王妙維，王 傲，李 果，劉 楓，李 波，蔣佼佼△

(四川大學華西醫(yī)院：1.康復醫(yī)學科；2.甲狀腺外科；3.耳鼻咽喉頭頸外科，成都 610041)

頸淋巴結清掃術是甲狀腺癌常見且主要的治療手段之一[1]。術后患者除了手術區(qū)域疼痛以外，還會出現頸部緊繃、僵硬，肩部疼痛、活動困難，吞咽不適，呼吸不暢等癥狀[2]。這些癥狀雖然會隨著時間的推移逐漸減輕，但仍然會有患者殘存嚴重的功能障礙，導致術后生活質量下降[3]。英國一項近期發(fā)表的多中心研究顯示，對于該手術后的康復并未標準化，僅在患者出現嚴重功能障礙時才給予物理治療，甚至其中11%的醫(yī)療機構根本不會對該手術后患者提供任何康復干預[4]。甲狀腺癌患者術后住院時間短，國內外均存在居家康復缺乏標準化方案的問題[5-6]。因此，本研究團隊基于微信平臺探索制訂標準化的甲狀腺癌術后居家康復運動處方，通過隨訪資料回顧性分析患者術后居家康復運動情況及效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年2-6月于本院接受手術治療的甲狀腺癌術后患者臨床資料。納入標準：(1)患者為第1次接受甲狀腺癌手術，且術前無頸部功能障礙；(2)患者所接受手術方式為甲狀腺切除及頸部淋巴結清掃術；(3)患者可以通過微信平臺觀看居家康復運動視頻，主動配合康復訓練，并且完整填寫隨訪問卷。排除標準：(1)腫瘤或手術治療導致神經損傷患者；(2)術后出現嚴重并發(fā)癥，如手術區(qū)域血腫、傷口感染等，需延遲進行康復訓練患者。本研究方案已獲本院倫理委員會批準[2021(290)]。

1.2 方法

1.2.1分組方法

通過隨訪反饋，根據患者出院后是否通過微信平臺獲取視頻資料并跟隨其進行居家康復運動分組，分為視頻康復組和對照組。視頻康復組患者居家康復運動過程中認真閱讀微信平臺所提供的康復指導推文，觀看術后不同時期康復運動指導視頻，并參照視頻進行居家康復運動。對照組患者出院后并未通過微信平臺閱讀康復指導推文和觀看術后不同時期康復運動指導視頻。

1.2.2康復干預方法

所有患者均接受常規(guī)圍手術期康復，主要內容包括：(1)術后第1周禁止向后仰頭，頸部進行“T”字運動，即低頭拉伸后頸部肌肉，以及在無痛范圍內緩慢進行左右轉頭，在活動范圍末端不停留，重復5～10次為1組，每天2～3組，向左或向右轉頭角度不超過30°(以人體中線為0°)。(2)術后第2周拆線，拆線后開始進行“米”字操鍛煉，要求朝向每個頸部活動受限方向進行主動活動，在活動范圍末端停留15～30 s，重復5～10次為1組，每天3組。(3)拆線1周后開始按照運動處方規(guī)定的強度進行康復運動，并記錄每日/每周運動次數。

運動處方：(1)頸部運動，要求患者以頸部緊繃、疼痛程度在該位置視覺模擬量表(VAS)評分4分左右為活動范圍末端，并且在活動范圍末端停留30 s，重復10個為1組，短暫休息后重復，做3組為1次鍛煉，每天3次。(2)肩部運動，包括肩前屈、外展、水平外展，肩胛骨前伸、回縮，采用漸進式阻力訓練方式，每10個為1組，做3組，每天3次。(3)全身運動，要求患者根據喜好選擇快走、慢跑、蹬車等有氧運動，中等強度，每次40 min，每周5次。

患者出院前接受相同的出院康復指導，包括傷口保護注意事項，傷口愈合后頸部、肩部運動做法演示和全身運動指導。可攜帶出院的紙質版康復指導資料內容，包括上述運動處方及微信平臺二維碼，患者可通過微信平臺獲取術后不同時期的頸部康復運動視頻，跟隨視頻居家進行康復運動。

1.3 評價指標

1.3.1術后居家康復運動達標者占比

達到康復治療師所制訂的運動處方每日/每周平均運動次數要求的患者為合格，每日/每周平均運動次數少于規(guī)定次數50%的患者即為不合格。頸部運動、肩部運動、全身運動其中2項及以上合格患者為達標，否則不達標。比較兩組術后居家康復運動達標者占比。

1.3.2術后不同時期無手術區(qū)域不適癥狀者占比

采用患者自評問卷的方式，圍繞甲狀腺癌術后常見的手術區(qū)域不適癥狀，包括手術區(qū)域疼痛、緊繃，肩部僵硬、活動困難，嗆咳、吞咽障礙，呼吸不暢等，請患者分別在術后1、2、3個月根據自身情況回答是否存在相應癥狀。比較兩組術后1、2、3個月時無不適癥狀者占比。

