杜 菲，楊玉香，強(qiáng) 麗，孫長峰，吳 剛，3△

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1.感染科；2.結(jié)核科；3.感染與免疫實(shí)驗(yàn)室，四川瀘州 646000)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是指在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生的短期內(nèi)出現(xiàn)急性肝功能失代償?shù)囊环N綜合征。ACLF患者的短期病死率高，30%～70%的患者在接受肝移植之前死亡[1]。乙型肝炎病毒(hepatitis B Virus，HBV)感染是我國ACLF最主要的病因[2]，鑒于乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭(hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF)患者生存率極低(早期病死率為30%～70%)[3]，早期診斷、采取合理的治療方法(人工肝、肝移植等)、早期準(zhǔn)確預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者預(yù)后，對(duì)于降低HBV-ACLF病死率尤為重要。終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)、肝功能Child-Turotte-Pugh(CTP)評(píng)分是國內(nèi)外判斷患者預(yù)后較為常用的方法[4-5]，但以上評(píng)分系統(tǒng)均存在不足，如未將全身炎癥反應(yīng)考慮在內(nèi)。而近年來研究發(fā)現(xiàn)，過度的全身炎癥反應(yīng)與ACLF疾病進(jìn)展和臨床預(yù)后密切相關(guān)[6-7]。因此，本研究擬在MELD及CTP評(píng)分基礎(chǔ)上增加單核/淋巴細(xì)胞比值(monocyte-lymphocyte ratio,MLR)，聯(lián)合3種指標(biāo)共同評(píng)價(jià)影響HBV-ACLF患者短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素，尋找可靠的炎癥標(biāo)記物，建立新的預(yù)測(cè)短期預(yù)后的評(píng)分模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院感染科2019年5月至2020年12月住院并行人工肝治療的HBV-ACLF患者一般資料及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果。所有患者納入標(biāo)準(zhǔn)均參照《肝衰竭診治指南》(2018年版)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他肝炎病毒重疊感染及自身免疫性肝病、酒精性肝病患者；(2)合并嚴(yán)重心、腦、肺、消化道疾病患者；(3)隨訪資料不全的患者。最終納入101例患者，男86例，女15例，平均年齡(49.66±1.11)歲；共行人工肝治療281次，最少1次，最多6次，平均(2.78±1.09)次。以入院當(dāng)天為起點(diǎn)，根據(jù)電話隨訪患者90 d內(nèi)的預(yù)后情況分為存活組和死亡組。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核且獲得批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1治療方法

所有患者均給予保肝、對(duì)癥支持、防治并發(fā)癥及抗乙型肝炎病毒等常規(guī)治療。所有患者在內(nèi)科常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行人工肝支持治療：以頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺置管，建立體外循環(huán)通路，每次治療血漿置換1 400 mL，血漿灌流2～3 h，總灌流量約4 000 mL，每次人工肝治療間隔1～3 d。

1.2.2觀察指標(biāo)

采集患者的一般信息和主要臨床特征，收集患者入院時(shí)相關(guān)血常規(guī)、生化、凝血、電解質(zhì)等指標(biāo)。計(jì)算入院時(shí)基線MELD、CTP評(píng)分、MLR。MELD分值[9]=9.6×In(Crea mg/dL)+3.8×ln(TBil mg/dL)+11.2×In(INR)+6.4，Crea為肌酐，TBil為總膽紅素，INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；CTP評(píng)分系統(tǒng)包括肝性腦病、腹水、清蛋白、TBil及凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)5個(gè)指標(biāo)[10]；MLR=單核細(xì)胞數(shù)/淋巴細(xì)胞數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 生存組與死亡組間一般資料比較

101例患者入院之日起至隨訪的90 d，共死亡34例，存活67例，死亡率為33.7%。生存組年齡、感染率、MLR、PT、INR、血清Crea水平、MELD評(píng)分、CTP評(píng)分及年齡-TBil-INR-Crea評(píng)分均明顯低于死亡組(P<0.05)，兩組其余指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)，見表1。

