王麗鈉，談小雪，李貌，蔡彩萍，馮小芳

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.院內(nèi)感染管理處；2.產(chǎn)科；3.護(hù)理部

產(chǎn)科是全球醫(yī)療公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)最大的專業(yè)之一，隨著三胎政策開(kāi)放，高齡產(chǎn)婦增多，潛在的風(fēng)險(xiǎn)也在升高[1]。國(guó)務(wù)院印發(fā)的“2021—2030年中國(guó)婦女兒童發(fā)展綱要”中提出目標(biāo)：孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率分別降至12/10萬(wàn)和3.0‰以下，要求完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)科質(zhì)量規(guī)范化管理體系，提高危急重癥孕產(chǎn)婦和新生兒救治能力。因此，如何識(shí)別產(chǎn)科各種潛在風(fēng)險(xiǎn)事件并采取防范措施，提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范能力，保障孕產(chǎn)婦及新生兒安全顯得尤為重要。醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析[2]（hazard vulnerability analysis, HVA）是指分析評(píng)估醫(yī)院受到某種潛在風(fēng)險(xiǎn)事件影響的可能性及其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的承受能力，進(jìn)而對(duì)薄弱環(huán)節(jié)采取對(duì)應(yīng)措施，以降低損失的一種分析方法，在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院安全管理與應(yīng)急管理等方面，取得了積極效果[3]。美國(guó)Kaiser Permanente公司開(kāi)發(fā)的Kaiser模型[4]廣泛應(yīng)用于HVA評(píng)價(jià)過(guò)程。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院作為浙江省溫州地區(qū)“危重孕產(chǎn)婦搶救指導(dǎo)中心”，承擔(dān)著該地區(qū)以及浙南閩北危重孕產(chǎn)婦救治任務(wù)，2021年采用基于Kaiser模型的HVA對(duì)產(chǎn)科護(hù)理管理開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以了解產(chǎn)科存在的高風(fēng)險(xiǎn)事件，并采取防范措施降低風(fēng)險(xiǎn)，有效保障孕產(chǎn)婦及新生兒的安全，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科共5個(gè)護(hù)理單元120張床位，由外科片總護(hù)士長(zhǎng)、科主任、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)職稱醫(yī)護(hù)骨干共16人組成HVA小組，由醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)部培訓(xùn)師負(fù)責(zé)對(duì)成員進(jìn)行HVA應(yīng)用培訓(xùn)。

1.2 方法

1.2.1 確定風(fēng)險(xiǎn)事件：HVA小組通過(guò)查閱文獻(xiàn)、專家函詢、回顧分析近年來(lái)產(chǎn)科的不良事件，遵循《正常分娩臨床實(shí)踐指南》[5]，結(jié)合本院臨床實(shí)際情況，組員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法建立產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)并按照風(fēng)險(xiǎn)因素分組，并基于此設(shè)計(jì)電子問(wèn)卷，向HVA小組成員發(fā)放問(wèn)卷16份，有效回收16份，回收率為100%。小組成員對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行逐一評(píng)估，判斷是否為產(chǎn)科高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，最終確定產(chǎn)科護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)事件29項(xiàng)，形成產(chǎn)科高風(fēng)險(xiǎn)事件評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)值評(píng)估：基于Kaiser模型風(fēng)險(xiǎn)值評(píng)估表（見(jiàn)表1），每個(gè)指標(biāo)從風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性、嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)價(jià)。嚴(yán)重性包含嚴(yán)重度和準(zhǔn)備度兩個(gè)維度，共6個(gè)條目。可能性和嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)均分為無(wú)/不適用、低、中、高4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3分；準(zhǔn)備度維度的指標(biāo)均為反向指標(biāo)，分為未知/不適用、高、中、低/無(wú)4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3分。

表1 Kaiser模型風(fēng)險(xiǎn)值評(píng)估表

1.3 計(jì)算危害風(fēng)險(xiǎn)值（hazard specific relative risk，RISK） 計(jì)算可能性和嚴(yán)重性所屬各指標(biāo)評(píng)分的算術(shù)平均值?？赡苄?發(fā)生概率/3；嚴(yán)重度=（人員傷害+財(cái)產(chǎn)損失+服務(wù)影響）/9；準(zhǔn)備度=（應(yīng)急準(zhǔn)備+內(nèi)部響應(yīng)+外部響應(yīng)）/9；嚴(yán)重性=（嚴(yán)重度+準(zhǔn)備度）/2；然后將各平均值代入Kaiser模型RISK計(jì)算公式計(jì)算RISK值[6]，公式如下：RISK=可能性×嚴(yán)重性×100%。

