陳小宇，熊季霞△，姚育楠

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，南京 210023；2.江蘇省南通市疾病預(yù)防控制中心 226007)

衛(wèi)生資源是滿足居民多樣化衛(wèi)生服務(wù)需求的重要物質(zhì)保障。因此，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源是確保衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基本要求，是順利推進(jìn)和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本前提，也是完善我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的重要內(nèi)容[1]。鑒于此，本研究選取江蘇省2020年相關(guān)衛(wèi)生數(shù)據(jù)，運(yùn)用泰爾指數(shù)和集聚度分析江蘇省衛(wèi)生資源配置及公平性狀況，為推進(jìn)健康江蘇建設(shè)，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置和省域衛(wèi)生規(guī)劃提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)資料來(lái)源于2021年《江蘇統(tǒng)計(jì)年鑒》。考慮到指標(biāo)的代表性及數(shù)據(jù)的可獲得性，選取醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)5個(gè)指標(biāo)。按照地理因素，將江蘇省下轄的13個(gè)地級(jí)市劃分為蘇北地區(qū)(徐州市、淮安市、鹽城市、連云港市、宿遷市)，蘇中地區(qū)(南通市、揚(yáng)州市、泰州市)和蘇南地區(qū)(南京市、蘇州市、無(wú)錫市、常州市、鎮(zhèn)江市)[2]。

1.2 方法

本文運(yùn)用泰爾指數(shù)和集聚度兩種方法對(duì)全省衛(wèi)生資源配置公平性狀況進(jìn)行分析，并且將泰爾指數(shù)進(jìn)一步分解，找出造成不公平現(xiàn)象的主要因素。

1.2.1泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)不僅可以計(jì)算出總體泰爾指數(shù)，還可以計(jì)算出地區(qū)間泰爾指數(shù)和地區(qū)內(nèi)泰爾指數(shù)及其對(duì)總體泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率[3]，指數(shù)越低代表衛(wèi)生資源配置公平性越好。泰爾指數(shù)計(jì)算公式如下：

(1)

其中，Pi為江蘇省i市人口數(shù)占全省總?cè)丝跀?shù)的比重，Yi為江蘇省i市衛(wèi)生資源量占全省衛(wèi)生資源總量的比重。

泰爾指數(shù)分解：

T總=T組內(nèi)+T組間

(2)

(3)

(4)

式中Tj是各市的泰爾指數(shù)，T總表示全省的總體差異，T組內(nèi)表示區(qū)域內(nèi)泰爾指數(shù)，即江蘇省南、中、北3個(gè)地區(qū)內(nèi)部差異；T組間表示區(qū)域間泰爾指數(shù)，即江蘇省南、中、北3個(gè)地區(qū)之間的差異[4]。

1.2.2集聚度

集聚度最早應(yīng)用于經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，袁素維等[5]將集聚度的基本思想引入衛(wèi)生領(lǐng)域，用以評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置的公平性。衛(wèi)生資源集聚度(HRAD)的計(jì)算公式為[6]:

(5)

人口集聚度(PAD)的計(jì)算公式為：

(6)

其中，HRi是江蘇省i市擁有的衛(wèi)生資源量，HRn是全省擁有的衛(wèi)生資源總量；Pi是江蘇省i市的人口數(shù)，Pn是全省的人口總數(shù)；Ai是江蘇省i市的土地面積，An是全省的土地總面積。HRAD公平性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：HRAD=1時(shí)，表明該地區(qū)衛(wèi)生資源按地理面積配置處于絕對(duì)公平；HRAD>1時(shí)，表明該地區(qū)衛(wèi)生資源按地理面積配置公平性過(guò)高；HRAD與PAD比值等于1時(shí)，表明衛(wèi)生資源按照人口規(guī)模配置處于絕對(duì)公平；趨近于1時(shí)，表明該地區(qū)衛(wèi)生資源基本滿足區(qū)域內(nèi)人口的就醫(yī)需求，公平性較好[7]。

2 結(jié) 果

2.1 江蘇省衛(wèi)生資源配置基本情況

“十三五”期間，江蘇省深入推進(jìn)醫(yī)改，有效增加衛(wèi)生資源投入。截至2020年底，江蘇省擁有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35 746家，床位數(shù)535 006張，衛(wèi)生技術(shù)人員665 488人，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師267 789人，注冊(cè)護(hù)士294 159人。與2010年相比，各類衛(wèi)生資源總量漲幅分別達(dá)到了15.45%[(35 746-30 961)/30 961]、98.39%[(535 006-269 670)/269670]、102.65%[(665 488-328 387)/32 8387]、107.59%[(267 789-128 998)/128 998]、140.01%[(294 159-122 561)/122 561]。總體來(lái)看，2020年江蘇省各地市衛(wèi)生資源分布仍存在一定的差異，衛(wèi)生資源集中在蘇南地區(qū)，除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以外，蘇南地區(qū)其他指標(biāo)均高于蘇中和蘇北地區(qū)，見(jiàn)表1。其中，南京和蘇州各項(xiàng)指標(biāo)均處于較高水平，南京市的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士分別占14.96%(99 557/665 488)、14.12%(37 823/267 789)、15.46%(45 473/294 159)，蘇州市的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位數(shù)分別占10.73%(3 836/35 746)、13.96%(74 684/535 006)。

