魏欣悅 梁哲浩 謝小紅

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，浙江杭州 310003；3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，浙江杭州 310003

乳腺假血管瘤樣間質(zhì)增生（pseudoangiomatous stromal hyperplasia，PASH）是一種以裂隙狀假血管腔內(nèi)襯梭形細胞為組織學(xué)特征的罕見的乳腺良性間葉來源腫瘤，完全由PASH 形成瘤體的病例罕見，通常伴發(fā)于各種乳腺良性疾病。本文回顧性分析2017年10 月至2022 年2 月在浙江省中醫(yī)院經(jīng)病理診斷為PASH 且有完整的臨床及影像、病理學(xué)資料的患者，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻，旨在提高臨床對PASH的認識水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017 年10 月至2022 年2 月在浙江省中醫(yī)院經(jīng)病理診斷為PASH 且有完整的臨床及影像、病理學(xué)資料的患者。24 例PASH 患者均為女性，總計腫塊30 個；平均發(fā)病年齡（35.5±22.5）歲；腫塊最大徑（5.5±5.0）cm。

1.2 方法

搜集資料后探討分析PASH 患者的基礎(chǔ)情況、影像、病理學(xué)表現(xiàn)、治療及預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)情況

發(fā)病部位：24 例PASH 患者中，雙乳同時發(fā)病5例，單乳發(fā)病19 例；發(fā)病年齡：青春前期女性1 例，育齡期女性19 例，絕經(jīng)后女性4 例；基礎(chǔ)疾?。?4例患者中，患有基礎(chǔ)疾病18 例，其中脂肪肝或脂肪肝傾向9 例，輕度貧血4 例，膽囊疾病4 例，甲狀腺功能亢進癥1 例；臨床表現(xiàn)：21 例伴乳房脹痛和（或）觸及乳房腫塊。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

24 例患者（30 個腫塊）均接受乳腺超聲檢查，僅1 例報告PASH，22 個腫塊經(jīng)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）評價為3 類，7 個為BI-RADS 4 類，1個為BI-RADS 0 類。30 個腫塊均表現(xiàn)為低回聲團，14 個腫塊報告具體形態(tài)，其中8 個腫塊呈橢圓形，3個呈分葉狀，2 個呈片狀，1 個呈網(wǎng)格狀。30 個腫塊中，7 個腫塊邊緣不光整，其余邊緣均光整。

24 例患者中10 例接受鉬靶檢查，無PASH 報告，2 例評價為BI-RADS 2 類，6 例為BI-RADS 3 類，2例為BI-RADS 4 類。10 例患者中，鉬靶報告2 例雙乳腺體增生，6 例雙乳腺體增生伴部分結(jié)節(jié)狀改變，2 例占位；10 例患者中有2 例報告鈣化。

24 例患者中10 例接受磁共振檢查，1 例報告PASH，1 例腫塊內(nèi)纖維分隔樣改變及2 例間葉組織來源腫瘤可能且內(nèi)有分隔樣改變，6 例未做特殊報告；4 例評價為BI-RADS 2 類，1 例為BI-RADS 3類，4 例為BI-RADS 4 類，1 例為BI-RADS 5 類。磁共振共報告4 例T2 加權(quán)序列（T2 weighted image，T2WI）動態(tài)增強高信號，1 例等信號，5 例未報告；5 例彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）高信號，5 例未報告；3 例表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）低信號，1 例高信號，邊緣低信號，6 例未報告；7 例時間-信號強度曲線（time signal intensity curve，TIC）上升型，1 例平臺型，1 例流出型，1 例未報告；10 例患者均報告有不均勻持續(xù)強化，其中4 例多發(fā)斑片及結(jié)節(jié)狀強化，3 例分隔狀強化，1 例線狀強化，2 例未報告。

2.3 病理學(xué)表現(xiàn)

