宋紅磊

（河南省柘城中醫(yī)院中藥房，河南 柘城 476200）

眩暈是臨床上較為常見的一種病癥，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計顯示［1］，由前庭功能障礙引起的耳源性眩暈發(fā)病率也隨之增加，除眩暈感外，還容易同時伴耳鳴、耳聾、聽力減退等，對患者的生活及工作帶來嚴(yán)重影響。耳源性眩暈多見于急性中耳炎、梅尼埃病、良性位置性眩暈、迷路炎、迷路動脈供血不足、鼓膜內(nèi)陷、耳硬化癥等，其中以梅尼埃病良性發(fā)作和良性位置性眩暈最常見。耳源性眩暈屬中醫(yī)“眩冒”、“頭?！钡确懂?，痰濁中阻型為常見的臨床證型，《丹溪心法·頭?！分小盁o痰不作?！?，認(rèn)為治眩先祛痰［2］。本研究用滌痰定眩湯聯(lián)合鹽酸氟桂利嗪治療耳源性眩暈痰濁中阻型療效較好，報道如下。

1 臨床資料

110例耳源性眩暈癥患者，隨機(jī)分為兩組各55例。對照組男21例，女34例；年齡28～68歲，平均（56.03±6.88）歲；病程3天～7年，平均（2.86±1.48）年；其中梅尼埃病29例，良性陣發(fā)性位置性眩暈26例；MFS跌倒風(fēng)險分級為低風(fēng)險5例、中風(fēng)險21例、高風(fēng)險29例；根據(jù)眩暈程度分級為2～3級21例、4～5級34例。觀察組男20例，女35例；年齡28～67歲，平均（55.98±6.75）歲；病程3天～8年，平均（2.83±1.46）年；其中梅尼埃病30例，良性陣發(fā)性位置性眩暈25例；MFS分級為低風(fēng)險5例、中風(fēng)險20例、高風(fēng)險30例；根據(jù)眩暈程度分級為2～3級19例、4～5級36例。兩組性別、年齡、病程、MFS跌倒風(fēng)險分級、眩暈程度分級等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照韓德民《耳鼻咽喉頭頸科學(xué)》中關(guān)于耳源性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；其中梅尼埃病類型，符合中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會的《梅尼埃病診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，即出現(xiàn)大于等于2次旋轉(zhuǎn)性眩暈，持續(xù)時間在20min至幾個小時，可伴神經(jīng)功能紊亂或平衡障礙，但意識清晰，耳朵有脹滿感，聽力受損癥狀呈波動性，排除其他類型疾病導(dǎo)致；良性陣發(fā)性位置性眩暈類型患者，符合良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］頭部在某一特定狀態(tài)下會出現(xiàn)短暫性眩暈感，眼震測試呈現(xiàn)半規(guī)管受累特征，存在1min時長以內(nèi)的潛伏期和疲勞感。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］：①頭暈?zāi)垦?、視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目或靜臥則止，重者如坐車船，甚至撲倒；②起病緩慢，呈逐漸加重，或起病急，反復(fù)發(fā)作；③可伴面色蒼白、耳聾耳鳴、惡心嘔吐、眼球震顫、汗出等；且符合痰濁中阻證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：視物旋轉(zhuǎn)、頭重如裹、嘔吐痰涎、胸悶惡心；舌苔白膩，脈弦滑。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)關(guān)于耳源性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)測血壓、頸椎X線、CT或MRI、腦干誘發(fā)電位、電測聽、經(jīng)顱多普勒超聲、心電圖、血常規(guī)等檢查確診；③病程均大于等于3天；④發(fā)病頻率1個月大于2次；⑤自愿參與本次試驗，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病、腦外傷、腦梗死、腦出血、腫瘤等原因所致的眩暈；②前庭神經(jīng)炎、突發(fā)性耳聾所致眩暈；③妊娠期、哺乳期；④用藥依從性較差；⑤合并重要臟器功能障礙；⑥合并精神疾病。

2 治療方法

兩組均給予口服鹽酸氟桂利嗪膠囊（原天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20067316），1天1次，每次10mg，睡前口服，連續(xù)服用1周為一療程，治療2周。

