劉明棚，楊文秀

患者男性，58歲，半年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)顳部近眼眶處有一紅腫結(jié)節(jié)，于2020年7月就診我院皮膚科。結(jié)節(jié)大小1 cm×1 cm×0.3 cm，質(zhì)地硬，無壓痛，活動(dòng)差，與周圍組織分界清楚，無破潰，無瘙癢(圖1)。患者體溫正常，血常規(guī)、肝腎功能分析正常，患者頸部CT、胸部CT、全腹部CT以及盆腔CT均未見明顯異常，未查見異常淋巴結(jié)腫大。胃腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯病變。未捫及淺表淋巴結(jié)腫大。患者否認(rèn)“結(jié)核”等傳染病史。

圖1 皮損照片 圖2 低倍鏡下腫瘤細(xì)胞浸潤真皮，無親表皮現(xiàn)象 圖3 低倍鏡腫瘤累及皮下組織淺層 圖4 高倍鏡腫瘤細(xì)胞呈小到中等大小 圖5 腫瘤細(xì)胞CD4彌漫陽性，EnVision兩步法 圖6 腫瘤細(xì)胞CXCL13呈部分陽性，EnVision兩步法

病理檢查眼觀：皮膚及皮下組織一塊，大小2 cm×1.5 cm×1.5 cm，皮膚表面查見直徑1 cm的灰白色隆起，隆起皮膚表面光滑，切面灰白色，實(shí)性質(zhì)中。鏡檢：真皮及皮下淺層見中等偏小的淋巴樣細(xì)胞增生，呈結(jié)節(jié)狀，彌漫分布，浸潤并破壞皮膚附屬器，表皮未見明顯異常，未見親表皮現(xiàn)象(圖2、3)，病變細(xì)胞累及皮下脂肪。病變由淺至深呈倒三角型。腫瘤細(xì)胞呈小～中等大小(圖4)，細(xì)胞核深染，輕度不規(guī)則，核分裂象不明顯，散在大細(xì)胞呈免疫母細(xì)胞樣，未見嗜酸性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞等。免疫表型：病變細(xì)胞CD3、CD5、CD4(圖5)彌漫陽性，部分病變細(xì)胞PD-1、CXCL13(圖6)陽性，BCL-6、CD10、CD21均陰性，病變組織內(nèi)CD30、Granzyme B、TIA1、Cyclin D1、CD8、CD20、CD79a散在陽性，Ki-67增殖指數(shù)約25%。TCR重排陽性。

病理診斷：原發(fā)皮膚CD4陽性小/中等大小T細(xì)胞淋巴增殖性疾病(primary cutaneous CD4+small/medium T-cell lymphoproliferative disorder, PCSM-TCLD)。患者行手術(shù)切除，局部接受規(guī)律放療后，紅腫消退，無破潰，無瘙癢。2021年3月患者病變消退，情況良好。

討論P(yáng)CSM-TCLD是2017年WHO新認(rèn)可的疾病。PCSM-TCLD臨床少見，占原發(fā)皮膚淋巴瘤的2%～3%。發(fā)病年齡范圍廣，中位年齡60～70歲[1]，多數(shù)患者表現(xiàn)為孤立或局限性無癥狀的紅色或紫紅色丘疹，結(jié)節(jié)，斑塊，潰瘍少見，好發(fā)于頭頸部和軀干上部。5年生存率約98.4%[2]。文獻(xiàn)報(bào)道4例該病的皮膚鏡表現(xiàn)：淺橙色均勻背景上，病例均有不規(guī)則的線狀血管，呈向心性分布[3]。

鏡下病變細(xì)胞主要累及真皮，部分累及皮下組織，不親表皮。病變細(xì)胞呈小～中等大小，胞質(zhì)淡染，核深染而不規(guī)則?？梢姶蠹?xì)胞，大細(xì)胞占病變細(xì)胞數(shù)的30%以下[4]。背景中散在分布B細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞。病變細(xì)胞呈結(jié)節(jié)性、彌漫性浸潤整個(gè)真皮，臨床上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊；或呈皮下帶狀浸潤，臨床上表現(xiàn)為斑塊或丘疹。本例病變模式屬于前者。兩種病變模式的PCSM-TCLD在細(xì)胞學(xué)和免疫表型上略有不同，前者的非典型細(xì)胞比例較高，CXCL13陽性細(xì)胞比例較高，增殖活性相對較低[5]。免疫表型：病變細(xì)胞CD3、CD4陽性，CD8、CD5、CD7和細(xì)胞毒蛋白陰性。CD30陽性細(xì)胞率<1%，Ki-67增殖指數(shù)為5%～30%，EBV檢測陰性。病變細(xì)胞濾泡輔助T細(xì)胞標(biāo)記、PD-1、CXCL13和BCL-6陽性，CD10、CXCR5陰性，故大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為病變細(xì)胞來源于濾泡輔助T細(xì)胞。然而在一項(xiàng)包含22例的研究中[6]，濾泡輔助T細(xì)胞標(biāo)記表達(dá)并不一致。所以疾病組織學(xué)細(xì)胞的來源還有待更大量病例研究。本例TCR重排結(jié)果為陽性，結(jié)合免疫表型，支持診斷。

鑒別診斷：(1)蕈樣肉芽腫，臨床上表現(xiàn)為多發(fā)斑片或斑塊，腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出親表皮性，腫瘤細(xì)胞不表達(dá)濾泡輔助細(xì)胞標(biāo)記。(2)淋巴瘤樣丘疹病，表現(xiàn)為自愈性丘疹，病變細(xì)胞CD30強(qiáng)陽性。(3)原發(fā)皮膚的邊緣區(qū)淋巴瘤，B細(xì)胞源性淋巴瘤，腫瘤性B細(xì)胞不表達(dá)生發(fā)中心標(biāo)記。(4)T細(xì)胞假性淋巴瘤，常表現(xiàn)為孤立性斑塊或結(jié)節(jié)，浸潤細(xì)胞呈多克隆性，免疫表型無異常，無TCR克隆性重排。

PCSM-TCLD預(yù)后通常良好。也正是基于其預(yù)后良好，WHO才將其由“原發(fā)皮膚CD4陽性小/中等大小T細(xì)胞淋巴瘤”更名為“原發(fā)皮膚CD4陽性小/中等大小T細(xì)胞淋巴增殖性疾病”。PCSM-TCLD的病因尚不清楚，有文獻(xiàn)報(bào)道在治療黑色素瘤的原發(fā)部位，出現(xiàn)PCSM-TCLD[7-8]。兩種疾病之間有無特殊關(guān)系，以及治療黑色素瘤造成皮膚損傷是否能誘發(fā)PCSM-TCLD還有待更多的研究。本例病變處無外傷史，無色素痣等皮膚病史，也無長期使用某種藥物史，患者工作環(huán)境亦無特殊。

由于PCSM-TCLD罕見，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，通常采取手術(shù)切除、放療、局部類固醇治療。也有報(bào)道口服低劑量甲氨蝶呤治療成功的案例[9]。