陳 綺，張艷艷，李玉蓮，吳 亮，李劍敏，陳國榮

患者男性，43歲，因反酸2周、黑便1周入院。胃鏡示胃竇巨大新生物伴潰瘍出血，CT示胃竇部見一大小5.5 cm×5.3 cm腫塊影，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，內(nèi)見囊狀無強(qiáng)化區(qū)。考慮“胃惡性腫瘤？”。術(shù)中探查于胃竇大彎處見一外生型腫塊，胃腔內(nèi)見陳舊性出血，周圍未觸及腫大淋巴結(jié)，遂行部分胃切除術(shù)。

病理檢查眼觀：帶脂肪的胃組織1塊，于胃黏膜下可見一灰藍(lán)色腫物，大小4 cm×2 cm×2 cm，切開見暗紅色血性液流出。鏡檢：腫瘤在胃壁肌層內(nèi)浸潤性生長(zhǎng)，其由兩部分組成：上皮和間質(zhì)，其中間質(zhì)成分約占95%。上皮細(xì)胞呈片狀、假腺樣排列，細(xì)胞核圓形、淡染，核仁不明顯(圖1)。間質(zhì)細(xì)胞呈片狀和束狀排列，細(xì)胞短梭形，被黏液基質(zhì)分隔，部分區(qū)呈微囊樣(圖2)，可見散在多核瘤巨細(xì)胞及紅細(xì)胞外滲(圖3、4)。上皮部分與間質(zhì)部分相互混合，無明顯分界，腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，核分裂象不易見。免疫表型：上皮部分腫瘤細(xì)胞CKpan陽性，間質(zhì)細(xì)胞vimentin、CD10(圖5)和CD56均陽性。CD117、DOG1、CD34、CD31、S-100和STAT-6均陰性，Ki-67增殖指數(shù)為2%。

病理診斷：“胃腫物”首先考慮惡性潛能未定的血管球瘤，建議必要時(shí)行外院會(huì)診。本例經(jīng)上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院會(huì)診，診斷為胃母細(xì)胞瘤。

討論胃母細(xì)胞瘤是一種原發(fā)于胃、以雙相分化為特征，即同時(shí)存在上皮及間質(zhì)成分的罕見腫瘤。2009年，由Miettinen等[1]首次報(bào)道。目前，國內(nèi)外合計(jì)報(bào)道15例，其中國外13例，國內(nèi)2例。WHO(2019)消化系統(tǒng)腫瘤分類首次收錄胃母細(xì)胞瘤。

胃母細(xì)胞瘤好發(fā)于年輕患者，發(fā)病年齡9～79歲，無明顯性別差異。腫瘤好發(fā)部位為胃竇，其次是胃體大彎，最大徑2.3～15 cm，平均5.9 cm，主要癥狀為腹痛及腹部腫塊[1-12]。腫瘤肉眼可見為外生性生長(zhǎng)，呈分葉狀或多結(jié)節(jié)狀，也可呈潰瘍型，可伴出血和囊性變。腫塊切面可呈花斑樣或多彩狀。鏡下見腫瘤由上皮成分和間質(zhì)成分相互混合，無明顯分界，細(xì)胞形態(tài)溫和，偶見核分裂象。上皮細(xì)胞呈巢狀、條索狀排列，也可形成腺腔、玫瑰花結(jié)構(gòu)，管腔內(nèi)可見嗜酸性紅染分泌物。上皮細(xì)胞胞質(zhì)微嗜酸性，核仁小或不明顯。間質(zhì)細(xì)胞呈短束狀或網(wǎng)狀排列，可被黏液樣或膠原樣基質(zhì)分隔，形態(tài)較為單一，細(xì)胞呈橢圓形到紡錘型，細(xì)胞質(zhì)較少，呈嗜酸性或透明，可見散在多核瘤巨細(xì)胞及紅細(xì)胞外滲。免疫組化標(biāo)記上皮區(qū)域CK(AE1/AE3)、CAM5.2和CD56均陽性，CD10局灶陽性，部分病例CK18、CK8陽性。間質(zhì)區(qū)域vimentin、CD10、CD99均陽性，CD56局灶陽性。部分病例顯示上皮區(qū)域CD117陽性或間質(zhì)區(qū)域desmin斑片狀陽性，Ki-67增殖指數(shù)較低(<5%)。腫瘤細(xì)胞C-Kit、DOG1、CD34、S-100、Calretinin、Syn、CgA、SMA、TTF-1、ER、PR均陰性。在細(xì)胞和分子遺傳學(xué)方面，Graham等[7]發(fā)現(xiàn)4例胃母細(xì)胞瘤中均伴MALAT1-GLI1基因融合，可表現(xiàn)為免疫組化標(biāo)記GLI1過表達(dá)，并為胃母細(xì)胞瘤的診斷提供幫助。這表明胃母細(xì)胞瘤中有Sonic hedgehog通路的激活，也可能為局部晚期或轉(zhuǎn)移性疾病患者提供有效的靶向治療。此外，叢狀纖維黏液瘤中也可以檢測(cè)到MALAT1-GLI1基因融合[13]，而血管周細(xì)胞瘤中則有GLI1-ACTB1基因融合，也可表現(xiàn)為GLI1過表達(dá)[14]，這兩種疾病都缺乏雙相分化的形態(tài)特征，可資鑒別。

