胡勇，李燁，趙勝豪

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是指膝關(guān)節(jié)局部受到傷害或長期勞損所致的軟骨變性、骨板受損性疾病，常表現(xiàn)為疼痛及活動受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是骨科廣泛開展的微創(chuàng)手術(shù)，效果良好，但術(shù)后患者均會出現(xiàn)不同程度的疼痛[2]。因接受手術(shù)的患者多為中老年人，對疼痛的耐受能力較差，且常合并其他疾病，對手術(shù)及麻醉的耐受能力明顯降低，有效的鎮(zhèn)痛能提高中老年患者麻醉安全性及舒適度、促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)。常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法是腔內(nèi)注射麻醉藥。隨著神經(jīng)阻滯、超聲技術(shù)的發(fā)展，我院開展超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，并取得了一定的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018 年1 月至2021 年12 月?lián)衿谛邢リP(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者556 例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組269例和對照組287例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70 歲；心功能分級Ⅰ～Ⅱ級，對手術(shù)麻醉風(fēng)險知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：有股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯及腰硬聯(lián)合麻醉禁忌癥的患者；凝血功能異常者，合并造血系統(tǒng)疾病者；存在癲癇病史、精神病史者；心電圖檢查結(jié)果異常或嚴(yán)重心衰者；合并嚴(yán)重肝腎疾病者；惡性腫瘤患者。

2 組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。觀察組疾病類型：半月板損傷205 例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎16例，副韌帶損傷9例，前交叉韌帶損傷35 例，后交叉韌帶損傷4 例；對照組疾病類型：半月板損傷215例，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎12例，副韌帶損傷8例，前交叉韌帶損傷44例，后交叉韌帶損傷8例。2組疾病類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組一般資料比較[(±s)或例]

表1 2組一般資料比較[(±s)或例]

組別對照組觀察組t/χ2值P值例數(shù)287 269男性142 136 0.065 0.799年齡/歲47.23±15.15 50.00±14.65 1.930 0.165體重/kg 68.43±21.34 69.61±17.83 0.705 0.481身高/cm 173.22±26.51 175.36±23.25 1.009 0.313飲酒史73 64 0.202 0.653

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。患者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2 組患者術(shù)前均常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h，提前開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率、血氧飽和度。

對照組行腰硬聯(lián)合麻醉，選L3-4間隙為麻醉穿刺點(diǎn)，穿刺到蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%羅派卡因2 mL，麻醉平面控制在T12水平以下；術(shù)中硬膜外給予羅哌卡因總藥量為5～10 mL，并在硬膜外腔向上置入硬膜外導(dǎo)管備用。根據(jù)麻醉平面，硬膜外腔追加適量藥液，為1%利多卡因和0.375%羅哌卡因的混合液[3]。

觀察組行股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯。坐骨神經(jīng)阻滯的方法為：患者屈髖屈膝，在髂后上棘和坐骨結(jié)節(jié)之間作一連線，局部皮膚消毒，選用頻率為2～5 MHz 的超聲探頭，用無菌透明薄膜包裹超聲探頭，獲得坐骨神經(jīng)圖像，使用7#腰麻針將0.5%羅派卡因25 mL 注射在坐骨神經(jīng)周圍。股神經(jīng)阻滯的方法為：取患側(cè)腹股溝中點(diǎn)位置，標(biāo)記股動脈搏動點(diǎn)，局部皮膚效度，選用頻率7～15 MHz 的超聲探頭，做短軸切面掃描，獲得股神經(jīng)圖像后將0.5%羅派卡因25 mL注射在股神經(jīng)周圍[3]。

1.2.2 觀察指標(biāo)與評價方法 監(jiān)測患者的血壓（blood pressure，BP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2），記錄并比較麻醉前和麻醉后15 min 血流動力學(xué)數(shù)據(jù)。比較2 組的麻醉指標(biāo)，包括麻醉準(zhǔn)備與實(shí)施時間、感覺阻滯時間、感覺恢復(fù)時間、運(yùn)動功能阻滯時間、運(yùn)動功能恢復(fù)時間。于術(shù)后3 h、6 h、12h、24 h采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價并比較患者的疼痛程度，方法為取一段直線其兩端分別為0分、10分，分別代表無痛、劇痛，由患者根據(jù)自己的疼痛程度在直線上標(biāo)出位置，評分越低則表明鎮(zhèn)痛效果較好。比較麻醉前及麻醉15 min 后不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布以及方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2或Fisher精確概率法檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉指標(biāo)比較

觀察組的麻醉時間、感覺阻滯時間、感覺恢復(fù)時間、運(yùn)動阻滯時間和運(yùn)動恢復(fù)時間均明顯短對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 2組麻醉指標(biāo)比較（±s）

表2 2組麻醉指標(biāo)比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)287 269--麻醉時間/min 6.60±1.22 5.93±0.92－7.238 0.000感覺阻滯時間/h 3.33±0.68 3.05±0.62－5.063 0.000感覺恢復(fù)時間/h 5.36±0.79 4.56±0.74－12.303 0.000運(yùn)動阻滯時間/min 3.60±0.53 3.04±0.49 7.967 0.000運(yùn)動恢復(fù)時間/h 4.39±0.73 4.06±0.63－5.690 0.000

