陳渤奇，阮娟娟，魏 霞

（河南省駐馬店市中醫(yī)院腦三科，河南 駐馬店 463000）

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是腦卒中康復(fù)過(guò)程的重大阻礙，主要癥狀為患肢部位疼痛、水腫、感覺(jué)異常以及痙攣等［1］。大多數(shù)研究者認(rèn)為，交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙同腦卒中后肩手綜合征的發(fā)病存在關(guān)系［2］。交感神經(jīng)異常會(huì)導(dǎo)致痛覺(jué)異常、肌肉萎縮等病理性改變，引起血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的麻痹，局部組織出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙，最終引發(fā)代謝異常，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)偏癱甚至終生殘疾［3］。本研究用針刺聯(lián)合肩寧湯治療腦卒中后SHS療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共86例，均為2020年10月至2021年10月我院收治的腦卒中后SHS患者，患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情且簽署知情同意書(shū)，研究?jī)?nèi)容均遵循《赫爾辛基宣言》中相關(guān)原則，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組各43例。對(duì)照組男23例、女20例，平均年齡（54.74±6.22）歲，平均病程（35.17±5.26）d，平均體質(zhì)量指數(shù)（20.78±2.16）kg/m2。觀(guān)察組男21例、女22例，平均年齡（55.18±6.34）歲，平均病程（36.25±6.34）d，平均體質(zhì)量指數(shù)（21.15±2.04）kg/m2。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》［4］中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有顯著疼痛、水腫、感覺(jué)異常癥狀，符合《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》［5］中SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)；③精神狀況良好，能順利完成量表評(píng)分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他疾病導(dǎo)致的疼痛、水腫；②對(duì)肩寧湯過(guò)敏；③在近6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)類(lèi)似療效的藥物、針灸治療。

2 治療方法

兩組均用肩寧湯（自擬方）。黃芪45g，葛根、赤芍、白芍、桑枝、延胡索、雞血藤、石菖蒲各30g，麻黃10g，桂枝、大棗、甘草各15g，生姜20g。煎煮容器以砂鍋、瓦罐為宜，煎藥時(shí)先用大火煮沸，隨后調(diào)小火持續(xù)煎煮30～60min，第2煎加水量為第1煎的50%。煎煮次數(shù)2～3次。每劑濃縮為2袋，每袋150mL，早、晚各服用1袋。14d為一療程，療程結(jié)束后停藥2d，隨后進(jìn)入下一療程，總共治療2個(gè)療程。

觀(guān)察組聯(lián)合針刺治療。取仰臥體位，在患側(cè)肩部后放置一軟枕，上肢伸直平置于枕上。取穴：內(nèi)關(guān)穴、極泉穴、肩髃穴、肩髎穴、手三里穴、外關(guān)穴。用提插瀉法針刺極泉穴位，以患者手部抽動(dòng)、麻脹感為標(biāo)準(zhǔn)，隨后用提插捻轉(zhuǎn)瀉法針刺內(nèi)關(guān)穴，持續(xù)1min，不留針；用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法針刺其他穴位，持續(xù)1min，留針20min。14d為一療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

3 觀(guān)察指標(biāo)

視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分：通過(guò)10cm的刻度尺展開(kāi)評(píng)價(jià)?；颊吒鶕?jù)疼痛程度進(jìn)行標(biāo)記，對(duì)應(yīng)數(shù)值即VAS結(jié)果，分值范圍0～10分，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重。

手部水腫積分［6］：采用0/2/4/6階梯式評(píng)分法，評(píng)分越高表示水腫越嚴(yán)重。

Fugl-Meyer（MFA）評(píng)分［7］：主要評(píng)估患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能，共33個(gè)項(xiàng)目，總分范圍0～66分。評(píng)分越高表示上肢功能恢復(fù)情況越好。

改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表（MBI）得分：主要評(píng)價(jià)日常生活自理能力，涉及進(jìn)食、穿衣、行走、上下樓梯等，評(píng)分范圍0～100分。≥60分為生活基本自理，41～59分為中度功能障礙，21～40分為重度功能障礙，≤20分表示生活完全無(wú)法自理。

關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）：肩部關(guān)節(jié)屈曲方向的活動(dòng)度。

用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［8］

顯效：疼痛明顯減輕，活動(dòng)輕度受限，手部水腫積分下降大于60%，未出現(xiàn)肌肉萎縮。有效：疼痛減輕，活動(dòng)受到一定限制，手部水腫積分下降30%～60%，輕度肌肉萎縮。無(wú)效：癥狀、陽(yáng)性體征無(wú)明顯改善甚至加重，活動(dòng)嚴(yán)重受限且存在明顯肌肉萎縮。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后VAS、水腫積分以及MFA評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS、水腫積分以及MFA評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后VAS、水腫積分以及MFA評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 VAS 水腫積分 MFA評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 43 7.14±1.66 3.54±0.98* 4.12±0.76 2.76±0.57* 35.82±5.14 44.89±6.13*觀(guān)察組 43 6.98±1.72 2.26±0.51* 4.08±0.75 1.33±0.35* 36.07±5.27 51.94±6.24*t 0.439 7.598 0.246 14.019 0.223 5.285 P 0.662 ＜0.001 0.807 ＜0.001 0.824 ＜0.001

