陳 功

（貴州省石阡縣中醫(yī)醫(yī)院康復科，貴州 石阡 555100）

足跟痛好發(fā)于足跟部附近的筋膜、滑囊、骨等組織，是以慢性勞損性疼痛為主訴的一種癥候群，具體包括跟骨骨刺、跖筋膜炎、跟骨下滑囊炎、跟下脂肪墊炎等一系列疾?。?］。其總體發(fā)病率為10%左右，是足部最常見的疼痛之一［2］。典型表現(xiàn)為晨起或長時間休息后邁出的第一步疼痛，稍走緩解、復行加重。疼痛表現(xiàn)在足跟附近，可向跖筋膜遠端放射。體檢時可有局部的壓痛，以跟骨內(nèi)前側、跟骨底壓痛為主。后期X光片上可見局部骨質(zhì)增生。本病多發(fā)生于40-70歲，男女比例約2：1。其發(fā)病率高、疼痛劇烈、易復發(fā)、纏綿難愈，嚴重影響患者的生活和工作質(zhì)量［3］。本病總體屬于中醫(yī)“痹癥”、“經(jīng)筋損傷”等范疇［4］，腎精虧虛、筋骨失其濡養(yǎng)為主因；外邪乘虛而入為誘因，治宜求本、標本兼治［5］。小針刀治療本病有效［6］。筆者用小針刀坐標定位松解術治療足跟痛取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

共100例，均為2019年12月至2021年12月石阡縣中醫(yī)醫(yī)院康復科門診及病房患者，按隨機數(shù)字表法分成治療組及對照組各50例。治療組男24例，女26例；年齡45.5～65歲，平均（55.23±1.21）歲；病程1個月～2年，平均（0.55±0.11）年。對照組男25例，女25例；年齡46.5～64歲，平均（54.66±0.98）歲；病程1個月～2年，平均（0.56±0.12）年。兩組性別、年齡、病程及治療前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Maryland足功能評分比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準參考《國際功能、殘疾和健康分類·足跟痛/足底筋膜炎：2014修訂版》臨床實踐指南）。①足跟痛：晨起足跟痛，活動可減輕，繼續(xù)行走或負重時疼痛加劇；②壓痛點：跟骨負重區(qū)跖面或偏內(nèi)側壓痛，若跟骨骨質(zhì)增生較大時可觸及骨性隆起；③X線表現(xiàn)：部分患者跟骨側位片X片可見骨質(zhì)增生或骨刺形成。④腫脹：患部無明顯腫脹或輕度紅腫。

納入標準：參考《國際功能、殘疾和健康分類·足跟痛/足底筋膜炎：2014修訂版》臨床實踐指南。①符合臨床診斷；②自愿簽署知情告知書。

排除標準：參考《國際功能、殘疾和健康分類·足跟痛/足底筋膜炎：2014修訂版》臨床實踐指南。①嚴重的心臟病、高血壓、糖尿?。虎诰植繚€、感染、凝血功能不全等不適宜行小針刀治療；③風濕病、類風濕性關節(jié)炎活動期；④拒絕參加試驗。

2 治療方法

參照《針刀醫(yī)學臨床診療與操作規(guī)范》2012）［7］。

取點：①治療組（小針刀坐標定位松解術）：俯臥位時，以患者足跟中心為原點，記為（0，0）。分別以人體縱軸為縱向列出Y軸、垂直Y軸列出X軸。X軸正軸方向面向身體外側、Y軸正軸方向面向身體背側。跟骨骨刺好發(fā)點（以壓痛、局部硬結感為度）記為（-1，-1）。小針刀治療部位為4點，分別為（0，0）、（0，-1）、（-1，0）、（-1，-1）。②對照組（小針刀單點松解術）：小針刀壓痛點松解，即（-1，-1）處。

操作：患者俯臥位，足踝部墊一圓枕。碘伏消毒后，以1%鹽酸利多卡因注射液每點1ml逐層麻醉，深度直達骨面。左手押于上述治療點附近，將表面皮膚壓至骨面并固定使其不能隨便移動，小針刀經(jīng)皮膚破皮后以最短路徑經(jīng)“皮膚、皮下、筋膜”到達骨面，松解時在骨面上縱疏橫剝2-3刀；若縱梳橫剝不動，則以提插刀法切割2-3刀，松解范圍不超過0.5cm，以刀下松動為度。刀下可有切割粘連組織特有的刀感，可聞及“咔咔”聲。術后傷口及敷料禁水、局部制動，1周復查，不適隨診。若療效不佳，可再做1次，一般不超過3次。

