甘云輝，王旭紅，施文英

湖州市吳興區(qū)人民醫(yī)院 泌尿外科，浙江 湖州 313008

腎結(jié)石是泌尿外科的常見病種，發(fā)病率呈上升趨勢，目前處理腎結(jié)石手段多樣，而經(jīng)尿道輸尿管軟鏡手術(shù)（retrograde intrarenal surgery, RIRS）治療腎結(jié)石理想范圍在2 cm以內(nèi)[1]。在進(jìn)行RIRS時(shí)，腎上中盞結(jié)石容易尋找，而腎下盞與腎盂形成一定角度，需要輸尿管軟鏡頭端彎曲后才能到達(dá)，腎下盞的夾角、長度影響手術(shù)效果[2]，相比腎臟其他部位結(jié)石，腎下盞結(jié)石的清石率較低。近些年來軟鏡技術(shù)日新月異，國產(chǎn)一次性電子輸尿管軟鏡（disposible digital flexible ureteroscope,DDFU）在國內(nèi)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步應(yīng)用，其在操作性能、術(shù)野清晰度、結(jié)石清除率方面不遜于電子輸尿管軟鏡[3-5]。而DDFU與纖維輸尿管軟鏡（fiberoptic flexible ureteroscope, FFU）比較的研究資料較少。湖州市吳興區(qū)人民醫(yī)院2020年4月引進(jìn)國產(chǎn)DDFU（珠海普生），并開展臨床手術(shù)。本研究應(yīng)用DDFU和FFU處理腎臟下盞結(jié)石，評估兩者操作性、療效、安全性差異。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年4月至2021年6月湖州市吳興區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科收治的80例腎下盞結(jié)石患者，其中男53例，女27例。年齡28～63（45.7±9.1）歲，腰痛5例，血尿12例，無癥狀63例。結(jié)石長8～20 mm。入選標(biāo)準(zhǔn)：①腎下盞結(jié)石，結(jié)石數(shù)量≤3顆，結(jié)石最大徑≤20 mm；②體外沖擊波碎石困難或不成功的腎下盞結(jié)石；③肥胖、孤立腎、脊柱畸形、凝血功能障礙行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大者；④拒絕體外沖擊波碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：馬蹄腎（其特殊的解剖結(jié)構(gòu)對兩種輸尿管軟鏡均可造成較大困難）；腎結(jié)石＞2 cm（2014年泌尿外科指南[1]不推薦輸尿管軟鏡碎石）；輸尿管狹窄（造成進(jìn)鏡困難）。將患者隨機(jī)分為DDFU組38例和FFU組42例。本研究經(jīng)湖州市吳興區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[倫審第（2022LW001）號]。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 2組均采用一期輸尿管置管，置管半月二期軟鏡鈥激光碎石治療方式。DDFU組采用DDFU鈥激光碎石術(shù)（DDFU由珠海普生醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，型號PU3022A，規(guī)格7.5 Fr），患者全身麻醉成功后保持截石位，并且進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡，取出原先留置的輸尿管支架管，放置超滑導(dǎo)絲至腎盂，退鏡，沿導(dǎo)絲置入輸尿管擴(kuò)張鞘（F12-F14），從鞘內(nèi)置入DDFU，對患者的腎盞進(jìn)行探查，找到下盞結(jié)石，在軟鏡手術(shù)通道內(nèi)置入200 μm鈥激光光纖，調(diào)整鈥激光功率10～20 W（1～2 J/10～20 Hz），將結(jié)石擊碎，盡量粉末化，表現(xiàn)為絮狀或霧狀。難以粉末化結(jié)石擊碎成2～3 mm大小，將其碎塊化，稍加用力注水后可飄起為準(zhǔn)。檢查各腎盞無大的殘留結(jié)石，用套石網(wǎng)籃取出較大碎石。如遇到軟鏡難以碎到的結(jié)石，采用套石網(wǎng)籃將其套取至合適位置再行碎石，如套石網(wǎng)籃亦難以套取，則采用DDFU進(jìn)行操作或留待觀察。將外鞘和軟鏡依次撤出，撤出過程中檢查輸尿管是否損傷，留置輸尿管雙J管。術(shù)后次日復(fù)查腹部CT明確碎石效果及雙J管位置，2～4周后拔除雙J管。

FFU組手術(shù)方法與術(shù)后護(hù)理與DDFU組相同，但采用輸尿管纖維軟鏡進(jìn)行操作。所使用輸尿管纖維軟鏡為德國STORZ公司生產(chǎn)，型號11278A1，規(guī)格7.5 Fr。