觀察組加用滌痰定眩湯治療。藥用澤瀉、生石決明（先煎）各30g，白術(shù)、橘皮、茯苓、鉤藤（后下）各15g，半夏15g，天麻、膽南星、枳實(shí)各10g。伴腰酸、耳鳴、目澀加女貞子、莵絲子各10g，制何首烏15g，鹽杜仲15g，桑寄生15g；伴面色蒼白、疲倦乏力、氣短加黃芪30g、黨參15g、當(dāng)歸10g；伴血瘀，舌質(zhì)紫暗、皮膚見瘀斑瘀點(diǎn)加丹參30g，紅花、炒桃仁各10g；痰濁中阻伴腎陰不足加炙龜板15g，山藥15g，枸杞、山萸肉、生地、熟地各10g；痰濁中阻伴肝陽上亢加川牛膝、黃芩各10g，生龍骨、生牡蠣各30g；頸椎病、椎基底動脈供血不足，伴上肢麻木、頸痛加桑枝30g，葛根15g，羌活10g；高血壓，伴惡心、嘔吐、頭暈頭痛等癥狀，方中半夏改為姜半夏，并加生龍骨、生牡蠣（先煎）、生代赭石（先煎）、珍珠母（先煎）各30g，旋復(fù)花（包煎）10g。1天1劑，煎至400mL，早晚各服200mL，連續(xù)服用1周為一療程，治療2周。

3 觀察指標(biāo)

治療前和治療2周后眩暈病臨床癥候積分、眩暈殘障程度評定量表中文版（DHI）評分、Mores跌倒風(fēng)險評估量表（MFS）、前庭癥狀指數(shù)（VSI）、典型眼震發(fā)生率及Berg平衡量表（BBS）評分。

眩暈病臨床癥候積分：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］，主癥為頭暈?zāi)垦?，按無、輕度、中度、重度，依次記為0、2、4、6分；次癥為肢冷汗出、視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、頭痛、耳鳴，按無、輕度、中度、重度，依次記為0、1、2、3分；舌苔、脈象按正常、好轉(zhuǎn)、異常，依次記為0、1、2分，總分0～25分，得分越高代表眩暈癥狀越嚴(yán)重。

DHI評分：由患者根據(jù)自身眩暈或平衡障礙發(fā)生時具體狀況進(jìn)行選擇，A/B/C選項分別對應(yīng)是、否、有時，分值對應(yīng)是4、0、2分，考察軀體P（28）、功能F（36）、情緒E（36）3個指數(shù)，共25個條目，總分100分，0～30分為輕度障礙，31～60分為中度障礙，61～100分為嚴(yán)重障礙；得分越高代表眩暈障礙程度越嚴(yán)重［8］。

MFS評分：由認(rèn)知狀態(tài)（忘記自己受限制為15分、了解自己的能力為0分），步態(tài)（正常/臥床/輪椅代步為20分、虛弱乏力、不穩(wěn)定為10分、平衡失調(diào)、不平衡為0分），靜脈輸液（有為20分、無為0分），使用助行器具（依扶家具行走為30分、手杖、拐杖、四交叉為15分、不需要、需要他人協(xié)助、完全臥床為0分）、超過1個醫(yī)學(xué)診斷（是為15分、否為0分），曾跌倒（有為25分、無為0分）6個維度組成，總分0～125分，0～25分為低風(fēng)險，25～45分為中風(fēng)險，大于45分為高風(fēng)險，得分越高代表跌倒風(fēng)險越高［9］。

VSI評分：由惡心、頭暈、頭痛、眩暈、平衡、視覺敏感6個維度組成，采取視覺模擬法進(jìn)行評定，由患者根據(jù)自身感受主觀打分，0分為無任何不適，10分為癥狀無法忍受，總分為0～60分，得分越高表示前庭癥狀越嚴(yán)重［10］。

典型眼震發(fā)生率：以Dix-hallpike試驗、滾轉(zhuǎn)試驗（Roll Test）與視頻眼震電圖儀檢查評定眼震狀況，典型眼震為眼震持續(xù)時間較長、強(qiáng)度較強(qiáng)，輕易可分辨眼震快慢相，判斷其方向與成分；不典型眼震為眼震持續(xù)時間較短、強(qiáng)度較弱，難以分辨眼震快慢相，無法判斷其方向與成分；無眼震為僅可誘發(fā)典型眩暈癥狀［11］。①Dix-hallpike試驗：患者戴上眼罩后，取坐位，醫(yī)師站在患者身后并雙手扶住其頭部向患側(cè)轉(zhuǎn)動45°，接著患者調(diào)整體位為仰臥位，頭部向后仰并懸于床外側(cè)保持與水平夾角30°，保持姿勢30s，詢問是否有眩暈感，并觀察1min，記錄有無眼震及眼震大小、方向、持續(xù)時間，同上方法檢查對側(cè)；②滾轉(zhuǎn)試驗（Roll Test）：患者戴上眼罩后取仰臥位，在頭部下面墊一個枕頭或者木板，使其與水平保持30°夾角，頭部轉(zhuǎn)動90°到一側(cè)方向后返回原位，再轉(zhuǎn)動90°到另一側(cè)方向后返回原位，詢問是否有眩暈感，并觀察2min，記錄有無眼震及眼震大小、方向、持續(xù)時間。③視頻眼震電圖儀檢查：患者取坐位，將頭部固定于正中位置，雙眼距離視靶1.22m，正視前方并追隨視靶的光點(diǎn)移動，采用天津志聽醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的眩暈診斷儀（型號ZT-VNG-I）全程監(jiān)測，根據(jù)測試得出的特征性眼震電圖評估受累范圍。