2組均以3周為一療程，3周后對比療效。

3 觀察指標

疼痛視覺模擬評分（VAS）、Maryland足功能評分。

用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》（1994）。臨床痊愈：癥狀全部消失。顯效：癥狀緩解明顯，疼痛改善明顯。有效：癥狀基本緩解，疼痛部分改善。無效：癥狀未改善。

5 治療結果

兩組治療前后疼痛視覺模擬評分（VAS）比較見表1。

表1 兩組治療前后疼痛視覺模擬評分（VAS）比較 （±s）

表1 兩組治療前后疼痛視覺模擬評分（VAS）比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 50 6.93±0.35 1.10±0.33 *△對照組 50 6.83±0.25 3.23±0.35 *

兩組治療前后Maryland足功能評分比較見表2。

表2 兩組治療前后Maryland足功能評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后Maryland足功能評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 50 56.50±1.15 90.37±1.31*△對照組 50 57.63±1.36 84.00±1.63*

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較 例（%）

6 討 論

足跟痛發(fā)病率較高，預防包括少負重走路、減肥、增強體質(zhì)、穿厚底鞋、厚鞋墊；治療包括熱敷、封閉、針灸、理療，服用非甾體藥物、中藥、中成藥，手術治療等［8-9］。然而減肥、增強體質(zhì)短期不易見效；針灸施穴手法、中藥處方水平因人而異，青年醫(yī)師難以速成掌握；封閉療效反復；手術存在感染風險；專業(yè)鞋墊價格較高，制取途徑不易；止痛藥易誤傷脾胃、終非治本之策...與之相比，小針刀具有針灸和手術刀的雙重特征，既可以垂直切割，剝離松解軟組織的無菌性粘連，減輕跖筋膜的張力，又有針灸的治療效應，是治療足跟痛的新選擇［10-11］。

在針刀治療中，治療點的選擇是療效的關鍵。因足弓天然是內(nèi)側中空（靠跖筋膜牽拉維持張力），前、外、后三面環(huán)地（第1-5跖骨頭、第5跖骨體、跟骨等）的隆起結構［12］，相較于高強度的骨組織，跟骨前內(nèi)側附著處的跖筋膜受力最大，更易損傷形成局部無菌性炎癥，導致壓痛點（阿是穴、激痛點）的存在，是大多數(shù)報道中小針刀的主要治療點［13-14］。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，持此“單點論”診療足跟痛容易陷入病勢纏綿、疼痛反復的局面，對于長期慢性頑固性疼痛，需建立起疾病發(fā)生發(fā)展的整體觀念，以圖徹底根治。

從針刀的人體弓弦力學理論出發(fā)，疾病的好發(fā)部位即治療點，應該是弦（肌肉、肌腱等軟組織）的應力集中點（在骨的止點），即跖筋膜在跟骨附著處。從網(wǎng)眼理論出發(fā)，壓痛點只是整體力平衡失調(diào)的外在表現(xiàn)，并不是導致足跟痛的內(nèi)在原因。足跟痛是長期局部力平衡失調(diào)所致，跖筋膜持續(xù)性的牽拉力會誘發(fā)無菌性炎癥（跖筋膜炎），進而導致退變、纖維化（跖筋膜攣縮），該受力作用于跟骨附著處（壓痛點、阿是穴、激痛點），使得鈣鹽不斷的沉積，并最終形成跟骨骨刺。符合“局部力學失衡→軟組織損傷→骨病”的慢性軟組織損傷理論。小針刀坐標定位松解術以“多點連線、以線成面、以面結網(wǎng)”的網(wǎng)眼系統(tǒng)松解了跖筋膜的弓弦結合部，打破應力不均衡局面，利用人體自我恢復系統(tǒng)，重建新的平衡結合點，才能降低復發(fā)率、減輕疼痛、改善功能。