崔小可

（河南省許昌中醫(yī)院內三科，河南 許昌 461000）

60歲以下的人群攜帶乙肝病毒表面抗原陽性率達7.18%［1］，相應的乙型肝炎病毒感染導致肝硬化的人數(shù)也眾多。肝硬化進入失代償期后，并發(fā)腹水屬于肝病動態(tài)發(fā)展中的嚴重階段，相關研究統(tǒng)計，肝硬化腹水1年病死率15%左右，5年病死率44%［2］。西醫(yī)治療肝硬化腹水主要采取限水、限鈉，并通過利尿劑促水、電解質代謝，必要時行腹水穿刺引流。肝硬化腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇。常見證型有氣滯血瘀、氣滯濕阻、氣虛血瘀、肝腎陰虛、脾腎陽虛、脾虛水泛、濕熱蘊結，其中“氣虛”、“血瘀”是多種證型的共性病機，治療應扶正祛邪，標本兼治［3］。本研究以中西藥合用治療肝硬化腹水氣虛血瘀型療效較好，總結如下。

1 臨床資料

共70例，均為許昌中醫(yī)院2019年9月至2021年9月治療患者，符合AASLD2012版肝硬化腹水診療指南的診斷標準［4］，并經查體、肝功能指標檢測及腹部超聲等診斷為肝硬化腹水。符合肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見（2017）的診斷標準和氣虛血瘀水停證的診斷標準［5］。主癥為明顯可見腹壁青筋暴露、脅肋有刺痛、腹大如鼓，次癥：肌膚甲錯、面色黯黑、渴不欲飲、面部頸部胸臂可見絲狀血痣，舌苔白潤，舌質紫紅或伴瘀斑，脈細澀。按隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組各35例。對照組男20例、女15例，平均年齡（41.33±3.02）歲，平均病程（4.18±1.03）年，肝功能臨床分級為A級8例、B級21例、C級6例。觀察組男19例、女16例，平均年齡（41.31±3.01）歲，平均病程（4.15±1.04）年，肝功能臨床分級為A級9例、B級20例、C級6例。兩組性別、年齡、病程、肝功能分級等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：符合中西醫(yī)診斷標準，患者意識清晰，可配合按醫(yī)囑服藥，無試驗藥物過敏史及禁忌癥，簽署知情同意書。

排除標準：結核性、腎源性、心源性疾病或癌癥等原因所致腹水，合并心肺腎腦重要臟器或造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，合并肝癌，孕期及哺乳期，合并精神疾病。

2 治療方法

兩組皆給予常規(guī)西醫(yī)基礎治療，包括限制水、鈉攝入，防治感染?？诜蝗灼ńK亞邦愛普森藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H32021428）20mg/d，1天1次。螺內酯片［世貿天階制藥（江蘇）有限責任公司生產，國藥準字H20064815］，起始劑量為40mg/d，1天2次，最大劑量為60mg/d。治療過程中結合肝功能變化調整治療方案，出現(xiàn)肝功能異常者聯(lián)合腺苷蛋氨酸、還原性谷胱甘肽等護肝藥物治療。

對照組另口服氫氯噻嗪片（常州制藥廠有限公司生產，國藥準字H32021683）50mg，1天2次，連續(xù)治療4周為一療程。

觀察組另用健脾活血利水方結合溫陽逐水膏穴貼敷治療，健脾活血利水方藥用丹參、黃芪、茯苓、茵陳各20g，益母草、黨參、龜甲、鱉甲、大腹皮各15g，當歸、厚樸、白術、砂仁、豬苓、赤芍、白芍、陳皮、澤瀉各10g，大黃3g?？什挥?、鼻衄齒衄、心煩失眠者加蘆根、藕節(jié)炭、知母各10g，煩熱口苦、身目尿黃、大便溏垢或秘結者加椒目3g、茵陳、梔子各10g，畏寒肢冷、面色黯黑（蒼黃）者加桂枝、干姜各10g。加水500mL煎至200mL，1天2次，分早晚餐后溫服。溫陽逐水膏用黃芪30g，熟附子20g，牽牛子15g，甘遂15g，冰片10g，炙甘草10g。烘干并研磨成粉，以白醋調勻壓平成餅狀，貼敷于神闕穴，然后依次覆蓋紗布與保鮮膜，1天1次，每次8h。留意有無皮膚灼紅現(xiàn)象，治療期間忌煙酒、油膩、辛辣之物，保持心情愉悅、規(guī)律作息時間。連續(xù)治療4周為一療程。

3 觀察指標

檢測谷草轉氨酶（A S T）、谷丙轉氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBil）。

檢測門靜脈內徑和流速，并觀察記錄24h尿路和測量腹圍大小。

觀察治療期間藥物不良反應。

用SPSS21.0軟件處理，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》制定［6］，主癥為脈絡暴露、腹大如鼓、脅痛，次癥為面色黯黑、肌膚甲錯、渴不欲飲、面頸胸臂絲狀血痣，通過分值量化癥狀等級，記為0～3分，得分越高代表中醫(yī)證候越嚴重。顯效：臨床癥狀及體征完全或基本消失，中醫(yī)證候積分減少大于等于80%。有效：治療后臨床癥狀及體征有所好轉，中醫(yī)證候積分減少30%～79%。無效：臨床癥狀及體征無明顯好轉甚至進展，中醫(yī)證候積分減少小于30%。