BBS評分：共14個考察項目，包括由坐到站、獨(dú)立站立、獨(dú)立坐、由站到坐、床-椅轉(zhuǎn)移、閉眼站立、雙足并攏站立、站立位上肢前伸、站立位從地拾物、轉(zhuǎn)身向后看、轉(zhuǎn)身1周、雙足交替踏、雙足前后站、單腿站立，由專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)發(fā)出指令，患者執(zhí)行相應(yīng)體位，醫(yī)師根據(jù)體位完成程度及保持時間進(jìn)行量化評分，采取5級評分法，每個項目對應(yīng)記為0～4分，總分0～56分，0～20分為患者需坐輪椅，平衡功能差，21～40分為患者可在器具或他人輔助下步行，有一定的平衡能力，41～56分為患者可自主獨(dú)立步行，平衡功能較好，小于40分提示有跌倒風(fēng)險，總分得分越低代表平衡功能越差［12］。

隨訪3個月，觀察記錄復(fù)發(fā)情況。

用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用獨(dú)立t檢驗、組間比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以（%）表示，等級計數(shù)資料采取秩和檢驗、非等級計數(shù)資料采取χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］。根據(jù)眩暈程度分為4級，0級為無眩暈或發(fā)作停止；1級為有眩暈，但發(fā)作過程中和發(fā)作過后日常生活均不受影響；2級為眩暈發(fā)作過程中，日常生活被迫停止，發(fā)作過后可快速恢復(fù)；3級為眩暈發(fā)作過后大部分日常生活可恢復(fù)自理；4級為眩暈發(fā)作過后大部分日常生活尚無法恢復(fù)自理；5級為眩暈發(fā)作過后日常生活仍無法自理，需他人幫助。

痊愈：眩暈癥狀完全消失，眩暈程度降至0級。顯效：仍有眩暈，但眩暈程度降至0～1級。有效：眩暈程度降至2～3級。無效：眩暈程度仍維持在4～5級或病情加重降至4～5級。

5 治療結(jié)果

兩組臨床癥候積分比較見表1。

表1 兩組眩暈病臨床癥候積分比較 （分，±s）

表1 兩組眩暈病臨床癥候積分比較 （分，±s）

注：a為觀察組組內(nèi)比較，b為對照組組內(nèi)比較，c為兩組治療前組間比較，d為兩組治療后組間比較。

組別 例 時間 主癥 次癥 舌苔脈象 總分觀察組55治療前 4.23±0.55 12.38±1.68 3.11±0.31 19.72±2.14治療后 2.15±0.23 6.68±0.85 1.22±0.15 10.05±1.05 ta 25.875 22.452 40.701 30.085 Pa 0.000 0.000 0.000 0.000對照組55治療前 4.24±0.57 12.44±1.64 3.13±0.32 19.81±2.36治療后 3.61±0.35 10.03±1.02 2.33±0.23 15.97±1.33 tb 6.985 9.254 15.055 10.513 Pb 0.000 0.000 0.000 0.000 tc 0.094 0.190 0.333 0.210 Pc 0.926 0.850 0.740 0.834 td 25.854 18.712 29.979 25.909 Pd 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組DHI、MFS、VSI、BBS評分比較見表2。

表2 兩組DHI、MFS、VSI、BBS評分比較 （分，±s）

表2 兩組DHI、MFS、VSI、BBS評分比較 （分，±s）

注：a為觀察組組內(nèi)比較，b為對照組組內(nèi)比較，c為兩組治療前組間比較，d為兩組治療后組間比較。

組別 例 時間 DHI MFS VSI BBS觀察組55治療前 33.86±4.63 65.33±12.14 27.60±3.52 24.88±5.02治療后 17.58±3.25 19.23± 3.64 15.87±2.02 45.65±6.81 ta 21.343 26.976 21.435 18.207 Pa 0.000 0.000 0.000 0.000對照組55治療前 34.21±4.48 66.16±12.20 27.33±3.42 25.03±4.96治療后 24.41±4.05 40.46±6.13 21.33±2.25 38.91±6.30 tb 12.034 13.960 10.870 12.838 Pb 0.000 0.000 0.000 0.000 tc 0.403 0.358 0.408 0.158 Pc 0.688 0.721 0.684 0.875 td 9.754 22.084 13.392 5.388 Pd 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組典型眼震發(fā)生情況比較見表3。