2.2 影響經(jīng)人工肝治療HBV-ACLF患者90 d預(yù)后的單因素和多因素分析

首先對(duì)可能影響經(jīng)人工肝治療HBV-ACLF患者90 d預(yù)后的各因素進(jìn)行單因素logistic分析，結(jié)果顯示：感染、MLR、PT、INR、年齡-TBil-INR-Crea評(píng)分、MELD評(píng)分、CTP評(píng)分是經(jīng)人工肝治療HBV-ACLF患者90 d死亡的獨(dú)立影響因素。進(jìn)一步對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示：高M(jìn)ELD、CTP評(píng)分和MLR是影響經(jīng)人工肝治療HBV-ACLF患者90 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

2.3 建立模型評(píng)估患者預(yù)后價(jià)值

結(jié)合MLR、MELD及CTP指標(biāo)建立預(yù)后預(yù)測(cè)模型并繪制ROC曲線，利用Medcalc比較MELD評(píng)分、CTP評(píng)分、MELD-CTP-MLR 3個(gè)模型的AUC、靈敏度及特異度，結(jié)果顯示3個(gè)模型AUC分別為0.820、0.821和0.896，見表3。MELD-CTP-MLR模型AUC大于MELD評(píng)分(Z=2.129 0，P=0.033 3)和CTP評(píng)分(Z=2.601 0，P=0.009 3)，見表4、圖1。

表1 死亡組和生存組組間一般資料比較

表2 影響經(jīng)人工肝治療HBV-ACLF患者90 d預(yù)后的單因素和多因素分析

表3 3種模型評(píng)估人工肝治療HBV-ACLF患者的預(yù)后的效能

表4 3種模型AUC比較

圖1 3種評(píng)分模型對(duì)HBV-ACLF患者90 d預(yù)后診斷價(jià)值的ROC曲線

3 討 論

如果不能早期及時(shí)診斷和治療ACLF，肝移植成為后期各種并發(fā)癥和器官衰竭的唯一有效治療方案。然而，由于肝臟資源有限且價(jià)格高昂，大多數(shù)ACLF患者仍依賴內(nèi)科和人工肝治療。人工肝治療可以暫時(shí)替代部分肝功能，通過清除血清中的有毒物質(zhì)和代謝物，改善肝細(xì)胞再生和肝功能修復(fù)的微環(huán)境，防止肝衰竭進(jìn)一步惡化。近年來，隨著人工肝治療技術(shù)的不斷發(fā)展，肝衰竭的救治成功率明顯提升。本研究通過聯(lián)合MELD、CTP評(píng)分系統(tǒng)及MLR建立經(jīng)人工肝治療HBV-ACLF患者的預(yù)后評(píng)估模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高M(jìn)ELD、CTP評(píng)分及MLR是經(jīng)人工肝治療90 d后HBV-ACLF患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且MELD、CTP評(píng)分聯(lián)合MLR對(duì)HBV-ACLF患者經(jīng)人工肝治療90 d后的預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

人工肝又稱為人工肝支持系統(tǒng)，是指借助體外機(jī)械、化學(xué)或生物性裝置，暫時(shí)部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝功能不全、肝衰竭或相關(guān)疾病的方法。人工肝能清除過量的有毒物質(zhì)，糾正嚴(yán)重的凝血功能障礙，提供適合肝細(xì)胞恢復(fù)肝功能的內(nèi)部環(huán)境，其確切療效已經(jīng)被臨床認(rèn)可[11]。目前評(píng)價(jià)人工肝治療效果多依賴檢測(cè)患者生化及凝血指標(biāo)，主要由反映肝功能的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)組成的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)來判斷。本研究發(fā)現(xiàn)，高M(jìn)ELD和CTP評(píng)分是經(jīng)人工肝治療HBV-ACLF患者90 d死亡的獨(dú)立影響因素。但這兩種評(píng)分模型均是以西方人群為基礎(chǔ)建立的，而西方人群患ACLF的主要病因?yàn)榫凭愿尾?，與我國以乙型肝炎病毒感染為主的病因不同。因此，有必要尋找新的、簡(jiǎn)單高效的預(yù)測(cè)方法，用于臨床評(píng)估經(jīng)人工肝治療HBV-ACLF患者預(yù)后。

