蘇麗萍，付奕豪，張 婕，王 玨，嚴(yán) 宏，3△

[1.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院眼科，西安 710038；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)研究生院，西安 710032；3.西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)/陜西省眼科醫(yī)院眼科，西安 710004]

弱視是兒童時期的一種視覺發(fā)育相關(guān)性疾病[1]。出生至12歲是視覺發(fā)育的重要時期，也是兒童性格塑成階段，此時因弱視導(dǎo)致視覺障礙的不良感受和頻繁治療嚴(yán)重影響患兒的生活、學(xué)習(xí)及交往能力，出現(xiàn)社交回避、行為多動或注意力不集中等問題；加之，外觀異?；蜻M(jìn)行眼部遮蓋治療，患兒易產(chǎn)生孤獨、焦慮或性格改變，不同的治療方式對其社會心理方面和生活質(zhì)量的影響也不同[2]。因此，在弱視患兒治療過程中醫(yī)生不僅要關(guān)注治療效果和預(yù)后，還要關(guān)注其心理健康變化，給予及時干預(yù)，提高治療依從性，也可為醫(yī)生處理和溝通提供實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019—2021年于唐都醫(yī)院眼科斜弱視專科門診就診患兒，按照《中國兒童弱視防治專家共識》[3]2021年制訂的弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類、程度和療效評價，納入確診為弱視(其中包括不同弱視類型及弱視程度)的患兒進(jìn)入研究隊列，年齡7～12歲。排除合并其他全身疾病，不能配合隨訪，對問卷有作弊行為，未到終點脫落的患者。在遵循《赫爾辛基宣言》的前提下，所有入選者及監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書后發(fā)放問卷。最終納入60例患者，均符合要求，并全部收回問卷。

1.2 方法

1.2.1樣本量計算與分組

本研究以兒童自尊量表(The Self-Esteem Scale for Children，CSES)為主要研究指標(biāo)，利用PASS15軟件(美國NCSS公司)計算所需樣本量。根據(jù)預(yù)試驗，屈光矯正組CSES評分為(89.89±11.83)分，屈光矯正+遮蓋治療組為(100.72±10.30)分，雙側(cè)檢驗α=0.05，Power為0.90，輸入PASS15軟件Two-Sample T-Tests Allowing Unequal Variance中可算得至少需要入組24例，考慮20%的脫落率，最終每組需至少入組27例，總計至少入組54例。

1.2.2評估工具

本研究使用的心理健康測量量表來自于汪向東等[4]編譯、修訂的《心理衛(wèi)生評定量表手冊》，并且使用了目前在國內(nèi)相關(guān)兒童心理狀態(tài)研究中普遍應(yīng)用，適合于對中國兒童進(jìn)行評估的兒童社交焦慮量表(Social Anxiety Scale for Children，SASC)和CSES。

1.2.2.1SASC[4]

SASC共10個條目，包括他人對自身的評價、與朋友交往狀況、內(nèi)心擔(dān)憂等內(nèi)容。每個項目均為3級評分制(0、1、2分)：0分為從不是這樣，1分為有時是這樣，2分為一直是這樣。量表主成分因子包含害怕否定評價(條目l、2、5、6、8、10)與社交回避和苦惱(條目3、4、7、9)兩個大因子。SASC的Cronbach’s α值為0.76，兩周重測信度為0.67。判定標(biāo)準(zhǔn)：量表得分從0～20分，分值越高焦慮程度越高。

1.2.2.2CSES[5]

CSES適合中小學(xué)生自尊程度評價，通過自我評價的方法實施，共26個條目，其中正向記分題目18項，個體符合程度越高所獲分值越高；反向記分題目8項，其計分隨著個體符合程度的增加而降低。分為5級評分：1分為非常符合，2分為基本符合，3分為不符合，4分為基本不符合，5分為非常不符合?？偭勘淼膬?nèi)部一致性信度系數(shù)為0.682 9。判定標(biāo)準(zhǔn)：分值越高自尊水平越高。

1.2.3干預(yù)方法

1.2.3.1弱視患兒治療原則[3]

