龐婉穎，劉祿斌，蔣 璐，魏琳娜

(重慶醫(yī)科大學附屬婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科 401120)

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是中老年女性常見慢性病，發(fā)病率約37%[1]，其中盆腔器官脫垂(POP)發(fā)病率較高且嚴重影響女性身心健康及生活質量。盆底重建術效果好、創(chuàng)傷小，是治療POP的主要手術方法，但術后患者仍存在盆腔疼痛、便秘、排尿功能異常等盆底狀況[2-3]。盆底重建術能做到解剖復位，但其在盆底功能重塑中的作用尚缺乏客觀研究。本研究采用量性與質性研究相結合的方式，了解盆底重建術后患者盆底功能狀態(tài)及其生活質量現(xiàn)狀，為進一步完善盆底重建術后盆底功能重塑提供依據(jù)，并為術后延續(xù)康復治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法，選取2019年9月至2020年8月在本院進行盆底重建術的94例患者為研究對象，于術后3個月對其進行調查研究。納入標準：(1)POP量化分度Ⅱ度及以上者；(2)嚴重影響生活質量，要求手術者；(3)經(jīng)全身檢查證實能耐受手術及麻醉者；(4)對本研究知情并自愿簽署知情同意書者。排除標準：(1)合并心、肝、肺、腎等臟器功能不全者；(2)生殖系統(tǒng)畸形者；(3)合并泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤者；(4)術前慢性盆腔痛者；(5)術后出現(xiàn)大出血、感染等并發(fā)癥者；(6)存在精神疾病或認知障礙者。共納入患者100例，選取其中11例名進行半結構式訪談，樣本量以資料飽和為標準。

1.2 方法

1.2.1調查工具

(1)一般資料調查問卷。(2)盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)用于了解術后患者POP恢復情況，評估指示點包括：①Aa，陰道前壁中線離處女膜緣3 cm處；②Ba，陰道前壁脫出離處女膜最遠處；③C，宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠端；④D，有宮頸時的后穹隆的位置；⑤Ap，陰道后壁中線離處女膜緣3 cm處；⑥Bp，陰道后壁脫出離處女膜最遠處。(3)Glazer盆底表面肌電評估，包括靜息、Ⅱ類肌(最大值)、Ⅰ類肌(最大值)、耐力測試及后靜息5個維度，用于了解術后患者盆底功能恢復進展，評價治療效果。(4)自行設計的盆底重建術后患者新發(fā)自覺癥狀調查問卷。

1.2.2調查方法

向調查對象解釋研究內容、目的及意義等，經(jīng)同意后發(fā)放問卷并當場收回。發(fā)放問卷100份，回收有效問卷94份，有效回收率為94.0%。

1.2.3半結構式訪談

深入了解盆底重建術后患者癥狀體驗及心理感受。擬定訪談提綱：(1)術后這段時間您身體有哪些不舒服癥狀？對您生活有哪些影響？(2)手術前后您有哪些感受和想法？(3)您對術后并發(fā)癥及康復了解多少？(4)除本次訪談所涉及內容，您還有想補充的內容嗎？訪談地點為安靜的辦公室。訪談全程錄音，采用各種交流技巧，力爭獲取詳盡信息。訪談后24 h內將錄音資料轉錄為文字，11例訪談患者按照N1～N11編號，采用Colaizzi 7步分析法[4]分析資料。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 患者一般資料

94例患者均成功行盆底重建術，平均年齡(56.52±1.14)歲，體重指數(shù)(23.98±0.46)kg/m2，孕次(3.67±0.20)次，產(chǎn)次(1.70±0.09)次。

2.2 患者新發(fā)自覺癥狀

94例患者中，9例(9.57%)出現(xiàn)新發(fā)尿頻，8例(8.51%)出現(xiàn)新發(fā)尿急，33例(35.11%)出現(xiàn)新發(fā)壓力性尿失禁(SUI)，8例(8.51%)出現(xiàn)新發(fā)便秘，12例(12.76%)出現(xiàn)新發(fā)盆底疼痛。

2.3 手術前后POP-Q評分比較

94例患者術后3個月各評估指示點POP-Q評分均得到明顯改善(P<0.05)，見表1。

表1 術前與術后3個月各評估指示點POP-Q評分比較分)

