龔華渠，汪海洋，林 露，鞏 固

(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科，成都 610083)

隨著我國進入人口老年化社會，老年胃癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。由于老年患者各臟器功能減退、飲食營養(yǎng)攝入較差且多患有各種合并癥，對麻醉耐受普遍降低。因此，為老年患者尋找安全、有效的措施促進早日康復，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，提高預后及生存質(zhì)量具有重要意義。利多卡因是最常用的酰胺類局部麻醉藥，具有輕度阻滯鈉通道的作用，近年來在全身麻醉圍手術期應用中得到重視。本研究擬觀察靜脈應用利多卡因?qū)夏晡赴┗颊咝g后康復的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理學會批準，收集2019年1—6月本院收治的老年胃癌患者(≥65歲)100例，均為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級，隨機分為觀察組和對照組，各50例。納入選標準：(1)擇期行腹腔鏡胃癌根治術；(2)年齡≥65歲；(3)預計手術時間2～4 h。排除標準：(1)利多卡因過敏者；(2)嚴重心、肝、腎疾病患者。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

兩組患者均術前禁食6 h，禁飲2 h。入手術室后常規(guī)心電監(jiān)護，測患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、氧飽和度(SpO2)。開放上肢靜脈，輸注羥乙基淀粉膠體3 mL/kg行適當擴容，局部麻醉下行右橈動脈穿刺置管有創(chuàng)動脈測壓。去氮給氧3 min行全身麻醉誘導，給藥次序為咪達唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。明視下氣管插管成功后接麻醉機機控呼吸，潮氣量 6～8 mL/kg，氧濃度60%～70%，氧流量2 L/min，呼吸頻率為12次/分鐘左右，吸呼比1.0∶1.5。術中丙泊酚、瑞芬太尼持續(xù)泵注，間斷給予順式阿曲庫存銨維持肌松。術中腦電雙頻指數(shù)(bis pectral index，BIS)持續(xù)監(jiān)測并維持在40～60。觀察組在誘導前緩慢給予利多卡因(稀釋至10 mg/mL)1 mg/kg，術中持續(xù)1 mg·kg-1·h-1至手術畢,對照組給予同等體積的生理鹽水，其余處理方法相同。術中運用加溫毯維持鼻溫在36 ℃以上，HR低于50次/分鐘用阿托品糾正，血壓低于基礎值的20%用麻黃素糾正。

1.2.2觀察指標

(1)觀察并記錄入室(T1)、插管后即刻(T2)、手術開始即刻(T3)及拔管后即刻(T4)的HR、MAP。(2)記錄術后2、12、24及48 h疼痛視覺模擬量表(VAS)評分，以及術后48 h鎮(zhèn)痛舒芬用量。(3)記錄患者首次離床活動時間、術后首次肛門排氣時間、首次排便時間、患者住院時間及術中丙泊酚、瑞芬太尼用量。(4)觀察兩組是否有口周麻木、眨眼、抽搐等局部麻醉藥中毒癥狀發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組手術情況及一般資料

所有患者插管順利，均在全身麻醉下行腹腔鏡胃癌切除術，手術順利，術后進復蘇室觀察30 min后進胃腸科重癥監(jiān)護室(ICU)。兩組無1例口周麻木、眨眼、抽搐等局部麻醉藥中毒癥狀發(fā)生。兩組患者性別、年齡、體重、手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料和手術時間比較(n=50)

2.2 兩組不同時間點MAP和HR比較

兩組在T1時HR、MAP無明顯差異(P>0.05)；T2、T3及T4時，觀察組HR、MAP均較對照組降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間點HR和MAP比較

續(xù)表2 兩組不同時間點HR和MAP比較

2.3 兩組術后VAS評分和舒芬用量比較

術后2、12、24及48 h，觀察組疼痛VAS評分均較對照組降低，且術后48 h鎮(zhèn)痛舒芬用量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較

觀察組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組術后康復情況比較

觀察組術后首次肛門排氣時間、首次離床活動時間、首次排便時間及住院時間均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)，見表5。

表3 兩組不同時間點VAS評分及術后48 h鎮(zhèn)痛舒芬用量比較

表4 兩組丙泊酚和瑞芬太尼用量比較

表5 兩組術后康復情況比較

3 討 論

快速康復外科又稱為加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)，最早在20世紀90年代由KEHLET等學者提出，是通過一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期優(yōu)化治療措施，減輕患者圍手術期生理及心理傷害，達到快速康復目的的方式。ERAS最早用于胃腸科,包括術前心理安慰，縮短禁食、禁飲時間，應用腔鏡手術減少手術創(chuàng)傷，減少術中輸液，加強術中保暖，縮短各種管道留置時間，完善的術后鎮(zhèn)痛等措施[2]，得到了患者和學界認可。麻醉科在ERAS中起著舉足輕重的作用，特別是術中合理科學的麻醉用藥對患者術后康復起著重要作用。切實有效的快速康復有利于減少老年患者術后認知功能障礙的發(fā)生、下肢深靜脈血栓的形成及嚴重并發(fā)癥(如肺部感染)的發(fā)生，對改善老年患者術后生存質(zhì)量有著十分重要的意義[3-4]。

