黃 鑫，丁兆輝，萬麗玲

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

鸚鵡熱衣原體肺炎（Chlamydia psittaci pneumonia）是一種人畜共患疾病，是因?yàn)楦腥钧W鵡熱衣原體而發(fā)病，這種疾病主要是在禽類動(dòng)物之間傳染，而人感染則是由帶菌禽類傳染所得。鸚鵡熱衣原體作為一種革蘭陰性、專性胞內(nèi)的寄生菌，人類主要是通過接觸疫鳥或攜帶病原體的微小物質(zhì)或者疫鳥分泌物而傳播［1］。鸚鵡熱感染患者大多有密切接觸禽類的相關(guān)病史，如飼養(yǎng)和售賣家禽的農(nóng)民、獸醫(yī)、家養(yǎng)觀賞鳥等人群，發(fā)病主要集中在秋冬季節(jié)。據(jù)有關(guān)病例的研究發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀表現(xiàn)有發(fā)熱、相對(duì)脈緩、乏力、咳嗽、咯痰、頭痛和譫妄、嘔吐（和/或）腹痛，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查示白細(xì)胞總數(shù)多在正常范圍內(nèi)，在調(diào)查的病例中，大部分患者乳酸脫氫酶和肌酸激酶增高，其他常見異常包括轉(zhuǎn)氨酶增高、血鈉輕度下降和低氧血癥，影像學(xué)檢查示肺部CT表現(xiàn)為大葉性肺炎，其余表現(xiàn)斑片實(shí)變影［2］。近年來，mNGS技術(shù)的發(fā)展給醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)診斷該病帶來了可能，針對(duì)病原體的宏基因組2代測(cè)序（mNGS）技術(shù)，可以準(zhǔn)確，靈敏、快速的診斷鸚鵡熱衣原體感染［3］。西醫(yī)治療上鸚鵡熱衣原體肺炎的主要有效抗菌藥物包括奎諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類和四環(huán)素類，多西環(huán)素推薦為其一線治療方案，治療需持續(xù)14～21d，以防復(fù)發(fā)［4］。

萬麗玲教授從事中醫(yī)臨床與教學(xué)和科研工作約40余年，對(duì)肺系疾病的治療經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到、辨證準(zhǔn)確、用藥簡(jiǎn)練，臨床療效顯著，在鸚鵡熱衣原體治療過程中聯(lián)合中醫(yī)治療，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)，縮短病程，緩解臨床癥狀，加速疾病康復(fù)?，F(xiàn)將治療鸚鵡熱衣原體肺炎病案3例介紹如下。

