張鼎熙

（南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 南陽 473000）

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥會引發(fā)多種并發(fā)癥，突眼便是其中之一，又稱為甲狀腺相關(guān)眼病。此癥除了與甲狀腺激素分泌相關(guān)外，同時受到自身免疫的影響［1］。突眼的臨床癥狀主要有眼球異常突出，發(fā)生壓迫性視神經(jīng)病變，部分會存在眼球運(yùn)動障礙［2］。日常生活中會發(fā)生淚腺有炎癥、畏光及明顯異物感等問題。本研究用二陳湯合桃紅四物湯結(jié)合刺絡(luò)放血輔治甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥突眼效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2019年8月至2021年8月我院治療的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥突眼患者，按隨機(jī)分組原則分為對照組和研究組各40例。研究組男17例，女23例；年齡23～70歲，平均（59.16±4.22）歲；病程6個月～6年，平均（3.24±0.63）年。對照組男18例，女22例；年齡21～71歲，平均（59.27±4.31）歲；病程6個月～6.5年，平均（3.31±0.67）年。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國甲狀腺疾病診治指南》［3］中關(guān)于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥突眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)。均有眼球突出度超過18mm，且有流淚、眼睛脹痛、復(fù)視、畏光及無法長時間用眼等。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］中關(guān)于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥突眼的癥狀，按照不同類型鑒定。①陰虛火旺型：眼球突出、眼脹痛、頭暈、畏光、心悸失眠、疲乏無力、舌質(zhì)紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)；②氣陰兩虛型：眼球突出、眼澀、眼脹、視物模糊、口干、氣短乏力、多汗、舌淡少苔或舌胖大有齒痕，脈細(xì)數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合上述所有中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②突眼度大于18mm；③對刺絡(luò)放血治療可接受；④患者及其家屬對所有研究內(nèi)容明確，且簽署本次試驗的知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有較嚴(yán)重的自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；②處于妊娠期；③對本研究使用的藥材過敏或有不耐受癥狀；④伴有精神或者語言方面疾病不能有效配合研究。

2 治療方法

兩組均少食鈉鹽食物、仰臥需抬高頭部，做好眼部護(hù)理的同時進(jìn)行常規(guī)抗甲狀腺藥物治療。服用丙硫氧嘧啶（精華制藥集團(tuán)南通有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32025151）100mg，每6h口服1次，連續(xù)服6～8周后，可根據(jù)病情及不良反應(yīng)等進(jìn)行劑量調(diào)整。同時服用腎上腺皮質(zhì)激素潑尼松（天方藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H41020283）20～30mg，日3次，需連續(xù)服用2～3周，最多8～10周后停藥，如是重癥則需進(jìn)行潑尼松龍靜脈注射。為防止突眼加重，同時要服用左甲狀腺素片（L-T4）（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)四川海蓉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20041605）20～30mg，日3次，口服。4周為一療程，根據(jù)情況1～2個療程。

治療組加用二陳湯合桃紅四物湯并結(jié)合刺絡(luò)放血治療。藥用陳皮10g、法半夏10g，茯苓、蒼術(shù)、桃仁、當(dāng)歸、赤芍、白芍、熟地、浙貝母、川芎、僵蠶各10g，山慈菇12g，紅花6g。肝火旺盛加夏枯草、決明子各15g，梔子10g。肝腎陰虛加枸杞子、菊花各10g，生山藥30g。肝郁氣滯加柴胡、香附、川楝子各10g。水煎至400mL，每日分2次服用。針刺放血根據(jù)情況選擇穴位：①陰虛火旺、痰瘀互結(jié)：合谷、行間穴行捻轉(zhuǎn)瀉法，三陰交穴捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，足三里、豐隆平補(bǔ)平瀉。②熱毒壅盛、脈絡(luò)淤滯型：合谷、行間、三陰交、足三里行捻轉(zhuǎn)瀉法，豐隆平補(bǔ)平瀉。③氣虛血瘀、痰濕凝滯型：合谷、行間、三陰交行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，足三里、豐隆捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。以上針刺穴位均需留針20min。攢竹穴上連接電針儀導(dǎo)線正極，魚腰穴連接負(fù)極，持續(xù)通電20min。并對膀胱經(jīng)、督脈刮痧放血，結(jié)合癥型辨證其他穴位點刺放血。每周至少針刺5次，刺絡(luò)放血每周1次，2周為一療程，根據(jù)情況治療1～4個療程。

3 觀察指標(biāo)

甲狀腺功能：治療前和治療3 個月后抽取清晨靜脈血5mL，設(shè)定轉(zhuǎn)速為3500r/min，離心時間10min，準(zhǔn)備好甲狀腺測定試劑盒（西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品（上海）有限公司生產(chǎn)，貨號CP011311），應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法，使用甲狀腺功能測定儀（安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn)，型號MN-6110）測定，嚴(yán)格按照實驗室無菌操作和試劑盒上說明書規(guī)范操作測定。主要指標(biāo)包括甲狀腺素（T4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）及促甲狀腺激素（TSH）。

甲狀腺自身免疫指標(biāo)：采用前述制備血清及方法測定甲狀腺自身免疫指標(biāo)水平，促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、微粒體抗體（TMAb）結(jié)果。

突眼評分：總分0～6分，分值越高癥狀越嚴(yán)重。用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件計算，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］進(jìn)行評價。治愈：甲狀腺激素水平恢復(fù)正常，甲狀腺腫大顯著減輕，突眼度小于18mm。顯效：甲狀腺激素水平基本恢復(fù)正常，甲狀腺腫大減輕，突眼度較之前縮小大于2mm。有效：甲狀腺激素水平基本恢復(fù)正常，甲狀腺腫大，突眼度較之前縮小小于2mm。無效：甲狀腺激素水平基本恢復(fù)正常，甲狀腺腫大和突眼未見緩解，甚至惡化。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較見表2。

