朱 萍

（江西省萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)中醫(yī)院針灸康復(fù)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）起初疼痛為陣發(fā)性，逐漸發(fā)展為持續(xù)性，夜間及勞累后加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可有磨擦音、彈響，日久可致關(guān)節(jié)畸形［1］。西醫(yī)針對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法眾多，包括封閉注射、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)、口服止痛藥物等，但療效多不能根治，需要尋找復(fù)發(fā)率低、毒副作用小的治療方法［2-3］。本研究用密集針刺法結(jié)合保骨湯治療KOA效果較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共60例，均為本院2019年1月至2019年12月收治患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組各20例。A組男9例，女11例；年齡50～79歲，平均（63.90±2.48）歲；病程4～18個(gè)月，平均（11.29±2.03）個(gè)月；左側(cè)9例，右側(cè)7例，雙側(cè)4例；美國(guó)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（KSS）35～63分，平均（51.39±6.32）分。B組男12例，女8例；年齡53～81歲，平均（55.70±2.73）歲；病程3～19個(gè)月，平均（11.52±2.15）個(gè)月；左側(cè)11例，右側(cè)6例，雙側(cè)3例；KSS評(píng)分30～72分，平均（37.16±5.42）分。C組男11例，女9例；年齡56～79歲，平均（58.72±2.55）歲；病程5～19個(gè)月，平均（12.32±2.09）年；其中左側(cè)12例，右側(cè)6例，雙側(cè)2例；KSS評(píng)分33～71分，平均（50.86±5.56）分。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》［4］中KOA標(biāo)準(zhǔn)。膝關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位；X線檢查可見(jiàn)軟骨下骨硬化和囊性變，非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成。中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中膝痹標(biāo)準(zhǔn)，辨證為肝腎虧虛。主癥為關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸；次癥為關(guān)節(jié)不利，運(yùn)動(dòng)牽強(qiáng)；苔薄或薄白、舌偏紅，脈滑或弦。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)；②年齡40～80歲；③臨床資料完整；④患者知情同意；⑤語(yǔ)言、認(rèn)知功能正常；⑥符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①前1周內(nèi)使用過(guò)非阿片類(lèi)中樞性鎮(zhèn)痛藥、糖皮質(zhì)激素藥、非甾體抗炎藥及抗骨質(zhì)疏松藥物；②凝血功能障礙者；③局部合并嚴(yán)重感染；④膝關(guān)節(jié)陳舊性骨折；⑤膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑥膝關(guān)節(jié)骨腫瘤、骨結(jié)核；⑦重要臟器功能障礙；⑧精神??；⑨妊娠期或哺乳期。

2 治療方法

A組予以密集針刺法治療。取膝關(guān)節(jié)局部阿是穴，常規(guī)消毒，采用0.35mm×50mm一次性針灸針12～35根不等，在阿是穴中心直刺及向中心周?chē)?cm內(nèi)向心斜刺，針刺深度以針尖達(dá)粘連處為度，留針25min，1日1次。

B組予以保骨湯（自擬）治療。白芍、雞血藤、淫羊藿各30g，當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、懷牛膝、伸筋草、川芎各12g，木瓜、黃精、續(xù)斷各15g，炙甘草6g，乳香、沒(méi)藥各5g。統(tǒng)一代煎，使用不易與藥物成分發(fā)生反應(yīng)的砂鍋。首先將藥物放入砂鍋內(nèi)，加水浸泡藥物，水量超過(guò)藥材頂部3～5cm，浸泡30min。首煎將藥液煮沸后，改中、小火，維持藥液沸騰，共煎煮20～30min。二煎繼續(xù)加水至淹沒(méi)藥液，火候同首煎，共煎煮15～25min。煎煮過(guò)程中盡量避免頻繁打開(kāi)鍋蓋，防止氣味走失，藥效降低。兩次煎煮均取汁200～300mL，將兩煎混合，分上午、下午2次熱服，1日1劑。

C組予以密集針刺法聯(lián)合保骨湯治療：治療方法與A、B兩組相同。

3組患者絕對(duì)臥床休息，腘窩墊薄枕，清淡低脂高鈣飲食，避風(fēng)寒。6天為一療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

膝關(guān)節(jié)功能：參照KSS評(píng)分評(píng)估，85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，小于60分為差。②自覺(jué)癥狀：對(duì)患者關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限2項(xiàng)自覺(jué)癥狀進(jìn)行評(píng)估，按照無(wú)、輕度、中度、重度分別計(jì)0、1、2、3分，評(píng)分越高，癥狀越嚴(yán)重。③治愈時(shí)間和復(fù)發(fā)率：記錄3組患者治愈時(shí)間，并于治療后隨訪6個(gè)月，記錄復(fù)發(fā)情況。

用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)疼痛消失，功能活動(dòng)正常為顯效。膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失，遇風(fēng)冷或陰雨天偶有發(fā)作為有效。膝關(guān)節(jié)疼痛及功能活動(dòng)未改善或加重為無(wú)效。