2.2 2組血流動力學(xué)比較

麻醉前，2 組的血流動力學(xué)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后15min，觀察組MAP 和SPO2高于對照組（均P＜0.05），HR低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組血流動力學(xué)比較（±s）

表3 2組血流動力學(xué)比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)287 269--MAP/(mmHg)治療前88.36±5.23 88.16±5.35－0.446 0.656治療后80.94±4.69 86.86±5.33 13.924 0.000 HR/(bmp)治療前77.85±4.12 78.46±4.46 1.676 0.094治療后78.71±3.40 71.29±3.52－25.281 0.000 SPO2/%治療前98.77±0.65 98.84±0.74 1.187 0.236治療后97.06±0.39 98.81±0.52 3.172 0.003

2.3 2組術(shù)后VAS評分比較

觀察組術(shù)后VAS評分為（2.12±1.23）分，明顯低于對照組的（4.24±1.57）分（t=－17.645，P=0.000）。

2.4 2組不良反應(yīng)比較

對照組出現(xiàn)頭痛6例，惡心嘔吐1例，尿潴留2例，穿刺點(diǎn)痛12例，共21例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.31%；觀察組頭痛2例，惡心嘔吐1例，尿潴留0例，穿刺點(diǎn)痛5例，共8例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.97%，低于對照組（χ2=7.076，P=0.008）。

3 討論

和傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快[4]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是治療關(guān)節(jié)疾病和關(guān)節(jié)損傷的常用手術(shù)方式，具有手術(shù)時間短，效果明顯，對機(jī)體損傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]。但因患者多為中老年人，對疼痛的耐受能力差，且常常合并多種基礎(chǔ)疾病，患者更容易出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定和呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，選擇合適的麻醉方式，降低麻醉風(fēng)險顯得尤為重要。

椎管內(nèi)麻醉是膝關(guān)節(jié)鏡常用的麻醉方式，但有一定的不良反應(yīng)發(fā)生率，包括尿潴留、頭痛、惡心、嘔吐等[6]。股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能避免椎管內(nèi)麻醉的風(fēng)險，并具有恢復(fù)快等特點(diǎn)。將局部麻醉藥物注射于目標(biāo)神經(jīng)干附近能有效地阻斷神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，達(dá)到麻醉該神經(jīng)支配相應(yīng)區(qū)域的目的[7]。與椎管內(nèi)阻滯相比，股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的感覺與運(yùn)動阻滯范圍較小，有利于術(shù)后患者患側(cè)關(guān)節(jié)功能的盡快恢復(fù)。但由于坐骨神經(jīng)位置較深，股神經(jīng)周圍有重要血管，為了達(dá)到較好的阻滯效果，必須定位準(zhǔn)確，盲穿具有一定的技術(shù)難度。常用的神經(jīng)阻滯麻醉定位方法包括解剖定位、神經(jīng)刺激儀及超聲定位等。解剖定位不能直觀的尋找神經(jīng)，尤其對合并神經(jīng)位置變異的患者，常導(dǎo)致局麻藥不能有效地浸潤目標(biāo)神經(jīng)。超聲技術(shù)簡便易行、可床邊操作、易于推廣、適宜范圍較廣、成功率高[8]。超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯可以實(shí)時動態(tài)的觀察穿刺針、血管、神經(jīng)的位置，當(dāng)穿刺針偏離神經(jīng)束方向時，可立即調(diào)整針尖位置并繼續(xù)進(jìn)針，以確保麻醉范圍的準(zhǔn)確。

本研究結(jié)果表明，觀察組的麻醉時間、感覺阻滯時間、感覺恢復(fù)時間、運(yùn)動阻滯時間和運(yùn)動恢復(fù)時間均明顯短對照組（均P＜0.05）。說明超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的手術(shù)麻醉中更為適用。麻醉后15min，觀察組MAP和SPO2高于對照組（均P＜0.05），HR 低于對照組（P＜0.05），說明觀察組的血流動力學(xué)明顯好于對照組。術(shù)后VAS 評分提示觀察組術(shù)后患者的疼痛較輕。在本研究中，觀察組的總不良反應(yīng)發(fā)生率，包括頭痛、惡心嘔吐、尿潴留、穿刺點(diǎn)痛明顯低于對照組，分析原因可能為對照組腰硬聯(lián)合麻醉對支配膀胱括約肌和胃腸道的神經(jīng)造成了阻滯，而超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯則不會阻滯膀胱括約肌、胃腸道的支配神經(jīng)，因此不會導(dǎo)致胃腸道功能障礙、尿潴留的發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯操作成功率高。熟練掌握該技術(shù)的操作者可獲得準(zhǔn)確清晰的血管、神經(jīng)走形圖，能對神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時觀察，引導(dǎo)穿刺針的走向，準(zhǔn)確定位。與椎管內(nèi)麻醉相比，具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，本研究觀察組的麻醉、血流動力學(xué)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后疼痛較輕，不良反應(yīng)發(fā)生率低，提示超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的安全有效的輔助技術(shù)。