1.4 矩陣分析法 以0.5分為界限，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性評(píng)估結(jié)果對(duì)相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)帶劃分，兩項(xiàng)評(píng)分均值均＞0.5的處于高風(fēng)險(xiǎn)帶；其中1項(xiàng)評(píng)分均值＞0.5的處于中風(fēng)險(xiǎn)帶；兩項(xiàng)評(píng)分均值均＜0.5的處于低風(fēng)險(xiǎn)帶。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述性分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用±s表示，風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生可能性和嚴(yán)重性采用矩陣分布。

2 結(jié)果

產(chǎn)科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件HVA指標(biāo)計(jì)算結(jié)果見(jiàn)表2。風(fēng)險(xiǎn)值排在前5位的為：分娩安全核查表執(zhí)行不到位（48.07%）、護(hù)理人員法律意識(shí)淡?。?1.71%）、手衛(wèi)生依從性及正確性低（38.52%）、產(chǎn)后出血防范不到位（37.82%）、5 min剖宮產(chǎn)流程不暢（37.15%）。風(fēng)險(xiǎn)可能性最高的指標(biāo)是安全核查表執(zhí)行不到位；風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性最高的指標(biāo)是新生兒被盜；風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備度最低的為安全核查表執(zhí)行不到位；嚴(yán)重性高但可能性低的2個(gè)指標(biāo)為新生兒被盜、羊水栓塞；可能性高而準(zhǔn)備度低的2個(gè)指標(biāo)為：安全核查表執(zhí)行不到位、護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄。矩陣分析結(jié)果顯示，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)中處于高風(fēng)險(xiǎn)帶的有6項(xiàng)，處于中風(fēng)險(xiǎn)帶的有21項(xiàng)，處于低風(fēng)險(xiǎn)帶的有2項(xiàng)。

表2 HVA指標(biāo)計(jì)算結(jié)果

3 討論

產(chǎn)科護(hù)理質(zhì)量對(duì)母嬰生命安全和身體健康存在直接的影響[7]，而產(chǎn)科并發(fā)癥如臍帶脫垂、羊水栓塞、胎兒宮內(nèi)窘迫等事件發(fā)生緊急，處理不及時(shí)會(huì)對(duì)母嬰造成嚴(yán)重危害。一旦發(fā)生，家屬往往很難理解，極可能造成醫(yī)患糾紛甚至極端情況下患方暴力維權(quán)[8]。基于Kaiser模型的RISK評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)矩陣分析，可幫助管理者發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科的高風(fēng)險(xiǎn)事件及薄弱環(huán)節(jié)，確定今后的管理重點(diǎn)[9]。本研究結(jié)果顯示，RISK值排序前5位均為人為類指標(biāo)，其中分娩安全核查表執(zhí)行不到位及護(hù)理人員法律意識(shí)淡薄風(fēng)險(xiǎn)可能性高，且準(zhǔn)備度最低；手衛(wèi)生依從性及正確性低可能性排第2位；產(chǎn)后出血防范不到位處于矩陣分析高風(fēng)險(xiǎn)帶。因此針對(duì)以上指標(biāo)提出整改措施、加強(qiáng)應(yīng)急演練是護(hù)理管理工作的重點(diǎn)。

應(yīng)用安全分娩核查表的目的是為了幫助醫(yī)護(hù)人員向孕產(chǎn)婦和新生兒提供高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理[10]，降低發(fā)生分娩并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)安全分娩核查執(zhí)行表不到位，科室層面開(kāi)展了根本原因分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)安全分娩核查表內(nèi)容掌握不透徹，同時(shí)，由于缺乏信息化流程支持，核查表應(yīng)用便捷性不足，故執(zhí)行時(shí)存在醫(yī)護(hù)人員略過(guò)某些步驟或核查過(guò)程不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。因此，采取如下措施：管理者組織解讀《WHO安全分娩核查表實(shí)施指南》[11]，開(kāi)展相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核；與信息處充分溝通，構(gòu)建安全核查表信息化系統(tǒng)，可通過(guò)手持移動(dòng)端床旁執(zhí)行安全分娩核查表。通過(guò)以上措施，安全分娩核查表執(zhí)行率達(dá)100%。