表3 兩組典型眼震發(fā)生情況比較 例（%）

兩組臨床療效及復(fù)發(fā)率比較見表4。

表4 兩組臨床療效及隨訪3個月復(fù)發(fā)率比較 例（%）

6 討 論

耳源性眩暈是耳鼻喉科常見的疾病，以梅尼埃病、良性位置性眩暈（耳石癥）、突發(fā)性聾伴眩暈為常見的類型。耳源性眩暈一般以暈眩癥狀為主，可伴耳聾、耳鳴，同時還可能出現(xiàn)面色發(fā)白、疲倦、惡心嘔吐、頭痛發(fā)熱等癥狀，若延誤治療，有可能導(dǎo)致耳蝸毛細(xì)胞凋亡、前庭功能喪失，造成不可逆聽力損傷，甚至永久性耳聾。耳源性眩暈急性期，常規(guī)西藥治療見效快，但長期療效及安全性欠理想，只能達(dá)到緩解臨床癥狀和相應(yīng)體征的作用，無法解除病因，容易反復(fù)發(fā)作。

中醫(yī)認(rèn)為治療“眩暈”。應(yīng)以滋養(yǎng)肝腎治本，祛風(fēng)利水、化濕祛痰治標(biāo)。常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用滌痰定眩湯治療，結(jié)果顯示觀察組治療2周后總有效率高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組，中醫(yī)癥候積分對比治療前降低，且顯著低于對照組治療2周后水平，DHI、MFS、VSI評分均低于治療前和對照組治療后同期水平；BBS評分高于治療前和對照組治療后同期水平。提示觀察組治療方案療效和預(yù)防復(fù)發(fā)更為顯著，且改善中醫(yī)癥候、前庭障礙癥狀、前庭功能及平衡功能均優(yōu)勢突出。滌痰定眩湯基礎(chǔ)方是基于《濟(jì)生方》中的“滌痰湯”和《金匱要略》中的“澤瀉湯”組方化裁而來。方中的澤瀉為君藥，性寒味甘，歸膀胱、腎經(jīng)，可泄?jié)褊諝鉁站盟疅?，還可清氣上行、利水滲濕，聰耳目、止眩暈，張仲景經(jīng)方中曾說“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”；石決明能平抑肝陽，保肝明目、清熱去火，可用于肝陽上亢所致的高血壓、暈眩等證；輔以鉤藤可增決明平肝潛陽之功；白術(shù)、半夏、天麻、膽南星為臣藥，其中白術(shù)味苦而甘，可健脾益氣，利水燥濕，固表止汗；輔以枳實(shí)，與白術(shù)同用可增利水健脾、行氣消積、破氣除痰之功；半夏味辛、性溫，能燥濕化痰，專用于脾虛失運(yùn)、痰濕壅滯，合并惡心嘔吐、頭痛，可改為姜半夏，有理氣和胃、止嘔降逆之效；天麻味甘、性平，主肝經(jīng)，可平抑肝陽、通絡(luò)祛風(fēng)，天麻與半夏配伍可增息風(fēng)祛痰之功；膽南星辛溫，能燥濕祛風(fēng)化痰，尤其可祛阻絡(luò)之痰，與半夏合用可用于濕痰壅滯甚；再佐以橘皮理氣健脾、化痰燥濕，茯苓利水滲濕、健運(yùn)脾胃，痰飲內(nèi)停中焦則脾失健運(yùn)，利水化痰濕則中焦可安。諸藥合用，共奏清肝潛陽、健脾除濕、滌痰定眩之效。

研究結(jié)果顯示，觀察組治療2周后典型眼震發(fā)生率低于治療前和對照組。提示中醫(yī)滌痰定眩湯可能有助恢復(fù)受損的半規(guī)管、橢圓囊及球囊功能，從而改善前庭功能及眩暈癥狀，達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。

綜上所述，滌痰定眩湯聯(lián)合鹽酸氟桂利嗪治療耳源性眩暈痰濁中阻型療效較好，可改善眩暈癥狀，促前庭功能和平衡功能恢復(fù)，減少復(fù)發(fā)。