利多卡因具有輕度阻滯鈉通道的作用，是最常用的酰胺類局部麻醉用藥和ⅠB類室性抗心律失常藥，廣泛應用于臨床。早在1951年GILBER等學者就發(fā)現(xiàn)靜脈輸注利多卡因具有鎮(zhèn)痛及加深麻醉作用。但是，隨著后續(xù)各種靜脈和吸入麻醉藥的發(fā)現(xiàn)與應用，利多卡因的全身麻醉應用及機制研究被忽視。近年來，由于避免阿片類藥物過度使用、日間手術的普及、ERAS及舒適化醫(yī)療理念的提出，利多卡因又一次作為常用藥物被青睞[5]。在門診無痛診療中，靜脈注射利卡因負荷量(1.5 mg/kg)后，靜脈泵注利多卡因4或6 mg·kg-1·h-1不僅能有效防止丙泊酚注射痛，減輕人工流產(chǎn)手術和宮腔鏡手術帶來的刺激，而且可減少丙泊酚用量，穩(wěn)定呼吸、循環(huán)，加快蘇醒[6-8]。穩(wěn)定循環(huán)及降低心肌氧耗作用可能與其降低患者圍手術期交感興奮，減少腎上腺素及去甲腎上腺素分泌有關[9]。研究顯示，婦科腹腔鏡術中靜脈應用利多卡因可改善患者術后腸道功能，改善鎮(zhèn)痛效果，提高術后恢復效果；利多卡因用于腹腔鏡膽囊切除術可加深麻醉且不影響蘇醒時間，同時可改善胃腸功能，減少術后惡心、嘔吐發(fā)生，減輕術后疼痛并加快術后康復，提高生活質(zhì)量[9-10]。此外，利多卡因用于腹腔鏡直腸癌圍手術期，可降低白細胞介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、S-100β蛋白及神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平，表現(xiàn)出對機體免疫功能和炎癥因子的調(diào)節(jié)作用，并可減少老年患者早期認知功能障礙的發(fā)生，改善其頸椎功能，有利于早期恢復[11-13]。靜脈滴注利多卡因后通過其代謝產(chǎn)物N-乙甘氨酸抑制甘氨酸轉(zhuǎn)運體1而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，小劑量即有效且呈劑量依賴性，其作用部位為損傷部位或脊髓背根神經(jīng)節(jié)，停止靜脈用藥后鎮(zhèn)痛作用仍然存在，提示其抑制脊髓和外周神經(jīng)的超敏性，顯示出術后鎮(zhèn)痛效果[5]。

本研究顯示，在T2、T3及T4時觀察組HR、MAP均較對照組明顯降低，且丙泊酚、瑞芬太尼用量明顯少于對照組，顯示利多卡因可加深麻醉鎮(zhèn)痛，減輕插管、手術操作等引起的應激反應，穩(wěn)定循環(huán)；觀察組術后各時相點疼痛VAS評分明顯低于對照組，與既往研究結果一致[6-8]。胃腸道功能恢復時間、早期下床活動及住院時間等指標是判斷快速康復的重要標志[14]。本研究中，對照組術后首次肛門排氣時間、首次排便時間、住院時間均較對照組明顯縮短，顯示一定量的利多卡因能夠促進胃腸道蠕動，改善胃腸道功能，促進患者早日康復。

在麻醉誘導前或切皮前靜脈推注利多卡因100 mg或1.5～2.0 mg/kg,接著持續(xù)靜脈泵注1.5～3.0 mg·kg-1·h-1到手術結束，是安全的低劑量用藥[15]。利多卡因適宜濃度為4 μg/mL，術中用量33 μg·kg-1·min-1通常不會出現(xiàn)不良反應[16]。本研究均是老年患者，麻醉耐受降低，所以利多卡因用量偏低，而且誘導時期用了少量咪達唑侖，具有一定的預防麻醉藥物中毒的作用，術中無1例出現(xiàn)口周麻木、眨眼、抽搐等中毒表現(xiàn)。

綜上所述，利多卡因用于老年腹腔鏡胃癌手術具有良好的維持循環(huán)穩(wěn)定，減輕術后疼痛及縮短康復時間的作用，有助于實現(xiàn)老年患者ERAS，且措施簡單、安全、經(jīng)濟有效。