1.3.3術后生活質量

采用甲狀腺癌特異性生活質量問卷(thyroid cancer specific health-related quality of life questionnaire，THYCA-QoL)于術后3個月評估患者術后生活質量，THYCA-QoL評估內容包含7個癥狀領域(神經肌肉、聲音、注意力、交感神經、咽喉/口腔、心理和感官問題)和6個單一條目(疤痕、感到寒冷、手/腳刺痛、體重增加、頭痛、性興趣)，共24個條目，得分越低術后生活質量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料

根據納入排除標準對甲狀腺癌術后患者臨床資料進行篩選，共納入患者112例，視頻康復組59例，對照組53例。兩組患者年齡、性別、病理分型、手術方式、手術時間及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組術后居家康復運動達標情況比較

視頻康復組患者術后居家康復運動達標39例(66.1%)，不達標20例(33.9%)；對照組患者術后居家康復運動達標21例(39.6%)，不達標32例(60.4%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.870，P=0.005)。其中，視頻康復組患者頸部運動、肩部運動、全身運動3項全部合格14例(23.7%)，全部不合格6例(10.2%)；對照組患者3項全部合格8例(15.1%)，全部不合格17例(32.1%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.406，P=0.015)。全部患者頸部運動總合格率為44.6%(50/112)，肩部運動總合格率為46.4%(52/112)，全身運動總合格率為61.6%(69/112)，兩組患者具體各項運動合格率比較見表2。

2.3 兩組術后不同時期無手術區(qū)域不適癥狀者占比比較

術后1個月，視頻康復組和對照組患者中無手術區(qū)域不適癥狀者分別為24例(占40.7%)和15例(占28.3%)，視頻康復組無手術區(qū)域不適癥狀者占比高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.884，P=0.170)。采用廣義估計方程二分類模型進行分析，結果顯示：兩組術后3個月內無手術區(qū)域不適癥狀患者占比均隨時間推移呈上升趨勢，時間效應差異有統(tǒng)計學意義(Waldχ2=42.578，P<0.001)；且時間因素的作用不因分組而不同，交互效應差異無統(tǒng)計學意義(Waldχ2=3.090，P=0.213)；視頻康復組相比對照組無手術區(qū)域不適癥狀患者占比更高，組別效應差異有統(tǒng)計學意義(Waldχ2=5.332，P=0.021)，見表3。

表2 兩組患者術后居家康復運動情況[n(%)]

表3 兩組患者術后不同時期無手術區(qū)域不適癥狀者占比比較[n(%)]

2.4 兩組術后生活質量比較

術后3個月，視頻康復組THYCA-QoL得分為(59.06±11.38)分，低于對照組的(63.41±15.38)分，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.520，P=0.132)。

3 討 論

研究表明，術后早期制動有助于手術切口修復[8]，既往本院甲狀腺癌患者術后第1周亦禁止向后仰頭。而國外有研究則在甲狀腺術后第1天即開始對患者進行頸部拉伸訓練，術后1周評估顯示接受訓練的患者頸部疼痛水平低于對照組患者[3，9]。因此，本研究團隊指導所有患者在術后早期進行標準化的“T”字操運動，可以在保護手術切口的同時改善頸部不適癥狀。此外，甲狀腺惡性腫瘤切除往往伴隨頸淋巴結清掃術，即便腫瘤及手術治療未造成喉上、喉返神經損傷，患者術后也可能由于手術區(qū)域水腫而出現輕至中度嗆咳和/或吞咽困難，即時進行適當的頸部運動有助于水腫消退、改善功能[6]。術后第2周，手術區(qū)域軟組織修復仍處于肉芽形成期，此時手術切口雖然已經拆線，但尚不穩(wěn)固[10-11]。已出院的患者進行居家康復時對頸部運動易產生畏懼心理，此時通過微信平臺獲取頸部運動指導視頻，可以更加直觀地看到該時期適宜的頸部活動范圍和運動強度，起到一定的心理支持作用，從而提高居家康復運動依從性[12]。隨訪結果證實，視頻康復組患者頸部運動達標率明顯高于對照組患者(P<0.05)。居家康復運動參與度為促進術后快速康復的關鍵因素之一。