在本研究中，單因素和二元logistic回歸分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高M(jìn)LR是經(jīng)人工肝治療HBV-ACLF患者90 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，MLR越高患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，與既往研究結(jié)果一致[12]。本研究中經(jīng)人工肝治療后存活組MLR明顯低于死亡組，考慮與死亡組患者外周血中單核細(xì)胞數(shù)量增加和淋巴數(shù)量減少有關(guān)。外周血單核細(xì)胞作為浸潤免疫細(xì)胞在肝臟免疫功能障礙中發(fā)揮重要作用。淋巴細(xì)胞是適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的主要元素,伴隨著疾病的不斷發(fā)展，它在調(diào)節(jié)隨后的系統(tǒng)性炎癥中起到了重要作用。已有研究報(bào)道，肝細(xì)胞壞死會(huì)引起大量炎癥因子釋放，激活體內(nèi)的免疫炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)大量粒細(xì)胞從骨髓遷移至外周血中，外周淋巴細(xì)胞數(shù)量明顯下降[13-14]。同時(shí)，當(dāng)肝臟處于病理環(huán)境下，Kupffer細(xì)胞可以通過釋放促炎細(xì)胞因子，包括白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α等，使體內(nèi)炎癥反應(yīng)持續(xù)存在[15]。過度的炎癥細(xì)胞因子會(huì)觸發(fā)骨髓中單核細(xì)胞的釋放，單核細(xì)胞向炎癥肝臟遷移。單核細(xì)胞浸潤的早期階段可能導(dǎo)致增殖階段的組織局部損傷，促進(jìn)促炎細(xì)胞因子的分泌，從而形成惡性循環(huán)[16-17]。因此，MLR是反映可能導(dǎo)致死亡的持續(xù)炎癥的可靠指標(biāo)。本研究納入并證實(shí)MLR為預(yù)測(cè)經(jīng)人工肝治療HBV-ACLF患者短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

本項(xiàng)研究在分析MELD、CTP評(píng)分基礎(chǔ)上，建立了MELD-CTP-MLR預(yù)測(cè)模型。MELD、CTP及MELD-CTP-MLR 3個(gè)模型的AUC均大于0.7，預(yù)測(cè)性能較好，且MELD-CTP-MLR模型的AUC最高(0.896)，預(yù)測(cè)性能最好。另外，MELD-CTP-MLR模型預(yù)測(cè)HBV-ACLF患者人工治療90 d預(yù)后的靈敏度和特異度分別為88.24%和86.57%，均大于70%，且高于MELD評(píng)分、CTP評(píng)分的靈敏度和特異度，提示MELD-CTP-MLR模型提升了HBV-ACLF患者人工肝治療90 d預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，本研究證實(shí)了高M(jìn)LR、MELD及CTP評(píng)分是經(jīng)人工肝治療HBV-ACLF患者90 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，新納入的評(píng)價(jià)指標(biāo)MLR通過血常規(guī)結(jié)果計(jì)算即可得到，在臨床工作中簡(jiǎn)單易行。另外，MELD-CTP-MLR模型對(duì)經(jīng)人工肝治療HBV-ACLF患者90 d預(yù)后具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究也存在一定局限性：(1)該研究為單中心回顧性研究；(2)雖然MLR是預(yù)測(cè)經(jīng)人工肝治療HBV-ACLF患者90 d預(yù)后的一個(gè)潛在指標(biāo)，但由于納入的患者數(shù)量有限，可能存在偏倚，后續(xù)研究會(huì)納入更大的樣本量進(jìn)一步論證。