表1 江蘇省衛(wèi)生資源配置基本情況

2.2 衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)分析

2020年江蘇省各項(xiàng)衛(wèi)生資源中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總泰爾指數(shù)最大(0.009 6)，其次為注冊(cè)護(hù)士(0.005 2)、衛(wèi)生技術(shù)人員(0.003 7)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師(0.002 5)，床位數(shù)的總泰爾指數(shù)最小(0.001 1)，都在0.01以下。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)的地區(qū)間泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率為81.25%，明顯高于地區(qū)內(nèi)貢獻(xiàn)率；床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師及注冊(cè)護(hù)士的地區(qū)內(nèi)泰爾指數(shù)貢獻(xiàn)率分別為90.91%、72.97%、88.00%和65.38%，明顯高于地區(qū)間貢獻(xiàn)率，見(jiàn)表2。

2.3 衛(wèi)生資源配置的集聚度分析

2.3.1考慮地理因素的集聚度分析

蘇南地區(qū)各項(xiàng)衛(wèi)生指標(biāo)集聚水平均最高，蘇中地區(qū)次之，蘇北地區(qū)最低。南京、無(wú)錫、徐州、常州、蘇州這5個(gè)市均HRAD>1，衛(wèi)生資源配置相對(duì)充足；淮安、鹽城、揚(yáng)州、鎮(zhèn)江、宿遷這5個(gè)市均HRAD<1，衛(wèi)生資源配置相對(duì)不足。江蘇省13個(gè)地級(jí)市中，南京市的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士集聚水平最高，分別是鹽城市的5.2、4.6、5.8倍；無(wú)錫市的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和床位數(shù)集聚水平最高，分別是鹽城市的3.3、4.4倍。鹽城市的各項(xiàng)HRAD在0.419～0.561之間，集聚水平全省最低。

2.3.2考慮人口因素的集聚度分析

徐州和淮安5項(xiàng)HRAD與PAD比值均大于1，且趨近于1；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)方面，常州、蘇州按人口規(guī)模配置相對(duì)不足；床位數(shù)方面，各市比值最為集中，范圍在0.854～1.095之間；衛(wèi)生技術(shù)人員方面，揚(yáng)州、南通按人口規(guī)模配置相對(duì)不足；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師方面，鎮(zhèn)江按人口規(guī)模配置公平性最差；注冊(cè)護(hù)士方面，揚(yáng)州按人口規(guī)模配置公平性最差。江蘇省衛(wèi)生資源按人口配置優(yōu)于按地理配置，但是區(qū)域間仍存在明顯差異，尤其體現(xiàn)在蘇南地區(qū)衛(wèi)生人力資源相對(duì)過(guò)剩，而蘇中、蘇北地區(qū)衛(wèi)生人力資源相對(duì)欠缺。見(jiàn)表3。

表2 江蘇省2020年衛(wèi)生資源配置的泰爾指數(shù)

表3 江蘇省2020年各地區(qū)衛(wèi)生資源集聚水平

3 討 論

3.1 地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平失衡是造成衛(wèi)生資源配置差異的重要因素

2010-2020年，除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)增幅較小外，其余幾項(xiàng)衛(wèi)生資源都實(shí)現(xiàn)了倍增甚至更多。2020年江蘇省各項(xiàng)衛(wèi)生資源的總泰爾指數(shù)范圍是0.001 1～0.009 6，均低于0.01，總體配置情況較好。公平性得到有效改善的重要原因在于近年來(lái)政府著力推進(jìn)醫(yī)療改革，加快構(gòu)建現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。但經(jīng)濟(jì)水平仍是影響衛(wèi)生資源供給和需求的主要因素之一，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高相對(duì)衛(wèi)生資源供給和需求水平越高。江蘇省內(nèi)不同地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異明顯，江蘇統(tǒng)計(jì)年鑒顯示蘇南地區(qū)2019年常住人口是3 378.09萬(wàn)人，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)是56 646.45億元，蘇北地區(qū)常住人口3 041.60萬(wàn)人，GDP是22 963.34億元，蘇南常住人口略高于蘇北，而GDP卻是蘇北的2.47倍，醫(yī)療衛(wèi)生資源向發(fā)展水平較高的地區(qū)傾斜，這是我國(guó)較多省份存在的共性問(wèn)題[4，8]。

3.2 地區(qū)間和地區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源尤其是衛(wèi)生人力資源存在虹吸效應(yīng)