多項研究及本研究團隊隨訪均顯示，患者術后不適癥狀主要集中于手術區(qū)域[8-9，13-14]。術后1個月，視頻康復組無手術區(qū)域不適癥狀者占比高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，分析原因可能是由于手術區(qū)域軟組織修復尚不完全，術后出院時間較短，患者對于住院期間醫(yī)務人員的康復指導仍保有較好的記憶，此時微信平臺提供康復指導視頻的作用并不凸顯。術后2～3個月，手術區(qū)域軟組織修復處于纖維增生期，此時成纖維細胞數量增加，膠原蛋白沉積加速，患者會出現手術區(qū)域緊繃感，頸部活動度下降，甚至呼吸和吞咽功能障礙[10-11]。ADU[15]認為，術后2～3個月膠原蛋白間的聯系并不緊密，新生組織延展能力較強，有針對性的功能鍛煉會使新生結締組織重新水化，膠原蛋白間交聯減少，促進新的膠原蛋白以更加有序的方式沉積下來，因此該時期是改善術后不適癥狀和患側頸肩功能的關鍵時期。同時有研究表明，在通過牽伸運動改善軟組織狀態(tài)的過程中，過長或過短的牽拉時間均不能達到理想效果，甚至存在負面影響[16]。本研究通過回顧性分析患者隨訪資料發(fā)現，視頻康復組與對照組術后3個月內無手術區(qū)域不適癥狀患者數均隨時間推移而上升，且時間因素的作用不因分組而不同。但視頻康復組與對照組相比，術后2、3個月內無不適癥狀患者百分比更高，且二者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨著時間的推移，患者對住院期間醫(yī)務人員的康復指導逐漸淡忘，通過微信平臺獲取頸部運動指導視頻可以更好地復習頸部康復運動要點，達到該時期的康復運動強度要求，改善術后不適癥狀。因此，作者認為保證居家康復運動質量為促進術后快速康復的另一重要因素。

本研究團隊將甲狀腺癌術后居家康復運動分為頸部運動、肩部運動、全身運動3項，并且規(guī)定每項運動的強度和運動次數，不僅體現了標準化康復，還可以更加全面、細致地發(fā)現患者術后居家康復運動過程中的問題和需求，以便進一步調整和完善運動處方[17]。結果顯示，與對照組相比，視頻康復組術后居家康復運動達標率明顯提高，3項運動中頸部運動總體合格率最低，其次為肩部運動，全身運動完成情況相對較好。視頻康復組頸部運動合格率明顯高于對照組(P<0.05)，表明通過微信平臺為患者提供頸部運動指導視頻有助于促進患者術后居家康復運動。雖然視頻康復組肩部運動合格率同樣高于對照組，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其原因可能是微信平臺提供的居家康復運動視頻主要內容為術后頸部運動，由于肩部運動的多樣性，本研究團隊出于提高肩部運動處方個性化程度的考慮，未通過視頻規(guī)定肩部運動具體動作，僅著重強調運動方向和重復次數，因此對于患者的指導和促進作用不強。與此同時，本研究發(fā)現視頻康復組和對照組患者全身運動合格率均高于頸部運動和肩部運動，分析原因可能是由于全身運動中推薦患者采用有氧運動方式，并鼓勵其選擇自己喜歡、易于堅持的方式進行，提高了患者的運動興趣；每次40 min中等強度運動易于完成，健康效益更大[18]，每周5次運動給患者自行安排運動計劃的空間，易于堅持。

我國甲狀腺癌的發(fā)病率逐年升高[19]，而目前對于甲狀腺癌患者生活質量和術后康復的關注明顯不足。中文版THYCA-QoL是目前唯一針對甲狀腺癌患者生活質量的評估量表[7，20]。該量表時間框架為過去1周(性興趣為過去4周)[7]。本研究結果表明，視頻康復組與對照組患者術后3個月時生活質量均受到手術影響，視頻康復組THYCA-QoL得分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其原因之一是THYCA-QoL評估內容不局限于手術區(qū)域感覺和患側頸肩功能，而是患者整體狀態(tài)的評估[21]?；颊叩恼w狀態(tài)包括生理、心理等多方面因素。甲狀腺癌為內分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，手術及其相關治療對患者內分泌系統(tǒng)，甚至整個身體內環(huán)境影響較大。有氧運動對內環(huán)境的調節(jié)作用明確。研究表明，有氧運動可以提升運動能力，增強神經系統(tǒng)調節(jié)能力和內分泌系統(tǒng)代謝能力，改善情緒、心理和精神狀態(tài)[22-24]。本研究結果顯示，視頻康復組患者有氧運動合格率雖然高于對照組患者，但是二者無明顯差異(P>0.05)，可能也是最后導致兩組患者術后3個月THYCA-QoL得分無明顯差異的另一原因。

綜上所述，通過微信平臺提供指導視頻可有效提高甲狀腺癌患者術后居家康復運動達標率，促進患者術后手術區(qū)域不適癥狀消退。居家康復指導視頻對頸部運動合格率提升作用最明顯，有氧運動有助于調整患者術后整體狀態(tài)，提高生活質量。后續(xù)，將完善甲狀腺癌術后肩關節(jié)康復運動處方，為患者提供更加具體、有針對性的指導視頻，細化評估內容，并擴大樣本量，延長隨訪時間，進一步了解甲狀腺癌術后患者的問題及需要，幫助患者更好地進行標準化居家康復，最終達到節(jié)省醫(yī)療資源的目的，特別是在新型冠狀病毒疫情期間減少患者就醫(yī)，同時促進甲狀腺癌術后康復。