表2 兩組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后甲狀腺功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時期 T3（nmol/L） T4（nmol/L） FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） TSH（mU/L）研究組 治療前 6.77±1.44 265.88±27.90 18.96±2.83 65.85±7.92 1.24±0.22治療后 2.38±1.14*△ 87.19±10.38*△ 6.88±1.24*△ 17.12±0.38*△ 1.63±0.39*△對照組 治療前 6.84±1.51 265.96±26.97 18.94±3.01 65.26±7.91 1.26±0.25治療后 4.18±1.22* 123.44±11.59* 9.18±1.59* 23.52±0.59* 1.57±0.28*

兩組治療前后甲狀腺自身免疫指標(biāo)及突眼評分比較見表3。

表3 兩組治療前后甲狀腺自身免疫指標(biāo)及突眼評分比較 （±s）

表3 兩組治療前后甲狀腺自身免疫指標(biāo)及突眼評分比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時期 TRAb（IU/mL） TGAb（%） TMAb（%） 突眼評分（分）研究組 治療前 14.70±5.50 55.35±7.18 45.12±6.32 5.15±1.10治療后 3.65±2.04*△ 32.12±4.13*△ 22.19±3.13*△ 3.12±0.43*△對照組 治療前 14.65±5.31 55.36±7.21 45.27±6.03 5.36±1.21治療后 8.69±2.05* 40.26±5.16* 30.28±4.16* 4.02±0.36*

6 討 論

甲狀腺功能亢進(jìn)癥發(fā)病因素眾多，通常并非單一因素影響，但主因是甲狀腺激素分泌過多引發(fā)各種臨床綜合征，又稱甲亢［5］。通?；颊叩幕A(chǔ)代謝率會異常升高，神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，引發(fā)甲狀腺腫大、突眼等癥狀［6］。發(fā)生突眼后可能會導(dǎo)致眼球運(yùn)動出現(xiàn)一定的障礙，也可能會導(dǎo)致眼瞼不能閉合，視力減退等癥狀。

西醫(yī)治療多服用丙硫氧嘧啶，通過抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶的分泌，阻止甲狀腺內(nèi)酪氨酸的碘化及碘化酪氨酸的縮合，最終抑制甲狀腺激素合成［7-8］。同時服用腎上腺皮質(zhì)激素潑尼松，利用其降低毛細(xì)血管壁及細(xì)胞膜的通透性，降低炎性物質(zhì)、組胺等毒性物質(zhì)的滲出［9-10］。同時為防止突眼加重，同時要服用左甲狀腺素片。

突眼屬中醫(yī)“鶻眼凝睛”、“突睛”范疇?！鹅`樞·脈度》［11］等著作中對于此癥做了多方論述，其理論認(rèn)為此癥與肝臟存在密切聯(lián)系，認(rèn)為此癥根本在于外邪侵襲，肝臟蘊(yùn)蓄熱毒，致灼傷目經(jīng)絡(luò)，阻塞絡(luò)道，致目日漸膨大，發(fā)為突睛。治療關(guān)鍵在于疏肝清熱、解毒散結(jié)之睛突。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后兩組T3、T4、FT3、FT4指標(biāo)結(jié)果均顯著降低，且研究組顯著低于對照組，TSH結(jié)果均升高，且研究組顯著高于對照組。甲狀腺功能和甲狀腺自身免疫異常是甲狀腺功能亢進(jìn)主要的病理特征，F(xiàn)T4、FT3、T3、T4合成分泌過多導(dǎo)致垂體功能受到抑制，使得TSH合成不足，是造成甲狀腺功能亢進(jìn)的根本原因。觀察患者的甲狀腺免疫情況發(fā)現(xiàn)，治療后兩組積分均顯著降低，且研究組顯著低于對照組。甲狀腺免疫功能低下會進(jìn)一步促進(jìn)此類癥狀加重，因此提成免疫功能同樣有重要意義。二陳湯合桃紅四物湯方中桃仁、紅花、當(dāng)歸等可提升免疫力。配合針刺療法，可祛火散瘀，通經(jīng)散絡(luò)?？筛纳企w內(nèi)微循環(huán)，調(diào)動人體免疫防御機(jī)能，激發(fā)自體抗病能力。

二陳湯合桃紅四物湯方中陳皮、法半夏、茯苓燥濕理氣、固護(hù)脾氣，川芎、當(dāng)歸行氣活血，浙貝母、牡蠣、僵蠶息風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛、化痰散結(jié)、軟堅散結(jié)［12］，蒼術(shù)燥濕健脾，桃仁抗炎鎮(zhèn)痛，赤芍、白芍平肝養(yǎng)血，熟地補(bǔ)血滋陰、益精填髓，山慈菇清熱散結(jié)，紅花散瘀止痛。諸藥合用，可疏肝泄熱、活血理氣。配合針刺放血療法，可祛除惡血、通經(jīng)脈、調(diào)血氣，改善經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，起到調(diào)整臟腑氣血功能的作用［13-14］。兩法結(jié)合應(yīng)用，可打開脈絡(luò)，調(diào)整氣血，助肝氣通暢，緩解癥狀。

綜上所述，二陳湯合桃紅四物湯結(jié)合刺絡(luò)放血治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥突眼可以提高療效，改善甲狀腺功能及眼突狀態(tài)。