1 病案舉例

病案1：女，55歲，從事家禽養(yǎng)殖業(yè)，2021年10月29日因腰部疼痛伴小腿后側(cè)麻木于骨科住院。1周前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛伴雙側(cè)小腿前外側(cè)疼痛，勞累后易加重，休息后有緩解，遂于骨科住院治療。入院查體示T38.4℃，P86次/min，R20次/min，BP134/70mmHg。胸部CT左肺上葉散在斑片影及實(shí)變影，肺部感染可能。入院時(shí)就有發(fā)熱情況，后出現(xiàn)高熱請(qǐng)呼吸科會(huì)診，詢問病史，有長(zhǎng)期接觸家禽及其糞便排泄物的歷史，首先考慮大葉性肺炎可能不排外其他致病菌感染，建議轉(zhuǎn)入呼吸科?？浦委?。2021年10月30日下午轉(zhuǎn)入呼吸科進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)入情況查體示T39.8℃，P106次/min，R22次/min，BP132/68mmHg。中醫(yī)診斷為發(fā)熱（少陽證類）；西醫(yī)診斷為大葉性肺炎，腰椎間盤突出癥。入科后完善相關(guān)檢查，在西醫(yī)對(duì)癥治療的同時(shí)加服中藥湯劑。2021年10月30日轉(zhuǎn)入呼吸科，見神志清楚，精神差，少氣懶言，惡寒發(fā)熱，體溫39.8℃，少量汗出，咳嗽，咳黃痰，痰量一般，不易咳出，咽痛，無咽癢，不欲飲食，時(shí)惡心欲嘔，肢體酸痛乏力，口干口苦，寐欠安，小便頻，大便可。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈浮弦。辨證為邪熱壅肺兼有少陽證。藥用生麻黃10g，苦杏仁10g，甘草6g，生石膏15g，柴胡10g，黃芩10g，法半夏10g，黨參10g，生姜10g，羌活10g，葛根10g。3劑，中藥顆粒劑開水沖服。2021年11月2日二診，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，神志清楚，發(fā)熱38.9℃，稍惡寒，少量汗出，咳嗽，咳黃痰，量偏多，不宜咳出，仍有咽痛、口干，口苦較前減輕，仍食欲差不欲飲食，嘔吐減輕，小便頻，大便可。舌質(zhì)偏紅，苔淡黃厚膩，脈浮弦。辨證為邪熱壅肺兼痰熱。藥用生麻黃10g，苦杏仁10g，生石膏20g，甘草10g，桑葉10g，菊花10g，桔梗10g，連翹10g，藿香10g，厚樸10g，蘆根10g，薏苡仁20g，冬瓜仁15g，桃仁10g。3劑，中藥顆粒劑開水沖服。2021年11月4日三診，精神繼續(xù)好轉(zhuǎn)，仍乏力懶言，熱退，今晨測(cè)體溫正常，仍有咳嗽、咳黃痰，納差，不欲飲食，舌質(zhì)偏紅苔淡黃膩，脈浮滑。辨證為痰熱夾濕。藥用生麻黃10g，苦杏仁10g，生石膏15g，生甘草6g，桔梗10g，連翹10g，藿香10g，厚樸10g，蘆根10g，生薏苡仁20g，冬瓜仁15g，桃仁10g。4劑，中藥顆粒劑開水沖服。2021年11月5日支氣管鏡肺泡灌洗液DNA測(cè)序（編號(hào)46XH098Z）檢出鸚鵡熱衣原體、痤瘡丙酸桿菌、人皰疹病毒7型。確診為鸚鵡熱衣原體肺炎。2021年11月6日精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，乏力好轉(zhuǎn)，咳嗽明顯減輕，咳吐少量黃痰，納一般，舌質(zhì)淡紅尖偏紅，苔淡黃稍膩，脈弦滑。2021年11月8日四診，精神可，少許咳嗽，咳少量黃痰，不易咳出，無咽痛、咽癢，口干，納食可，寐一般，舌淡紅苔薄黃，脈弦滑。辨證為痰熱壅肺。藥用蘆根10g，桃仁10g，生薏苡仁15g，冬瓜仁15g，桔梗10g，炒枳殼10g，法半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，炙甘草6g。4劑，中藥顆粒劑開水沖服。2021年11月12日患者精神可，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，無咽痛，無明顯咳嗽咳痰，口干，納食可，寐可，二便平，舌質(zhì)偏紅少苔，脈細(xì)滑。2021年11月11日抽血復(fù)查結(jié)果。血常規(guī)示W(wǎng)BC 4.32×109/L，N57%，RBC 3.82×1012/L；CRP 7mg/L；PCT 0.02ng/mL。癥狀基本好轉(zhuǎn)，囑門診隨診復(fù)查胸部CT，予以出院帶藥治療。出院時(shí)中醫(yī)診斷為發(fā)熱（肺脾兩虛證），西醫(yī)診斷為大葉性肺炎鸚鵡熱衣原體肺炎、腰椎間盤突出癥。藥用桔梗10g，炒枳殼10g，法半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，杏仁10g，桃仁10g，北沙參15g，麥冬10g，醋五味子6g，太子參15g，赤芍10g。14劑，中藥顆粒劑開水沖服。