①②③④⑤圖1 上皮分化區(qū):腫瘤細(xì)胞排列呈片狀、假腺樣 圖2 間質(zhì)分化區(qū):腫瘤細(xì)胞排列成片狀和束狀,細(xì)胞呈短梭形,被黏液基質(zhì)分隔,部分區(qū)呈微囊樣 圖3 可見散在多核瘤巨細(xì)胞 圖4 可見紅細(xì)胞外滲 圖5 腫瘤細(xì)胞CD10彌漫陽性,EnVision法

胃母細(xì)胞瘤需與以下疾病鑒別：(1)炎性肌纖維母細(xì)胞瘤：具有豐富的炎性浸潤和間變性淋巴瘤激酶基因位點(diǎn)重排，無上皮成分。(2)胃腸道間質(zhì)瘤：梭型或上皮樣細(xì)胞，不伴上皮分化，C-Kit、DOG1和CD34均陽性。(3)滑膜肉瘤：呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，發(fā)生于胃者罕見，可檢測(cè)到SYT-SSX基因重排。(4)癌肉瘤：具有高度非典型的鱗狀、腺樣或未分化的上皮成分。(5)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：器官樣結(jié)構(gòu)，Syn、CgA均陽性。(6)畸胎瘤：含有三個(gè)胚層的組織，如神經(jīng)上皮、體腔上皮和軟骨成分。(7)血管球瘤：腫瘤細(xì)胞圍繞裂隙血管生長(zhǎng)，呈片狀、巢狀或血管外皮瘤樣排列，SMA和vimentin均陽性。本例患者從胃鏡懷疑胃惡性腫瘤到病理診斷誤診為惡性潛能未定的血管球瘤，最終經(jīng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，診斷為胃母細(xì)胞瘤。結(jié)合本例診斷過程和文獻(xiàn)報(bào)道，提示當(dāng)常規(guī)免疫組化不能明確診斷時(shí)，需聯(lián)想到該病可能，仔細(xì)觀察腫瘤是否具有雙相分化的特征。

胃母細(xì)胞瘤屬于惰性腫瘤，手術(shù)切除后通常不會(huì)發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好[1-3,5,8-9,12]。但有文獻(xiàn)報(bào)道3例發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中1例在隨訪7個(gè)月后死亡[6-7,10]。

胃母細(xì)胞瘤十分罕見，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要依據(jù)病理學(xué)形態(tài)及免疫表型進(jìn)行診斷，MALAT1-GLI1基因融合也是其重要的診斷條件之一。由于文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)有限，胃母細(xì)胞瘤的生物學(xué)行為仍不清楚。胃母細(xì)胞瘤屬于低度惡性腫瘤，治療以手術(shù)切除為主，多數(shù)患者預(yù)后較好。本例患者術(shù)后隨訪2年，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。