張 莉，安會(huì)波，張劍宵，付海燕，張麗麗，張建偉

患兒女童，7歲。因患兒身高、體重明顯落后于同齡兒童，反復(fù)腹瀉1年余，于我院消化科就診?；純荷砀?8 cm，體重12 kg，生長發(fā)育遲緩，皮膚干燥，彈性尚可，皮下脂肪薄。全口牙齒不同程度牙釉質(zhì)缺損，牙本質(zhì)暴露、發(fā)黃。X線示：左腕骨齡約2歲，左手及左腕關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，骨盆骨質(zhì)疏松。頭顱MRI未見明顯異常。多次尿代謝篩查顯示尿液多種氨基酸增高，提示腎小管回吸收功能損害；血代謝篩查顯示游離肉堿顯著降低，肉堿缺乏，蘇氨酸降低，提示營養(yǎng)障礙；全基因組測序發(fā)現(xiàn)GRCh37/hg19 Xp22.31 1.68 Mb雜合缺失。血常規(guī)、CRP、尿常規(guī)大致正常。鐵蛋白6.3 μg/L，低于正常。便常規(guī)脂肪球：12～19個(gè)/HPF。維生素A 0.14 mg/L，提示亞臨床缺乏。維生素E 2.3 mg/L，提示維生素E嚴(yán)重缺乏，維生素K1<0.04 ng/L，提示維生素K缺乏。乳糜瀉抗體：htTG IgG弱陽性。糞鈣衛(wèi)蛋白51 μg/g。消化內(nèi)鏡提示末段回腸絨毛萎縮(圖1)。胃竇、十二指腸降部、空腸、末端回腸、回盲部、肝曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸多部位咬檢送病理檢查。

圖1 消化內(nèi)鏡見末段回腸絨毛萎縮，黏膜無潰瘍及腫物

病理檢查眼觀：胃竇、十二指腸降部、空腸、末端回腸、回盲部、肝曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸多部位咬檢組織各1塊，灰白色質(zhì)軟。鏡檢：十二指腸降部、空腸及末端回腸見部分絨毛萎縮，黏膜上皮細(xì)胞排列紊亂、增生，局灶簇狀聚集(圖2～4)。免疫表型：CD10顯示腸黏膜上皮刷狀緣部分破壞(圖5)，CD4、CD8(+)，CMV(-)。特殊染色：AB-PAS染色杯狀細(xì)胞內(nèi)黏液呈藍(lán)色?；驒z測：患兒EPCAM基因第3外顯子2個(gè)突變c.227C>G、c.296G>A(圖6)。

圖2 空腸黏膜上皮細(xì)胞增生，局灶簇狀聚集 圖3 回腸黏膜上皮細(xì)胞增生 圖4 十二指腸降部部分絨毛萎縮，杯狀細(xì)胞減少 圖5 空腸黏膜CD10呈胞膜陽性，顯示腸黏膜上皮刷狀緣部分破壞，EnVision法

圖6 患兒及其父母EPACM基因測序：A.EPCAM:c.227(exon3)C>G，患兒EPCAM基因c.227 C>G雜合突變，患兒父親EPCAM基因c.227 C>G雜合突變，患兒母親EPCAM基因野生型；B.EPCAM:c.296(exon3)G>A，患兒EPCAM基因c.296 G>A雜合突變，患兒父親EPCAM基因c.296 G>A野生型，患兒母親EPCAM基因c.296 G>A雜合突變

病理診斷：先天性簇絨腸病(congenital tufting enteropathy, CTE)。

討論CTE又稱腸上皮發(fā)育不全，是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，臨床主要表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)伴隨終身的慢性、難治性腹瀉及生長障礙，可伴后鼻孔、食道或肛門閉鎖。西歐地區(qū)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，嬰兒發(fā)病率為1/50 000～1/100 000[1]?，F(xiàn)有研究表明，CTE的發(fā)生與EPCAM基因突變有關(guān)[2]。

CTE可發(fā)生在胃、結(jié)腸、闌尾、美克爾憩室等部位，病理學(xué)表現(xiàn)為黏膜上皮不同程度絨毛萎縮、隱窩非炎癥性增生、腺體分支、擴(kuò)張及黏膜上皮排列紊亂、局灶性上皮簇形成[3]，而炎癥表現(xiàn)輕微，有時(shí)黏膜上皮內(nèi)可見散在淋巴細(xì)胞。CD10及PAS染色可顯示腸黏膜刷狀緣破壞，黏膜內(nèi)腺體CgA表達(dá)正常，MOC-31表達(dá)缺失，MOC-31為CTE較為敏感和特異的指標(biāo)，100%EPCAM基因突變者黏膜內(nèi)腺體MOC-31表達(dá)缺失。電鏡可見細(xì)胞橋粒變長、增多。目前，CTE可通過腸組織病理檢查、免疫組化及EPCAM基因檢測確診。由于CTE早期腸組織病理檢查可能正常，而EPCAM基因檢測可證實(shí)其存在突變。因此，對(duì)于早期嬰幼兒頑固性腹瀉伴生長障礙病例，基因檢測可能優(yōu)于小腸病理活檢，其可明確診斷。