經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)1 例（雙側(cè)乳房各1 個腫塊）完全由PASH 形成瘤體，回顧其影像學(xué)表現(xiàn)均未直接報告PASH。超聲檢查在兩側(cè)乳房分別發(fā)現(xiàn)邊界清、形態(tài)規(guī)則的低回聲結(jié)節(jié)，其中右乳腫塊有包膜，呈網(wǎng)格狀；鉬靶檢查表現(xiàn)為雙乳腺體增生伴部分結(jié)節(jié)狀改變及少許良性鈣化灶；磁共振檢查考慮間葉來源腫瘤，呈類圓形腫塊影，T2WI 呈等信號，DWI呈高信號，ADC 值較低，動態(tài)增強掃描明顯強化，伴分隔，TIC 呈上升型。該病例2 個腫塊的鏡下表現(xiàn)相似，均可見完整的小葉結(jié)構(gòu)，小葉內(nèi)及小葉間梭形細胞裂隙狀排列，細胞無明顯異型性，余23 例伴發(fā)于乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴張、乳腺纖維腺瘤、硬化性腺病、良性葉狀腫瘤等乳腺良性疾病，可有多種成分混雜，但病理檢查未報告詳細的鏡下表現(xiàn)。30 個腫塊中有8 個行免疫組化染色，雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、造血祖細胞抗原CD34（hematopoietic progenitor cell antigen，CD34）、細胞核增殖相關(guān)抗原（cell proliferation-associated nuclear antigen，Ki-67）、平滑肌肌動蛋白標(biāo)志物（smooth muscle actin，SMA）及結(jié)蛋白（desmin）均行檢測，其中4 個腫塊ER、PR 陰性，2 個強弱不等陽性，2 個上皮細胞陽性；7個腫塊CD34 陽性、Ki-67 弱陽性；6 個腫塊SMA、desmin 陽性；6 個腫塊檢測了血小板-內(nèi)皮細胞黏附分子-1（platelet endothelial cell adhesion molecule-1，PECAM-1/CD31），3 個腫塊陰性，2 個血管陽性，1個內(nèi)皮陽性。

2.4 治療及預(yù)后

24 例PASH 患者中22 例行區(qū)段手術(shù)或真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)切除，2 例行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，1 例患者在術(shù)后半年復(fù)查超聲時考慮復(fù)發(fā)或病灶殘留，此3 例患者均予保守治療。所有病例定期隨訪，未見惡性轉(zhuǎn)變。

3 討論

PASH 是一種乳腺間質(zhì)細胞良性增生性疾病，好發(fā)于長期口服避孕藥的絕經(jīng)前女性、使用激素治療的絕經(jīng)后女性，也可見男性乳腺發(fā)育及罕見哺乳期發(fā)病的報道。在各種乳腺良惡性疾病中的鏡下出現(xiàn)率約為6.4%～23%。PASH 的臨床癥狀、體征不具特異性，可單側(cè)或雙側(cè)乳房同時發(fā)病，以單側(cè)多見?；颊叱Ｒ蛴|及無痛、活動度好、界限清楚的腫塊或乳房脹痛就診，有時可因彌漫性增生形成巨乳癥。本文回顧的24 例PASH 患者均為女性，其中20 例處于絕經(jīng)前狀態(tài)，4 例處于絕經(jīng)后狀態(tài)，19 例單側(cè)發(fā)病，多因觸及腫塊或乳房脹痛就診，與目前報道的PASH 發(fā)病年齡分布及臨床癥狀基本相符。此外，部分患者患有基礎(chǔ)疾病，但是否與PASH 的發(fā)病相關(guān)研究報道較少。

目前PASH 的病因及發(fā)病機制尚未明確，目前有幾種猜想：①PASH 來源于肌成纖維細胞的細胞學(xué)改變；②PASH 是一種異常的淋巴管內(nèi)皮細胞增生；③PASH 的發(fā)生與激素水平有關(guān)，PASH 中的間質(zhì)細胞存在黃體激素受體，且鏡下表現(xiàn)與黃體期乳腺間質(zhì)類似。

PASH 可根據(jù)是否形成腫塊分為結(jié)節(jié)性和非結(jié)節(jié)性PASH。根據(jù)文獻報道，結(jié)節(jié)性PASH 超聲多表現(xiàn)為等或低回聲的類圓形腫塊影，鉬靶多表現(xiàn)為邊緣清晰，不伴鈣化的腫塊影。磁共振多表現(xiàn)為T2WI 抑脂序列上的裂隙狀高信號影；非結(jié)節(jié)性PASH 較難通過影像學(xué)診斷，磁共振可表現(xiàn)為非腫塊性強化。本文回顧性分析發(fā)現(xiàn)1 例結(jié)節(jié)性PASH，影像學(xué)檢查均未直接報告，但影像學(xué)表現(xiàn)與文獻報道存在共性，余23 例非結(jié)節(jié)性PASH 的影像學(xué)檢查檢出率低，多被考慮為纖維腺瘤、葉狀腫瘤、錯構(gòu)瘤等其他乳腺疾病。綜上所述，PASH 的影像學(xué)檢查缺乏特異性，臨床檢出率低，且結(jié)節(jié)性和非結(jié)節(jié)性PASH 不易區(qū)分，漏診、誤診率高，但相較于鉬靶檢查，超聲及磁共振檢查或許更具優(yōu)勢。