5 治療結(jié)果

3組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 3組臨床療效比較 例（%）

3組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較見(jiàn)表2。

表2 3組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 例（%）

3組治療前后癥狀比較見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后癥狀比較 （分，±s）

表3 3組治療前后癥狀比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與A組、B組比較，△P＜0.05。

組別 例 關(guān)節(jié)疼痛 活動(dòng)受限治療前 治療后 治療前 治療后A組 20 2.05±0.37 1.13±0.23* 2.08±0.28 1.14±0.20*B組 20 2.11±0.35 1.07±0.24* 2.13±0.30 1.05±0.19*C組 20 2.08±0.29 0.85±0.13*△ 2.10±0.33 0.79±0.11*△

3組治愈時(shí)間和復(fù)發(fā)比較。C組患者治療后關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限減輕優(yōu)于A、B組。A組治愈時(shí)間為（42.06±5.30）d，B治愈時(shí)間為（43.17±5.72）d，C組治愈時(shí)間為（26.41±4.25）d，C組治愈時(shí)間低于A組和B組（F=18.125，P=0.000）。治療后隨訪6個(gè)月，A、B、C組復(fù)發(fā)分別為8例、9例和1例，復(fù)發(fā)率分別為40.00%、45.00%、5.00%，C組復(fù)發(fā)率低于A組和B組（χ2=13.145，P=0.001）。

6 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是機(jī)械損傷、生物因素共同作用造成的生物力學(xué)改變而引起的病理生理改變，以軟骨退行性病變?yōu)榛A(chǔ)，多種炎性介質(zhì)參與其中，造成關(guān)節(jié)內(nèi)高壓、局部循環(huán)障礙、關(guān)節(jié)周邊軟組織無(wú)菌性炎癥，且具有不可逆、進(jìn)行性等特點(diǎn)［6］。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于中老年人群，患病率在60歲以上人群中達(dá)50%，在75歲人群中達(dá)80%，且致殘率達(dá)53%［7］。隨著老齡化進(jìn)程加劇，我國(guó)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率處于持續(xù)上升趨勢(shì)，引起社會(huì)、醫(yī)學(xué)界高度關(guān)注。減輕疼痛、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、改善膝關(guān)節(jié)功能、延緩病情發(fā)展是現(xiàn)階段治療的主要目標(biāo)。

中醫(yī)認(rèn)為，腎藏精，主骨生髓，肝藏血，主身之筋膜，肝血充足則筋脈強(qiáng)韌，故肝腎精氣充足是維持筋骨功能正常的必要條件。而人至中年，肝腎虧虛，氣血失榮，腎虛則骨疏，肝虧則筋弛，筋骨失養(yǎng)，不濡則痛，外邪痹阻脈絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻，不通則痛，故發(fā)為膝痹。膝痹病機(jī)為肝腎虧虛，治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀為基本原則。本研究結(jié)果顯示，C組臨床總有效率及膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于A組和B組，C組關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限評(píng)分及治愈時(shí)間、復(fù)發(fā)率低于A組和B組，表明在膝痹患者中應(yīng)用密集針刺法合保骨湯治療可獲得確切療效，明顯減輕關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限，改善膝關(guān)節(jié)功能，縮短治愈時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率。密集針刺法是我國(guó)著名外科專(zhuān)家宣蜇人教授創(chuàng)立的治療軟組織及關(guān)節(jié)損害性疼痛疾病，其以軟組織壓痛最痛點(diǎn)為中心，依據(jù)軟組織無(wú)菌性炎癥致痛學(xué)說(shuō)，以針代刀進(jìn)行密集包圍針刺，從而松解局部黏連組織，改善局部微循環(huán)，緩解局部疼痛。現(xiàn)代研究表明，密集針刺法可抑制前列腺素、5-羥色胺、白三烯等致痛物質(zhì)產(chǎn)生，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能［8-9］。保骨湯方中白芍柔肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，雞血藤調(diào)經(jīng)止痛、活血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)，淫羊藿、續(xù)斷、懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎活血、舒筋活絡(luò)、化瘀止痛，伸筋草舒筋活血，川芎行氣活血，木瓜舒筋、祛濕，黃精補(bǔ)氣益腎，乳香、沒(méi)藥通經(jīng)止痛、行氣活血，炙甘草調(diào)和諸藥。全方有補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、舒筋止痛之效。藥理研究顯示，當(dāng)歸可抑制血小板聚集，加強(qiáng)機(jī)體造血，并具有鎮(zhèn)痛作用；牛膝中含有神經(jīng)生長(zhǎng)因子的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并可通過(guò)刺激腎上腺皮質(zhì)分泌GC而達(dá)到抗炎作用；骨碎補(bǔ)能夠延緩軟骨細(xì)胞衰老，并能夠更好的補(bǔ)充軟骨營(yíng)養(yǎng)，修復(fù)受損軟骨［10-11］。

密集針刺膝關(guān)節(jié)阿是穴可松解局部粘連組織，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)消炎消腫及關(guān)節(jié)修復(fù)。

密集針刺法結(jié)合保骨湯治療KOA效果更好。