(1)單純屈光矯正組：適用于雙眼弱視，視力相差<2行，無須遮蓋治療者。在規(guī)范視網(wǎng)膜檢影驗光和準(zhǔn)確矯正屈光不正基礎(chǔ)上：①足量矯正,伴有內(nèi)斜視合并遠(yuǎn)視，外斜視合并近視者；②最好視力基礎(chǔ)上最低度矯正，外斜視合并遠(yuǎn)視，內(nèi)斜視合并近視者。戴鏡期間進(jìn)行近距離精細(xì)作業(yè)，如穿珠、描圖等，每天1 h。(2)屈光矯正+遮蓋治療組：適用于單眼弱視，或雙眼視力相差2行及以上者。在屈光矯正后遮蓋優(yōu)勢眼，使用眼貼完全遮蔽優(yōu)勢眼，達(dá)到抑制光和形覺干擾的效果，每天4～6 h，期間促使弱視眼進(jìn)行近距離精細(xì)作業(yè)，每天1 h。

屈光和遮蓋適應(yīng)性訓(xùn)練如下：(1)中度遠(yuǎn)視，每日選擇近距離用眼時戴鏡2 h，逐漸延長佩戴時間，1周達(dá)到全天戴鏡；(2)高度遠(yuǎn)視，低于常量3～4 D配鏡，適應(yīng)1個月后再增加1～2 D，逐漸達(dá)到目標(biāo)屈光度；(3)遮蓋優(yōu)勢眼，由1 h開始，逐天增加遮蓋時間30 min至目標(biāo)時間，1周完成。

隨訪時間：兩組患兒在治療過程中每1～2個月門診復(fù)診1次，復(fù)查最佳矯正視力、遠(yuǎn)近眼位、雙眼視功能，并根據(jù)屈光狀態(tài)發(fā)展及復(fù)查情況調(diào)整治療方案，所有患兒均每年重新睫狀肌麻痹驗光，弱視達(dá)治愈后繼續(xù)鞏固治療半年。

1.2.3.2心理支持治療措施

在門診檢查結(jié)束后，所有納入患兒分別進(jìn)行一對二談話，即醫(yī)生與患兒及其家長充分溝通治療實施方案：(1)說明病情，使患兒及其家長了解治療的重要性；(2)排除家庭治療的難點，指定易于實施的流程；(3)協(xié)助家長制作治療記錄表，提高治療依從性，使計劃便于落實；(4)通過線上課堂，對患兒及家長就斜弱視治療知識進(jìn)行宣教，提高預(yù)期目標(biāo)，提高家長對疾病的認(rèn)知。

1.2.4觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后SASC、CSES評分差異并分析其影響因素。為確保問卷調(diào)查可信度，采用重復(fù)測量法，干預(yù)前進(jìn)行兩次問卷，所有量表由本研究作者配合家長逐條閱讀，指導(dǎo)患兒理解后選擇，1周內(nèi)家庭復(fù)測，記錄分值。治療結(jié)束后測量1次，記錄分值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、弱視類型及弱視程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組年齡構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 干預(yù)前后不同因素對弱視患兒SASC和CSES評分影響的單因素分析

干預(yù)前，女性弱視患兒CSES評分高于男性患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.921,P=0.018)；不同弱視程度患兒CSES和SASC評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.267、3.296,P=0.008、0.040)，且輕度弱視患兒CSES評分明顯高于中度弱視患兒(P=0.004)和重度弱視患兒(P=0.006)，輕度弱視患兒SASC評分明顯低于中度弱視患兒(P=0.015)和重度弱視患兒(P=0.041)。干預(yù)前后不同年齡、不同弱視類型患兒CSES和SASC評分，以及干預(yù)后不同性別患兒SASC評分均無明顯差異(P>0.05)，見表2。

2.3 干預(yù)前不同因素對弱視患兒SASC和CSES評分影響的線性回歸分析

經(jīng)多重線性回歸分析顯示：干預(yù)前性別(女)、年齡、弱視類型(屈光參差型)及弱視程度與CSES、SASC評分無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表3。

2.4 干預(yù)后不同因素對弱視患兒SASC和CSES評分影響的線性回歸分析

經(jīng)多重線性回歸分析顯示：屈光矯正+遮蓋治療是CSES及SASC評分的獨立影響因素(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組干預(yù)前后CSES與SASC評分比較

干預(yù)前，兩組CSES與SASC評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，屈光矯正組CSES與SASC評分均較干預(yù)前明顯降低(t=3.033，P=0.005；t=4.532，P<0.001)；屈光矯正+遮蓋治療組SASC評分較干預(yù)前明顯升高(t=-2.679，P=0.012)，CSES評分較干預(yù)前稍降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；屈光矯正+遮蓋治療組CSES與SASC評分均明顯高于屈光矯正組(P<0.05)，見表5。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

表2 干預(yù)前后不同因素弱視患兒SASC和CSES評分比較分)

續(xù)表2 干預(yù)前后不同因素弱視患兒SASC和CSES評分比較分)