PASH 的診斷金標(biāo)準(zhǔn)為病理檢查，據(jù)相關(guān)文獻報道，結(jié)節(jié)性PASH 可分為經(jīng)典型PASH 及束狀PASH，經(jīng)典型PASH 鏡下常表現(xiàn)為由膠原纖維分隔而成的裂隙樣交通支，內(nèi)襯梭形細胞，缺乏內(nèi)皮細胞、紅細胞，無明顯的核異型性及核分裂，膠原纖維可發(fā)生透明變性，常分布在小葉間及小葉內(nèi)，一般不破壞小葉正常結(jié)構(gòu)。束狀PASH 極少見，鏡下常表現(xiàn)為呈束網(wǎng)狀排列的增生旺盛的梭形細胞；非結(jié)節(jié)性PASH 鏡下多表現(xiàn)為非典型性梭形細胞增生，可伸入周圍脂肪組織。PASH 的免疫組化染色結(jié)果常表現(xiàn)為裂隙內(nèi)襯梭形細胞CD34、SMA 陽性，而CD31、人血管Ⅷ因子相關(guān)抗原（human factor Ⅷ-related antigen，F(xiàn)ⅧRAg）、E26 轉(zhuǎn)錄因子（E26 transformation-specific，ETS）相關(guān)基因（ETS-related gene，ERG）等血管內(nèi)皮細胞標(biāo)志物陰性。在本文的回顧性分析中，結(jié)節(jié)性PASH 的鏡下表現(xiàn)與文獻報道的經(jīng)典型PASH 的鏡下表現(xiàn)相符，非結(jié)節(jié)性PASH 的鏡下表現(xiàn)無法比較，進行免疫組化染色的腫塊多表現(xiàn)為CD34、SMA 及desmin 陽性，提示腫塊來源于間質(zhì)，但CD31、ER、PR 表達或不表達，與文獻報道不完全符合，考慮可能因瘤體內(nèi)含有血管內(nèi)皮成分及對激素依賴程度不同所致。Nia 等研究了69 例PASH 患者的組織學(xué)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)多數(shù)標(biāo)本的PASH 含量≤50%，說明冰凍切片同一層面可能包含多種腫瘤成分，從而對免疫組化染色的實際結(jié)果產(chǎn)生影響。

PASH 常因伴發(fā)于其他乳腺疾病而被臨床忽略，應(yīng)注意鑒別：（1）乳腺纖維腺瘤：鏡檢可見纖維間質(zhì)增生，但無PASH 病變中的裂隙狀結(jié)構(gòu)。（2）乳腺葉狀腫瘤：鏡檢可見增生的間質(zhì)細胞擠壓導(dǎo)管上皮細胞而出現(xiàn)類似裂隙樣排列的改變，但裂隙內(nèi)無梭形細胞。（3）乳腺錯構(gòu)瘤：鏡檢可由不同比例的導(dǎo)管、小葉、纖維和脂肪等成分構(gòu)成，且無裂隙樣改變。（4）乳腺血管肉瘤：鏡檢可見瘤組織內(nèi)大量異型血管增生，伴血管內(nèi)皮細胞增生，CD31、FⅧRAg、ERG 陰性。PASH 裂隙內(nèi)襯梭形細胞，無血細胞，CD34 陽性而CD31 及FⅧRAg 陰性。（5）乳腺炎性肌纖維母細胞瘤：二者均可表現(xiàn)為肌纖維母細胞增殖，含梭形細胞CD34 和SMA 陽性等，但炎性肌纖維母細胞瘤間質(zhì)常見不同比例的淋巴細胞、漿細胞等，可伴有間質(zhì)水腫，且裂隙樣結(jié)構(gòu)不如PASH 明顯。

良性病變中偶然發(fā)現(xiàn)的PASH 一般通過區(qū)段手術(shù)或真空輔助微創(chuàng)旋切術(shù)隨腫塊切除即可，但病變有多灶性可能，手術(shù)未必能完全切除，且術(shù)后有局部復(fù)發(fā)可能。若PASH 患者無明顯癥狀及體征，也可考慮保守治療，若患者存在高危因素或腫塊在短期內(nèi)迅速生長，需立即進行手術(shù)治療。Pruthi 等還報道了1 例ER 陽性患者經(jīng)他莫昔芬內(nèi)分泌治療后明顯緩解的病例，然而停藥后殘留的PASH 組織逐漸增大。PASH 的惡性轉(zhuǎn)變可能性也較小。Nassar 等曾報道1 例無痛腫塊的PASH 病例，未經(jīng)治療2 年后轉(zhuǎn)變?yōu)榈投葠盒约±w維母細胞肉瘤。在本次回顧性分析中，僅1 例患者考慮復(fù)發(fā)或病灶殘留，且所有病例均未出現(xiàn)惡性轉(zhuǎn)變，但考慮到變樣本量的限制，可能并未完全反映出PASH 的復(fù)發(fā)率及惡性轉(zhuǎn)變率。