鑒別診斷：(1)炎癥性腸病，臨床主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、里急后重等癥狀。兒童常伴有生長遲緩、體重不增、營養(yǎng)不良等。病理學(xué)可有絨毛萎縮、隱窩結(jié)構(gòu)改變等與CTE相似的表現(xiàn)，但通常可見糜爛、潰瘍、肉芽腫，伴腸黏膜基底部漿細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞浸潤等炎癥表現(xiàn)，無局灶性上皮簇出現(xiàn)，無EPCAM基因突變；而CTE炎癥表現(xiàn)輕微，局灶性上皮簇出現(xiàn)，行EPCAM基因檢測突變可確診。(2)感染性腸炎：臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉、黏液膿血便等。病理學(xué)表現(xiàn)為絨毛萎縮，但通過實(shí)驗(yàn)室檢查、免疫組化、特殊染色等可確定感染病原體種類，從而明確診斷。(3)微絨毛包涵體?。簽橐环N致命性先天性腸病，主要臨床表現(xiàn)為嬰兒期出現(xiàn)頑固性水樣腹瀉。病理學(xué)表現(xiàn)為絨毛萎縮，但CD10、PAS等染色顯示腸黏膜刷狀緣完整。(4)自身免疫性腸?。菏前l(fā)生于嬰兒(通常發(fā)生于6個(gè)月內(nèi)嬰兒)的腸道疾病，偶可見于成人。臨床表現(xiàn)為難治性腹瀉，可伴其他自身免疫性疾病，如膜性腎小球腎炎、胰島素依賴性糖尿病、溶血性貧血或自身免疫性肝炎、硬化性膽管炎和甲狀腺功能低下等。病變可累及結(jié)直腸和小腸，組織學(xué)改變可很輕或僅呈斑片狀。小腸活檢可顯示部分或完全絨毛萎縮、隱窩增生、固有膜的單個(gè)核細(xì)胞浸潤和MHCⅡ型抗原表達(dá)增高，上皮和固有膜內(nèi)非特異的淋巴細(xì)胞增多。比較特征性的表現(xiàn)為杯狀細(xì)胞、潘氏細(xì)胞明顯減少，甚至完全消失。隱窩內(nèi)凋亡小體增多也是常見的表現(xiàn)?？赏瑫r(shí)伴中性粒細(xì)胞浸潤。發(fā)生于結(jié)腸的病變表現(xiàn)主要為淋巴漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤和凋亡小體增多。

目前CTE無特效治療，可進(jìn)行全腸外和小腸移植，但效果較差，3年存活率僅30%[3]。EPCAM基因檢測對(duì)指導(dǎo)治療及遺傳咨詢有重要意義。

EPCAM基因又名EGP40、TROP-1、GA733-2等，在上皮組織中廣泛表達(dá)；在人胚胎期除胸腺，幾乎在所有上皮組織中表達(dá)。人出生后除鱗狀上皮和肝細(xì)胞，其他上皮仍維持EPCAM基因的表達(dá)。EPCAM基因定位于人類染色體2p21，編碼相對(duì)分子質(zhì)量為4.0×104的Ⅰ型跨膜糖蛋白，EPCAM所編碼的糖蛋白具有表皮細(xì)胞黏附分子功能，參與信號(hào)傳導(dǎo)、細(xì)胞增殖、分化、組織再生等多種生物學(xué)功能。多項(xiàng)研究表明，EPCAM基因還與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。同時(shí)，EPCAM作為一種重要的細(xì)胞表面抗原，在腫瘤免疫治療中發(fā)揮重要作用，可作為判斷預(yù)后和復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)之一[4]。有研究表明EPCAM基因缺失可導(dǎo)致小腸上皮屏障功能障礙及離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙[5]，敲除EPCAM基因的小鼠會(huì)出現(xiàn)和人類CTE相似的臨床表現(xiàn)[6]。2008年有研究發(fā)現(xiàn)EPCAM基因突變與CTE相關(guān)[7]。目前，關(guān)于EPCAM基因在多種腫瘤發(fā)生、發(fā)展中作用機(jī)制的研究較多，但有關(guān)EPCAM基因突變導(dǎo)致CTE的病例報(bào)道較少。本例為進(jìn)一步研究EPCAM基因在CTE發(fā)生中的作用機(jī)制打下了基礎(chǔ)。