圖1 左圖為病案1入院時(shí)（2021-10-30）肺部CT，右圖為病案1出院復(fù)查（2021-11-28）肺部CT

按語：患者發(fā)病早期出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳大量黃痰、渾身酸痛、乏力、口干、口苦、口干不多飲，不欲飲食，舌苔黃厚膩為表現(xiàn)，考慮證候以毒熱壅肺為主，治以宣肺透邪、解毒清熱為法。處方以麻杏石甘湯為主方加味。方中重用石膏以清瀉熱毒，初起兼有少陽證候，首次處方麻杏石甘湯合小柴胡湯加味，再次處方時(shí)兼顧患者濕邪痰濁，予麻杏石甘湯合藿樸夏苓千金葦莖湯加減。經(jīng)過兩次中藥處方服藥后體溫漸退直至正常，治療效果早于西醫(yī)病原學(xué)的確診及西醫(yī)用藥。發(fā)病中期以咳嗽、咳黃痰為主，證候以痰熱壅盛為主。處方以千金葦莖湯合桔枳二陳湯加味。千金葦莖湯清肺化痰，桔梗配枳殼一升一降，一宣一散，升降肺氣開郁化痰。后期以口干、乏力、懶言為主，熱毒后期表現(xiàn)為氣陰虛、肺脾兩虛。以補(bǔ)氣健脾養(yǎng)陰為主。處方為六君子合生脈散加減。

病案2：張某，男，68歲，農(nóng)民，有家中養(yǎng)雞史。2021年11月26日因發(fā)熱惡寒伴有全身乏力10天入院，10天前不明原因出現(xiàn)惡寒、自覺發(fā)熱、全身乏力少言，少許咳嗽，咳黃膿痰，期間于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗生素治療無效，后來我院就診收住入院。既往有結(jié)核病史、血吸蟲病史。中醫(yī)診斷為發(fā)熱（邪熱壅肺證），西醫(yī)診斷為大葉性肺炎，血吸蟲病個(gè)人史。2021年11月26日入院初診，精神疲軟，少氣懶言，全身乏力、少氣懶言，惡寒發(fā)熱明顯，體溫38.9℃，無汗出，微頭暈，無胸痛咯血，無腹脹腹痛，口干口苦，飲水不解，納食差，大便5日未解，小便色黃，寐一般，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑、寸脈浮。辨證為邪熱壅肺。藥用炙麻黃6g，杏仁10g，石膏20g，知母10g，炒山藥15g，甘草6g，太子參15g，陳皮10g，茯苓15g，法半夏10g，竹茹10g，姜厚樸10g，柴胡10g，黃芩5g，生姜6g。3劑，中藥顆粒開水沖服。2021年11月29日二診，精神稍好轉(zhuǎn)，癥狀同前上方繼服3劑。2021年12月1日三診，精神狀態(tài)較前改善，仍覺全身乏力，少氣懶言，體溫38.4℃，稍動(dòng)則易汗出，咳嗽咳黃白黏痰，口干口苦，渴飲大量水，食欲差，大便稀，苔薄黃少津，寸脈浮、關(guān)脈旺。輔助檢查示Q-mNGS定量宏基因組檢測(cè)出鸚鵡熱衣原體。辨證為邪熱壅肺兼脾虛。藥用炙麻黃3g，苦杏仁10g，石膏15g，炙甘草6g，黨參10g，知母10g，陳皮10g，茯苓15g，姜厚樸10g，炒山藥10g，炒扁豆10g。4劑，中藥顆粒劑開水沖服。2021年12月3日晨測(cè)體溫36.6℃，體溫正常，乏力懶言，口干多飲，咳少許白黏痰。2021年12月6日四診，精神尚可，晨測(cè)體溫36.1℃，口干減輕，偶有咳嗽，面色眼瞼略顯蒼白，爪甲色淡，舌質(zhì)紅苔薄，脈細(xì)弦。辨證氣血兩虛兼肝郁。藥用黨參10g，白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草6g，熟地10g，白芍10g，赤芍10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，柴胡10g，醋鱉甲15g，莪術(shù)10g，牡蠣15g。5劑，中藥顆粒開水沖服。2021年12月8日患者精神可，體溫正常，面色較前有光澤，食欲增加，二便尚可。2021年12月11日五診，患者癥狀穩(wěn)定，體溫正常，精神尚可，仍時(shí)有乏力懶言感，口干多飲，少許咳嗽，無咳痰，納食可，二便平，寐一般，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)滑。辨證為肺脾氣陰兩虛。藥用太子參30g，麥冬10g，炒白扁豆10g，甘草6g，桑白皮10g，玉竹10g，天花粉15g，丹參10g，炒山藥10g，仙鶴草15g。10劑，中藥顆粒劑開水沖服。2021年12月13日癥狀明顯改善，出院，囑門診隨診。出院診斷，中醫(yī)診斷為發(fā)熱（肺脾兩虛證），西醫(yī)診斷為大葉性肺炎鸚鵡熱衣原體肺炎、血吸蟲病個(gè)人史。