護(hù)理人員法律意識(shí)相對(duì)淡薄[12]，醫(yī)院法律事務(wù)所及科室管理者需加強(qiáng)護(hù)理人員法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)，如《護(hù)士條例》《民法典》等，以及護(hù)患溝通能力培訓(xùn)。納入崗前培訓(xùn)內(nèi)容，每年至少開(kāi)展一次培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的自我保護(hù)意識(shí)及溝通能力。

對(duì)于醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性及正確性低的指標(biāo)，通過(guò)院感處抽查和科室自查分析，找出重點(diǎn)人群包括高年資助產(chǎn)士、實(shí)習(xí)醫(yī)師護(hù)士、外包保潔及護(hù)工等，加強(qiáng)實(shí)時(shí)觀察和當(dāng)場(chǎng)糾正，通過(guò)OA系統(tǒng)公布每周手衛(wèi)生依從率及正確率的檢查結(jié)果，與個(gè)人及帶教老師績(jī)效掛鉤，提高人員的手衛(wèi)生意識(shí)。

產(chǎn)后出血防范不到位處于矩陣分析高風(fēng)險(xiǎn)帶，2020年產(chǎn)科指標(biāo)監(jiān)測(cè)中產(chǎn)后出血發(fā)生率為6.72%，產(chǎn)后2 h出血發(fā)生率為2.91%，通過(guò)回顧性分析引起產(chǎn)后出血相關(guān)因素，主要為護(hù)理人員識(shí)別產(chǎn)后出血能力欠缺、不熟悉產(chǎn)后大出血搶救流程、產(chǎn)后出血量估計(jì)不及時(shí)等。管理者規(guī)范產(chǎn)后出血量評(píng)估方法，優(yōu)化產(chǎn)后出血應(yīng)急預(yù)案并開(kāi)展演練，加強(qiáng)產(chǎn)后出血高危因素及產(chǎn)后出血預(yù)防措施培訓(xùn)和考核，要求每位護(hù)理人員都能?chē)?yán)格掌握產(chǎn)后出血三級(jí)預(yù)警流程，嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)后出血的預(yù)防措施，2021年產(chǎn)后出血發(fā)生率降至6.38%，產(chǎn)后2 h出血發(fā)生率降至2.05%。

而對(duì)于5 min剖宮產(chǎn)流程不暢指標(biāo)，在我院產(chǎn)科分娩室內(nèi)配置手術(shù)室，組成麻醉醫(yī)師、助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士參與的急救醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，制定各部門(mén)間協(xié)調(diào)機(jī)制。復(fù)盤(pán)每例延遲5 min剖宮產(chǎn)的案例，分析銜接不流暢的環(huán)節(jié)流程，持續(xù)改進(jìn)以降低各環(huán)節(jié)的執(zhí)行時(shí)間。復(fù)盤(pán)分析中發(fā)現(xiàn)麻醉環(huán)節(jié)對(duì)5 min剖宮產(chǎn)是否達(dá)標(biāo)有重要的影響，與相關(guān)研究[13-14]結(jié)論一致，因此，麻醉科應(yīng)重視緊急剖宮產(chǎn)麻醉方案的研究，制定5 min剖宮產(chǎn)麻醉方案和管理流程，提高麻醉效率和質(zhì)量。上述團(tuán)隊(duì)每半年組織一次應(yīng)急模擬演練，提高整體搶救應(yīng)急能力、配合能力。

本研究結(jié)果提示管理者需提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意識(shí)，提升總體應(yīng)急管理能力，制定應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)應(yīng)急演練，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，保障母嬰安全，預(yù)防醫(yī)療糾紛事件發(fā)生。針對(duì)以上風(fēng)險(xiǎn)事件還需進(jìn)一步開(kāi)展失效模式與效應(yīng)分析，制定前瞻性防控及改進(jìn)措施并不斷完善。本研究結(jié)果能否推廣到其他醫(yī)院，尚需進(jìn)一步的研究證實(shí)。