2.4 手術前后Glazer盆底表面肌電比較

94例患者手術前與術后3個月Glazer評估中Ⅱ類肌、Ⅰ類肌及耐力測試肌電電位無明顯差異(P>0.05)，仍處于較低水平；術后3個月前、后靜息肌電電位較術前增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 術前與術后3個月Glazer評估肌電電位比較

2.5 半結構式訪談結果

2.5.1主題1：生理和心理層面

(1)排尿功能障礙及便秘。排尿障礙主要表現(xiàn)為新發(fā)SUI、尿頻、尿急或尿潴留等，與術后感染、術后異物反應及尿道解剖學梗阻有一定關系。N1：“我會尿急，憋不住尿?！盢5：“大笑或者咳嗽時候會漏尿。”N6：“便秘，不敢用力?！?2)疼痛。術后約50%的患者會出現(xiàn)不同程度疼痛。N2：“屁股痛，不敢坐硬板凳。”N6：“骶尾部一直覺得漲得痛。”(3)憂慮。所有患者脫垂都得到很好的改善，但部分患者對于疾病復發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生有所憂慮。N4：“在家不敢做體力活，害怕再脫垂做手術?！盢7：“網(wǎng)片在體內，醫(yī)生說不礙事，但總覺得是個異物。”

2.5.2主題2：家庭和社會層面

(1)家庭支持不足。大部分患者都為中老年女性，子女多不在身邊，需照顧孫輩甚至做體力活補貼家用，導致其術后對健康教育內容依從性不足。N1：“醫(yī)生叫不提重物，但家里孫子只有自己帶，不抱不行?！盢8：“等恢復后，還需繼續(xù)做工，子女要還房貸，壓力大，趁著能動幫他們減輕點負擔。”(2)社交活動的改變。為了避免復發(fā)，醫(yī)護人員會囑其術后避免過早或過大的加腹壓動作，因此改變了很多患者日常活動習慣。N3：“為了避免體力活動，廣場舞也沒跳了，都長胖了?！盢5：“每到一個地方第一件事就是找?guī)恢?，很麻煩，所以不愿意出門?！?/p>

2.5.3主題3 認知和需求層面

(1)認知誤區(qū)?；颊吆苌僦鲃油ㄟ^與醫(yī)護人員交流獲得信息，也缺少獲得正確信息的途徑，往往是通過自身經(jīng)驗甚至道聽途說。N6：“是不是6個月以后就可以抱重物，還有幾個月就要抱孫子了?！盢5：“都做了手術，怎么還會有漏尿這些癥狀。”(2)健康需求增加。術后患者在感受到疾病基本恢復的同時，更加珍惜現(xiàn)在的健康狀態(tài)，因此對健康信息的需求也隨之增加。N3：“除了醫(yī)生說的不能干體力活動，還要注意些什么？”N2：“都是按時來復查，就是怕錯過重要信息?！?3)醫(yī)護信息支持不足。相較于術前，術后患者對器官脫垂有了初步認識，但醫(yī)護人員在與患者的溝通中主要交代疾病的治療情況，對術后遠期并發(fā)癥及預防講解較少，因此患者對相關信息獲取有限。N11：“醫(yī)生護士講了很多，可當時就想著手術的事情，其他都沒聽進去，時間久也都忘記了。”N7：“ 出院前護士講要做縮肛運動，但回家后，又沒人提醒督促，也就沒做?！?/p>

3 討 論

盆底重建術糾正器官脫垂效果明顯，但仍可能有新發(fā)尿失禁、便秘及疼痛等癥狀，患者生活質量未能完全得到改善。本研究94例患者術后3個月各評估指示點POP-Q評分均得到明顯糾正，但術后3個月出現(xiàn)新發(fā)SUI與便秘的發(fā)生率為35.11%與8.51%，與國內外文獻報道基本一致[5-7]。有研究報道，網(wǎng)片相關疼痛發(fā)生率為0～30%[8-9]，其中近一半患者(44.8%)表現(xiàn)為性交疼痛，可合并腰骶部、臀部疼痛及慢性盆腔痛。本研究中盆底疼痛的發(fā)生率為12.76%。結合半結構式訪談結果發(fā)現(xiàn)，新發(fā)尿失禁、便秘及疼痛發(fā)生率較高且對術后患者生活質量影響大。POP患者由于術前膀胱膨出、尿道解剖結構改變導致尿道梗阻，從而掩蓋SUI癥狀。術后，當膀胱尿道恢復到正常位置，SUI癥狀重新出現(xiàn)，然而盆底重建術聯(lián)合抗SUI手術能否降低術后尿失禁發(fā)生風險仍存在爭議[10]。新發(fā)便秘同樣影響患者生活質量，分析原因：(1)患者害怕用力排便導致網(wǎng)片移位；(2)網(wǎng)片貼合于肛管直腸，致其周圍肌肉縮復，影響排便；(3)網(wǎng)片壓迫坐骨棘周圍神經(jīng)分支，導致排便反射功能障礙。部分患者術后疼痛與穿刺損傷肌肉、骨膜或神經(jīng)，以及網(wǎng)片牽拉過緊、攣縮、侵蝕或外露導致局部炎性反應等相關[11]。明確上述原因后，作者認為術后改善上述癥狀，恢復盆底肌力，減少尿路癥狀及疼痛，才能達到滿意的功能重塑。