圖2 左圖為病案2入院時(shí)（2021-11-28）肺部CT，右圖為病案2出院復(fù)查（2021-1-8）肺部CT

按語：患者以發(fā)熱惡寒10天入院，入院時(shí)亦是一個(gè)高熱狀態(tài)，咳嗽、咳黃白痰，大便5日未解，考慮為熱毒閉肺、邪熱壅肺，初期予麻杏石甘湯合小柴胡湯為主方，用以宣肺透邪、清熱解毒。再次處方時(shí)熱毒未解兼有脾胃虛弱的表現(xiàn)，以麻杏石甘湯為主方同時(shí)加用健脾祛濕之藥，后伴有氣血虧虛的表現(xiàn)，予以八珍湯加味益氣補(bǔ)血治療，恢復(fù)后期氣陰虧虛，予以沙參麥冬湯合生脈散組方治療。

病案3：樊某，女，57歲，2021年12月20日因發(fā)熱5天入院。5天前無明顯誘因出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，伴身體乏力，無咳嗽咳痰，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院點(diǎn)滴抗感染治療效不佳，遂于我院就診收入院治療，入院癥見惡寒發(fā)熱，測(cè)體溫38.3℃，頭痛，困重乏力，精神一般，無鼻塞流涕，無咳嗽咳痰，無胸悶痛，口干多飲，晨起口苦，納差，寐可，二便平。入院時(shí)中醫(yī)診斷為發(fā)熱（濕郁三焦），西醫(yī)診斷為發(fā)熱（原因待查）。2021年12月21日初診，惡寒發(fā)熱，體溫38.2℃，精神一般，頭痛，困重乏力，口干多飲，晨起口苦，納差，寐可，二便平，舌質(zhì)紅苔白膩，脈弦滑。辨證為濕邪阻遏。藥用苦杏仁10g，薏苡仁15g，白豆蔻6g，姜厚樸10g，法半夏10g，茯苓15g，通草5g，炒枳殼10g，柴胡10g，藿香10g，紫蘇葉10g，陳皮10g。3劑，中藥顆粒開水沖服。2021年12月24日二診，晨測(cè)體溫正常，體溫36.6℃，仍覺乏力感，口干多飲較前好轉(zhuǎn)，晨起口苦，納食差，二便平，舌質(zhì)稍紅苔白膩，脈弦滑。輔助檢查示肺泡灌洗液NGS為鸚鵡熱衣原體。繼續(xù)守上方服用5劑。2021年12月30日三診，四肢倦怠乏力感已無，精神尚可，無咳嗽咳痰，晨起口干、口苦及口黏，納食一般，寐可，二便平。舌質(zhì)淡紅，苔白略厚，脈弦。辨證脾虛痰濕。藥用黨參10g，白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草6g，法半夏10g，陳皮10g，蘆根10g，桃仁10g，冬瓜子10g，薏苡仁10g，枳殼10g，厚樸10g，紅花6g。14劑，中藥顆粒劑開水沖服。2021年12月31日，癥狀基本好轉(zhuǎn)，今日出院，囑門診隨診復(fù)查。出院中醫(yī)診斷為發(fā)熱（痰濕內(nèi)蘊(yùn)），西醫(yī)診斷為大葉性肺炎鸚鵡熱衣原體肺炎。