5 治療結果

兩組治療前后肝功能指標比較見表1

表1 兩組治療前后肝功能指標比較 （±s）

表1 兩組治療前后肝功能指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 ALT（U/L） AST（U/L） TBil（mmol/L） ALB（g/L）觀察組 35 治療前 69.68±24.09 56.76±9.59 64.21±11.23 28.12±5.14治療后 35.33±7.19*△ 35.26±8.17*△ 18.29±4.09*△ 35.66±5.91*△對照組 35 治療前 69.70±23.68 56.68±9.54 64.23±11.26 28.11±5.16治療后 46.91±17.23* 43.20±10.24* 36.88±5.90* 31.18±5.31*

兩組治療前后門靜脈內徑、流速，24h尿路和腹圍比較見表2

表2 兩組治療前后門靜脈內徑、流速，24h尿路和腹圍比較 （±s）

表2 兩組治療前后門靜脈內徑、流速，24h尿路和腹圍比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 門靜脈內徑（cm） 門靜脈流速（cm/sec） 24h尿量（mL/24h） 腹圍（cm）觀察組 35 治療前 1.51±0.29 13.71±0.21 1591.11±336.55 97.28±9.69治療后 1.38±0.18*△ 14.14±0.52*△ 1977.33±301.88*△ 93.11±5.24*△對照組 35 治療前 1.52±0.26 13.68±0.18 1588.64±332.61 97.30±9.58治療后 1.51±0.39 13.60±0.19 1610.25±373.66* 95.33±6.87

兩組療效比較見表3

表3 兩組療效比較 例（%）

兩組不良反應發(fā)生情況比較見表4

表4 兩組不良反應發(fā)生情況比較 例（%）

6 討 論

肝硬化腹水的發(fā)生原因較多，目前尚未完全明確，普遍專家學者認為門靜脈高壓是最主要原因之一，多種原因導致低蛋白血癥、血漿滲透壓降低、肝淋巴液增多，致使有效循環(huán)血量減少，也認為是肝硬化腹水的一項重要影響因素［7］。西醫(yī)一般對于肝硬化腹水的治療，采取限鈉、限水，積極糾正水電解質紊亂，配合利尿劑、血管活性藥物和保肝治療等，必要時行腹腔穿刺放出腹水，行自體腹水濃縮靜脈回縮治療等。氫氯噻嗪片屬于中效的排鉀利尿藥，可起到利尿或消腫的作用，一定程度上可緩解門靜脈高壓，配合保肝護肝藥物綜合治療，修復肝損傷，但臨床實踐表明［8］，長時間應用會導致水、電解質紊亂，增加低鉀、低鈉血癥發(fā)生風險，還有惡心嘔吐、口干煩渴、疲乏等不良反應。

肝硬化腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇。肝、腎、脾功能失調為主要病機，氣虛與血瘀是突出特點。因肝脾腎氣血陰陽不足，隨病情進展最終損及肝腎，氣化失司，經絡受阻，遂氣血兩虛，氣、血、水相互搏結，致內生濕熱而水停［9］。治當扶正祛邪，益氣活血、溫陽健脾。健脾活血利水方中黃芪、黨參補益氣血、消脹逐水。當歸補血養(yǎng)血，研究指出［10］，當歸可刺激單核-巨噬細胞生成，促淋巴細胞轉化，提高機體免疫力，同時可使肝臟能量儲備功能得到提升，并改善肝細胞抗氧化，有保護肝功能的作用。澤瀉利水滲濕，力在中焦，活血不傷正氣，通肝脾血脈。丹參、當歸、澤瀉涼血消癰，補血涼血，利水泄熱。茯苓利水消腫、健運脾胃，茯苓與白術共收燥濕、利水消腫、行氣健脾之功。鱉甲善退熱，龜板善滋陰，龜板與鱉甲合用散結消痞、滋陰潛陽、清熱養(yǎng)陽。豬苓通淋消腫滿、利水滲濕，大腹皮利水消腫、寬中行氣，厚樸消脹燥濕、寬中下氣，砂仁醒脾化濕、溫中行氣，豬苓、大腹皮、厚樸、砂仁合用可疏肝理氣、寬中和胃、利水消腫、除脹燥濕。白芍、赤芍清熱利濕，涼血散瘀，柔肝養(yǎng)血，止痛。茵陳利膽護肝，清熱利濕。少量大黃通腑瀉下，利水退濕。諸藥合用，共奏滋陰溫陽、散瘀通絡、活血利水、健脾下氣之功［11］。溫陽逐水膏方中附子大辛大熱，可溫腎助陽，益脾通濕，收化氣行水之功。與牽牛子配伍，可增健脾益氣、利水燥濕之功，增強逐水通濕作用。同時，附子亦能增強甘遂與牽牛子合用的逐水消腫功效。配以黃芪健脾益氣，旺盛脾氣，活化血氣，疏泄肝膽。藥理研究表明［12］，黃芪可促機體抗體生成，調節(jié)和增強免疫力，黃芪多糖作為活性成分，還有抗肝細胞纖維化、保肝護肝作用；冰片具有辛香走竄特點，可增強藥物滲透和藥效。甘草調和諸藥。神闕穴乃“氣會”，任、沖脈循行之所，理人體諸經百脈，主調節(jié)臟腑功能和經絡氣血運行，諸藥敷貼于此穴，可發(fā)揮整體逐水之功［13］。健脾活血利水方結合溫陽逐水膏穴貼敷可發(fā)揮出良好的益氣健脾、逐瘀通絡、利水消腫作用，二者聯(lián)用可加速水濕自腸道排出，減少腹圍，緩解臨床癥狀，還有護肝保肝作用，有助改善肝功能，修復肝損傷［14］。

中西藥合用治療氣虛血瘀型肝硬化腹水療效較好，且安全。