徐州和淮安的衛(wèi)生資源能較好地滿足地區(qū)內(nèi)相應(yīng)人口規(guī)模的衛(wèi)生需求，各市在床位數(shù)配置方面差異最小。衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士集聚度的最大值(南京)分別是最小值(鹽城)的5.2、4.6、5.8倍，蘇南地區(qū)高校數(shù)量多，教育資源豐富，培養(yǎng)出很多優(yōu)秀的衛(wèi)生技術(shù)人員；較高的經(jīng)濟(jì)水平不僅能讓本地培養(yǎng)的衛(wèi)生技術(shù)人員留在蘇南，還能將外地的衛(wèi)生技術(shù)人員吸引過(guò)來(lái)。此外，衛(wèi)生人力資源泰爾指數(shù)的地區(qū)內(nèi)貢獻(xiàn)率明顯高于地區(qū)間貢獻(xiàn)率，說(shuō)明同一區(qū)域內(nèi)各相鄰城市間也存在衛(wèi)生資源配置問(wèn)題。蘇南的鎮(zhèn)江市、蘇中的揚(yáng)州市及蘇北的淮安市、鹽城市，其衛(wèi)生資源配置情況明顯劣于所處同一地區(qū)的其他城市?？梢?jiàn)同一地區(qū)內(nèi)中心城市會(huì)對(duì)其他周邊城市產(chǎn)生虹吸效應(yīng)，中心城市憑借自身的優(yōu)勢(shì)地位，吸納周邊城市的衛(wèi)生資源，一定程度上影響了周邊城市的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

3.3 蘇南地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平的提高進(jìn)一步擴(kuò)大衛(wèi)生資源配置差距

蘇南地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，居民對(duì)自身健康水平的要求也隨之提升，該地區(qū)相對(duì)豐富的衛(wèi)生資源不僅要為本地患者提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)還要幫助解決外地患者的健康問(wèn)題。醫(yī)院為滿足不同患者多元化、高質(zhì)量的就醫(yī)需求，持續(xù)增加衛(wèi)生資源投入，提升醫(yī)院軟硬件配備水平，提高整體醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)蘇南地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)良性可持續(xù)發(fā)展，蘇南蘇北之間資源配置水平差距進(jìn)一步擴(kuò)大。

4 建 議

4.1 建立長(zhǎng)效的政府衛(wèi)生投入機(jī)制，根據(jù)地區(qū)實(shí)際健康需要優(yōu)化衛(wèi)生資源配置

持續(xù)穩(wěn)定的政府衛(wèi)生投入是推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進(jìn)衛(wèi)生資源公平配置的重要條件，其在宏觀經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)趨緩的壓力下很難持續(xù)保持較高水平的增長(zhǎng)，亟須建立健全穩(wěn)定、可持續(xù)、長(zhǎng)效的政府衛(wèi)生投入機(jī)制[9]。同時(shí)，政府在確定衛(wèi)生投入水平時(shí)要統(tǒng)籌規(guī)劃，以居民健康衛(wèi)生服務(wù)需要為導(dǎo)向，兼顧區(qū)域地理生態(tài)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口密度、人口結(jié)構(gòu)等因素，合理統(tǒng)籌配置衛(wèi)生資源[10]。真正做到有側(cè)重性地對(duì)省域內(nèi)緊缺地區(qū)增加緊缺資源的投入，提高衛(wèi)生資源可及性，切實(shí)滿足居民醫(yī)療需求。

4.2 完善人才吸引政策，制訂人才培養(yǎng)規(guī)劃

考慮到地理位置因素、區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)自身職業(yè)發(fā)展前景的期待，蘇中、蘇北地區(qū)應(yīng)適當(dāng)提高對(duì)醫(yī)務(wù)人員的財(cái)政補(bǔ)貼，通過(guò)政策引導(dǎo)和傾斜吸引醫(yī)務(wù)人員向落后地區(qū)流動(dòng)。同時(shí)，蘇中、蘇北地區(qū)應(yīng)重視對(duì)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，制訂前瞻性人才培養(yǎng)規(guī)劃?rùn)C(jī)制、激勵(lì)機(jī)制、職稱機(jī)制等，增強(qiáng)其職業(yè)獲得感[11]，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。通過(guò)建設(shè)高質(zhì)量人才隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。

4.3 鼓勵(lì)社會(huì)資本加入，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)

政府應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)資本投資衛(wèi)生領(lǐng)域，豐富社會(huì)衛(wèi)生資源總量，促進(jìn)多元辦醫(yī)格局的形成，為居民創(chuàng)造更加便利的就醫(yī)條件。2020年江蘇省60歲及以上老年人口比例高于全國(guó)的3.14%，老齡化程度較高，應(yīng)將工作重點(diǎn)放在已有資源的縱向整合上，通過(guò)完善區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程醫(yī)療等方式促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉；加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)，尤其注重常見(jiàn)病診療、精神疾病、老年病及慢性病防治和康復(fù)知識(shí)的培訓(xùn)[12]，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)居民的健康老齡化。同時(shí)，在后疫情時(shí)代更應(yīng)注重醫(yī)防融合，提高公共衛(wèi)生投入比例，增加傳染病防治經(jīng)費(fèi)，從病源入手真正提高居民健康水平。