圖3 左圖為病案3入院時(shí)（2021-12-21）肺部CT，右圖為病案3出院前復(fù)查（2021-12-28）肺部CT

按語：患者以發(fā)熱入院，熱勢(shì)相對(duì)不高，癥狀較輕，患者以困重乏力、口干多飲為其主要表現(xiàn)，結(jié)合舌苔，應(yīng)為濕邪郁阻為主，處方以三仁湯合藿樸夏苓湯為主方以化濕透邪，熱退癥狀好轉(zhuǎn)，處方以六君子湯合葦莖湯加味，六君子用以健脾化痰，葦莖湯化痰濕同時(shí)還可促進(jìn)余邪散盡。

2 總 結(jié)

鸚鵡熱衣原體從致病源來說，是由接觸家禽感染鸚鵡熱衣原體而致病，應(yīng)當(dāng)從外在因角度討論，即外感病因致病，外感病因，是指由外襲入里，從體表皮毛，或從口鼻，侵入人體，引起外感疾病的致病因素。外感病因又可分為六淫和疫癘兩類。鸚鵡熱衣原體是一種人畜共患傳染病，作為一種動(dòng)物源性傳染病，應(yīng)當(dāng)屬于“瘟疫”“疫病”的范疇，明代吳又可《瘟疫論》謂：“邪之所著，有天受，有傳染，所感足殊，其病則一?！薄胺驕匾咧疄椴?，非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！丙W鵡熱衣原體則可認(rèn)為是天地間的一種異氣。感受疫癘之氣致病，多是發(fā)病急驟，多有急速、燔灼的特點(diǎn)，且多為熱毒熾盛，具有傳染性，癘氣致病作用何腑何臟，發(fā)為何病，具有特異性定位特點(diǎn)。

3例發(fā)病初期都有發(fā)熱、口干、食欲差的表現(xiàn)，或伴有咳嗽咳痰，舌苔都是厚膩苔，或白或黃，后期都出現(xiàn)虛證的表現(xiàn)。根據(jù)鸚鵡熱衣原體患者的普遍性進(jìn)行討論，萬麗玲教授認(rèn)為鸚鵡熱衣原體從致病源來說，是由接觸家禽感染鸚鵡熱衣原體而致病，是一種人畜共患傳染病，屬“瘟疫”“疫病”一類，感受疫癘之氣致病。根據(jù)本病的癥狀特點(diǎn)屬于外來毒邪致病的范疇，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出從“毒、濕、虛”治療鸚鵡熱衣原體。毒邪致病，包擴(kuò)“內(nèi)毒”和“外毒”，鸚鵡熱衣原體感染乃是“外毒”侵襲，邪正相爭(zhēng)則出現(xiàn)高熱，發(fā)為熱毒，發(fā)病過程患者表現(xiàn)為肺脾臟腑功能的失調(diào)和濕邪阻滯則為“內(nèi)毒”，邪毒襲肺、肺失宣降肺氣不利則為咳嗽；濕邪致病，濕邪特點(diǎn)易阻滯氣機(jī)，濕邪阻遏經(jīng)絡(luò)、阻遏脾胃則出現(xiàn)肢體酸痛乏力、口干不多飲、不欲飲食。濕滯不利，氣化樞機(jī)失利，脾失運(yùn)化，則有舌苔厚膩。“脾為生痰之源、肺為貯痰之器”熱毒壅肺、濕邪困脾，肺脾臟腑功能失調(diào)，肺失治節(jié)肺內(nèi)津液凝聚成痰，脾虛失運(yùn)化水濕內(nèi)停凝結(jié)成痰，熱毒燔灼發(fā)為痰熱；因虛致病，肺脾臟腑功能受損，肺脾兩虛，熱毒后期耗傷津液，則有氣陰兩虛?！岸?、濕、虛”三因致病，相互錯(cuò)雜。本病病位主要與肺脾相關(guān)。

綜上所述，基于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和判斷提出了“毒、濕、虛”論，從熱毒、痰濕、虛證治療，熱毒是疾病發(fā)展早期出現(xiàn)的表現(xiàn)，而痰濕在疾病的早期和中期可見，肺虛脾虛是疾病后期表現(xiàn)，分期治療療效更好。