充分發(fā)揮其優(yōu)勢提高自身的服務水平。