1.3 臨床評價(jià) 對2組手術(shù)情況及術(shù)后情況進(jìn)行記錄分析，以尋石成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱情況、出血情況、住院時(shí)間作為記錄指標(biāo)。拔除雙J管3個(gè)月后，行CT（16排螺旋CT）檢查分析2組結(jié)石清除率，檢查發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)無結(jié)石或者腎內(nèi)殘余結(jié)石直徑＜4 mm時(shí)，認(rèn)為清除結(jié)石成功，反之認(rèn)為有殘石。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例和率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者年齡、性別、BMI、結(jié)石最大直徑、結(jié)石最大CT值、腎盂腎下盞漏斗夾角（infundibulopelvic angle, IPA）＜30°例數(shù)、腎下盞長度（infundibular length, IL）、腎下盞寬度（infundibular width, IW）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組術(shù)中情況比較 DDFU組和FFU組尋石成功率均為100%。但在手術(shù)時(shí)間方面，DDFU組手術(shù)時(shí)間為（30.97±7.258）min，F(xiàn)FU組手術(shù)時(shí)間為（37.83±6.90）min，DDFU組明顯優(yōu)于FFU組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.3 2組術(shù)后情況比較 DDFU組和FFU組在術(shù)后發(fā)熱率、住院時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在術(shù)后出血或腎臟血腫發(fā)生率及結(jié)石清除率方面DDFU組明顯優(yōu)于FFU組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術(shù)后情況比較

3 討論

目前主流的輸尿管軟鏡包括電子輸尿管軟鏡（digital flexible ureteroscope, DFU）和FFU。DFU具有“內(nèi)置眼”技術(shù)，具有圖像清晰、分辨率高、抗干擾強(qiáng)的特點(diǎn)，在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用多，但設(shè)備昂貴，限制其在基層醫(yī)院的應(yīng)用，且其直徑較粗，最細(xì)的鏡子為9.5 Fr，一般均在10～12 Fr，易影響沖洗液回流，產(chǎn)生術(shù)后感染。FFU其所傳遞的圖像分辨率低，且有摩爾效應(yīng)，圖像質(zhì)量差，由于成本較低，目前應(yīng)用更加廣泛，且較DFU細(xì)，最細(xì)7.5 Fr，發(fā)生感染的概率小。DDFU在近10年開始興起，它采用DFU的電子傳輸技術(shù)和更加適宜的材質(zhì)，具有視野清晰、重量輕巧、操作靈活、角度轉(zhuǎn)換大、價(jià)格適中等特點(diǎn)。

中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014版指出RIRS推薦腎結(jié)石直徑為1.5～2.0 cm[1]；2016年軟性輸尿管鏡術(shù)中國專家共識認(rèn)為，RIRS用于治療單側(cè)腎結(jié)石最大徑≤2.0 cm和雙腎結(jié)石最大徑＜1.5 cm是安全的[10]。但腎下盞結(jié)石屬于難治型結(jié)石，約占腎結(jié)石的36%，其解剖結(jié)構(gòu)在很大程度上影響著手術(shù)治療效果[11]，IPA越小、IL越長、IW越窄，則軟鏡碎石越困難，故軟鏡的性能在治療下盞結(jié)石時(shí)尤為重要。

根據(jù)一份德國慕尼黑大學(xué)醫(yī)院的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)[12]，我們發(fā)現(xiàn)國產(chǎn)DDFU在空置狀態(tài)及有光纖和套石網(wǎng)籃置入狀態(tài)下的彎曲性能均明顯優(yōu)于FFU，且在手術(shù)時(shí)，0.9%氯化鈉溶液灌注的流量無論在1 m高度或2 m高度，國產(chǎn)DDFU均優(yōu)于FFU。筆者亦做了兩種軟鏡極限彎曲比較，發(fā)現(xiàn)DDFU的彎曲角度及彎曲半徑明顯優(yōu)于FFU（見圖1）。所以DDFU比FFU性能更加優(yōu)越，使其更能進(jìn)入下盞IPA小、IL深、IW窄的盞頸內(nèi)，在處理腎下盞結(jié)石方面具有優(yōu)勢。

圖1 DDFU和FFU極限彎曲比較

本研究探討DDFU與FFU治療腎下盞結(jié)石療效發(fā)現(xiàn)，在治療腎上中盞結(jié)石方面，因上中盞結(jié)石對手術(shù)技巧、軟鏡清晰度、軟鏡靈活性要求不高，無明顯可比性。而腎下盞因IPA小，手術(shù)時(shí)操作技巧復(fù)雜、時(shí)間長，對軟鏡本身設(shè)計(jì)要求高。本研究發(fā)現(xiàn)國產(chǎn)DDFU與德國STORZ FFU相比，治療腎下盞結(jié)石，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血、清石率方面存在明顯差異。另外FFU較重，筆者發(fā)現(xiàn)使用FFU進(jìn)行手術(shù)，持續(xù)半小時(shí)即會感右手臂酸痛，而DDFU質(zhì)輕，手術(shù)過程無明顯手臂酸痛不適，操作更加靈活，使手術(shù)操作者更易精準(zhǔn)操控，提高碎石效率。DDFU為一次性使用耗材，價(jià)格適中，可進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷，并因?yàn)橐淮涡允褂茫g(shù)中術(shù)者無需擔(dān)心因軟鏡損壞而不敢處理難治性腎下盞結(jié)石。