術后患者盆底肌處于肌力低且不協(xié)調的高張狀態(tài)，也是術后發(fā)生便秘及急迫性尿失禁的原因之一，盆底重建術后需要盆底肌力重塑。手術目的是實現(xiàn)結構重建和組織替代，在一定程度上改善患者生活質量，但是否對患者的盆底肌肉功能產(chǎn)生影響，目前研究較少且尚無統(tǒng)一定論[12]。本研究顯示，術后患者的盆底肌力仍處于較低水平，這與蘇園園等[13]的研究結果相似。盆底重建術只能最大限度恢復盆底解剖，不能改善患者的盆底肌電生理特性，即不能改善盆底肌肉功能。然而，盆底肌肉功能直接關系到盆底肌肉支持力量和附著在筋膜上的張力，這些力量和張力與PFD的發(fā)生及癥狀嚴重程度有著重要關系[14]。作者認為現(xiàn)階段盆底手術只能稱為盆底解剖重建術，而非盆底功能重建，只有在解剖結構復位的基礎上，盆底肌力也得到恢復，尿道、陰道、腸道功能正常，才是真正的盆底功能重建，患者生活質量才能得到最大改善。本研究中發(fā)現(xiàn)，盆底重建術后患者出現(xiàn)尿失禁、便秘等新發(fā)盆底功能問題，分析原因可能與患者盆底肌力量不足有關，其中尿失禁的原因可能是重建后膀胱后角角度恢復，壓力傳導和尿道方向更處于一條直線上，患者需要適應這一解剖位置，因此，術后易新發(fā)尿失禁，需要及早的盆底康復治療提高盆底肌力，協(xié)助控尿。同理，術后便秘發(fā)生除了前述原因，也和盆底肌力紊亂有關：盆底肌力不協(xié)調收縮、高張狀態(tài)導致排便不暢，以上均能通過盆底電磁治療得到緩解。盆底術后需要磁電治療以達到肌力重塑，恢復肌力強度，協(xié)調盆底肌肉收縮。

身心及社會因素協(xié)同治療是盆底重建術后康復治療的重要部分，護理人員應關注患者功能恢復情況并及時匯報醫(yī)師。 本研究半結構式訪談結果發(fā)現(xiàn)，患者術后由于缺乏必要的家庭支持及系統(tǒng)的醫(yī)護干預，在面對并發(fā)癥及功能未完全恢復的情況時，往往不自知，生活質量常會受到較大影響。術后醫(yī)師大多關注解剖結構的恢復情況而忽視功能恢復，護理人員應提醒醫(yī)師并協(xié)同重點關注患者術后尿道、陰道、腸道功能的恢復情況，及時發(fā)現(xiàn)相關并發(fā)癥，主動講解相關知識，并根據(jù)患者具體情況給予規(guī)范的延續(xù)康復治療，幫助其逐漸恢復盆底功能，最大限度改善患者術后生活質量。

綜上所述，POP嚴重影響患者生活質量，醫(yī)護及患者對于手術結局的衡量不應僅僅局限在解剖結構恢復情況。婦科泌尿學國際組織(IUGA)/國際尿控學會(ICS)也對POP手術結局的報告標準進行定義[15]，需包含解剖結局、功能恢復及并發(fā)癥情況[16]。因此，盆底重建術后功能重塑和并發(fā)癥處理體系的建立及完善、延續(xù)性康復工作開展是未來研究重點。