表3 干預(yù)前不同因素對弱視患兒SASC和CSES評分影響的線性回歸分析

表4 干預(yù)后不同因素對弱視患兒SASC和CSES評分影響的線性回歸分析

表5 兩組干預(yù)前后CSES與SASC評分比較分)

3 討 論

幼兒期是視覺發(fā)育敏感期，在此階段發(fā)生弱視的可能性非常高，也是治療弱視的最佳時期，當(dāng)超過兒童期，預(yù)期良好的弱視治療效果將變得非常困難[6]。因此，兒童一旦發(fā)現(xiàn)弱視，應(yīng)及早治療。在學(xué)齡前弱視患兒中，屈光不正可占87.68%，積極治療屈光不正是弱視防治的關(guān)鍵，且同時進(jìn)行屈光矯正和遮蓋治療對弱視患兒視敏度的提升明顯優(yōu)于單獨進(jìn)行屈光矯正[7]。弱視患兒與健康兒童相比，因存在眼部疾病和治療方法的影響，容易出現(xiàn)焦慮抑郁、孤獨感、情緒低下、社交困難等心理問題，若不能進(jìn)行干預(yù)，可能出現(xiàn)永久的心理障礙[8-9]。并且，成年后這種心理問題將影響患兒的社會適應(yīng)能力和情感表達(dá)能力，使其無法融入正常生活[9]。同時，較低的自我認(rèn)知與較慢的閱讀速度及較差的運動技能有關(guān)，這可能使弱視患兒在日常生活中因視覺發(fā)育造成的影響更加突出[10]。此外，有研究顯示男性較女性弱視患兒更易出現(xiàn)心理問題[11]。

本研究中，干預(yù)前發(fā)現(xiàn)女性、輕度弱視患兒的CSES評分較高，中、重度弱視患兒SASC評分較高。研究中對弱視患兒進(jìn)行心理支持治療，疏導(dǎo)情緒，講解病情，讓患兒和家庭了解病情，有信心配合，有計劃執(zhí)行；同時，為了增強患兒的前期適應(yīng)，采取屈光矯正和遮蓋適應(yīng)性訓(xùn)練，增加干預(yù)治療的依從性。結(jié)果顯示：干預(yù)后，性別(女)、年齡、弱視類型(屈光參差型)及弱視程度與CSES、SASC評分無明顯相關(guān)性，僅屈光矯正+遮蓋治療是CSES及SASC評分的獨立影響因素，并且屈光矯正+遮蓋組CSES、SASC評分均明顯高于屈光矯正組。表明屈光適應(yīng)和遮蓋適應(yīng)性訓(xùn)練聯(lián)合心理輔導(dǎo)在弱視治療中產(chǎn)生積極作用，但是遮蓋治療對患兒的心理健康產(chǎn)生了一定的影響，增加了患兒的自尊和社交焦慮。

另外，父母的態(tài)度也是關(guān)注的焦點，在兒童斜弱視治療過程中，患兒父母可能先于患兒產(chǎn)生緊張或焦慮情緒，睡眠、飲食等生活方式也會受到影響，可能對患兒心理產(chǎn)生一定負(fù)面作用[12-14]。父母產(chǎn)生這種負(fù)面情緒可能與對戴鏡治療的悲觀態(tài)度、就診時間和費用，以及患兒在檢查和治療過程中的煩躁情緒有關(guān)[15]。因此，在積極進(jìn)行弱視患兒治療時，還應(yīng)同時對監(jiān)護(hù)人進(jìn)行弱視治療方面的教育及心理疏導(dǎo)，避免監(jiān)護(hù)人的消極情緒加重患兒焦慮，影響治療效果。

綜上所述，弱視患兒治療方法的選擇既要考慮視力恢復(fù)，也要關(guān)注其在治療過程中出現(xiàn)的心理問題，實施綜合干預(yù)治療方案，以?？浦委熉?lián)合心理支持，充分考慮遮蓋對兒童社交心理的影響，可觀察首次治療效果設(shè)計選擇遮蓋量[16]，設(shè)計最有效、最短的遮蓋時間，并且可選擇校外遮蓋，由父母或其他監(jiān)護(hù)人監(jiān)督完成，以避免患兒產(chǎn)生社交焦慮問題。弱視治療的目標(biāo)不僅要求恢復(fù)患兒最佳矯正視力和雙眼視覺，更重要的是改善其生活質(zhì)量，在醫(yī)生與患兒及其家長之間形成團(tuán)隊，增強患兒對治療的信心和依從性，減少相關(guān)心理問題的發(fā)生。