兩組治療前后MBI評(píng)分及ROM比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后MBI評(píng)分及ROM比較 （±s）

表3 兩組治療前后MBI評(píng)分及ROM比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 MBI評(píng)分（分） ROM（°）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 43 45.37±5.2656.08±6.76*71.23±8.26 89.24±9.05*觀(guān)察組 43 46.12±5.7468.25±7.14*72.45±8.35105.37±9.13*t 0.632 8.116 0.681 8.228 P 0.529 ＜0.001 0.498 ＜0.001

6 討 論

腦卒中后SHS若治療不及時(shí)，很容易導(dǎo)致患側(cè)上肢功能失用甚至引發(fā)殘疾。目前西醫(yī)以類(lèi)固醇激素、非甾體類(lèi)抗炎藥以及神經(jīng)阻滯劑為主［9］。中藥湯劑是將藥材飲片加水煎煮或沸水浸泡，濾取殘?jiān)瞥?，?jiàn)效較快易吸收，能夠充分適應(yīng)辨證施治需要［10］。

結(jié)果表明，觀(guān)察組治療后總有效率顯著高于對(duì)照組。究其原因，針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)平衡、扶正祛邪之功。中醫(yī)認(rèn)為，SHS發(fā)病機(jī)制為“氣血瘀滯，脈絡(luò)痹阻”。腦卒中后，患肢部位氣血流通不暢，津液無(wú)法實(shí)現(xiàn)有效輸布，不通則導(dǎo)致疼痛，針刺能夠促使患肢周?chē)袠猩窠?jīng)恢復(fù)正常的興奮-抑制過(guò)程，消除感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)受阻、提升末梢神經(jīng)興奮性［11］，因此觀(guān)察組SHS療效優(yōu)于對(duì)照組。

VAS評(píng)分、水腫積分以及MFA評(píng)分顯示，兩組疼痛、水腫癥狀比治療前出現(xiàn)顯著好轉(zhuǎn)，且患肢運(yùn)動(dòng)功能得到了改善。肩寧湯方中黃芪補(bǔ)氣活血、利水消腫，可舒張血管、改善循環(huán)；白芍、桑枝鎮(zhèn)痛，消炎；桂枝溫經(jīng)通絡(luò)。諸藥合用，益氣溫陽(yáng)、和血通經(jīng)，可減輕疼痛、水腫［12］。伴隨著患肢血液循環(huán)逐步暢通，運(yùn)動(dòng)功能開(kāi)始恢復(fù)，MFA評(píng)分也顯著提升。觀(guān)察組聯(lián)合針刺治療，取內(nèi)關(guān)穴、極泉穴、肩髃穴、肩髎穴、手三里穴、外關(guān)穴。內(nèi)關(guān)穴安神寧心，理氣止痛。極泉穴對(duì)于肩臂疼痛具有良好的療效，可寬胸理氣、痛經(jīng)活絡(luò)，有效促進(jìn)患肢血液循環(huán)。肩鶻穴、肩髎穴能夠緩解肩臂部位的疼痛、僵直，對(duì)于關(guān)節(jié)囊軟組織慢性炎癥也具有良好的效果。手三里穴可潤(rùn)化脾燥，生發(fā)脾氣，脾主運(yùn)化，對(duì)于統(tǒng)攝血液具有重要作用，刺激該穴位能激發(fā)機(jī)體血液循環(huán)。外關(guān)穴同樣具有聯(lián)絡(luò)氣血、補(bǔ)陽(yáng)益氣之功［13-14］。針刺治療后疼痛、水腫減輕，同時(shí)可促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)機(jī)能恢復(fù)，因此觀(guān)察組相關(guān)評(píng)分有顯著改善。

另外，觀(guān)察組MBI評(píng)分、ROM與對(duì)照組比較改善更顯著。研究認(rèn)為，腦卒中后SHS引發(fā)的偏癱或?qū)е卵装Y級(jí)聯(lián)反應(yīng)［15］。觀(guān)察組增加針刺刺激，能有效提高大腦區(qū)域皮層興奮性，調(diào)節(jié)血管舒縮功能以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)免疫力、抵抗力恢復(fù)，因而療效更顯著。

綜上所述，針刺聯(lián)合肩寧湯治療腦卒中后SHS能夠提高療效，減輕疼痛、水腫，促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。