王莉莉，衛(wèi)曉恩，王學(xué)宗，孫 駿△

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院：1．十二病區(qū)骨傷科；2．骨科；3．關(guān)節(jié)科，上海 200021)

髖骨關(guān)節(jié)炎是常見的老年髖部退行性疾病。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是治療頑固性關(guān)節(jié)疼痛或殘疾并有影像學(xué)證據(jù)的髖關(guān)節(jié)炎的有效方法[1-2]。由于絕大多數(shù)接受THA治療的髖骨關(guān)節(jié)炎患者為老年人，機(jī)體功能下降，容易出現(xiàn)術(shù)后肌肉力量和肌肉質(zhì)量的衰減，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。本研究分析THA后肌肉衰減狀況與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，為降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)及提高術(shù)后生存質(zhì)量提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取本院 2018年7月至2021年6月收治的218例髖骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，男100例，女118例；年齡62～86歲，平均(73.6±8.5)歲。入院后排除手術(shù)禁忌證，同一組醫(yī)師采用常規(guī)術(shù)式，選用相同的髖關(guān)節(jié)假體行單側(cè)THA。術(shù)后常規(guī)抗生素抗感染2 d，利伐沙班(10 mg/d)抗凝2～5周，塞來昔布(200 mg/d)口服鎮(zhèn)痛2周。術(shù)后肌力鍛煉，扶助行器下地行走，增加下地行走時(shí)間和距離，直至可以去掉助行器行走及上下樓梯。

1.2 方法

1.2.1資料收集

記錄患者年齡、性別、病程、合并慢性病及下地時(shí)間等臨床資料。

1.2.2髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分

采用國(guó)際公認(rèn)的Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及畸形4個(gè)方面[5]。最高100分，評(píng)價(jià)分為優(yōu)、良、一般、差。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；一般：70～79分；差：<70分。所有患者于術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行Harris評(píng)分。

1.2.3肌肉衰減狀況評(píng)估

采用相對(duì)骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(relative skeletal muscle index，RSMI)[6]。 RSMI=四肢骨骼肌(appendicular skeletal muscle，ASM)質(zhì)量(kg)/身高2(m2)，其中ASM質(zhì)量通過生物電阻分析法測(cè)得。當(dāng)RSMI低于健康青年對(duì)照組2倍標(biāo)準(zhǔn)差，即男性<7.26 kg/m2，女性<5.45 kg/m2，判為肌肉衰減綜合征[6]。所有患者于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月測(cè)定RSMI。

1.2.4跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

采用摩爾斯跌倒評(píng)估表(Morse Fall Scale，MFS)[7]，由6個(gè)方面構(gòu)成：(1)跌倒史；(2)2個(gè)及以上疾病診斷；(3)助行器使用；(4)藥物使用；(5)步態(tài)；(6)認(rèn)知功能?？偡?25分，分值越高跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。低于25分為低風(fēng)險(xiǎn)，25～45分為中風(fēng)險(xiǎn)，大于45分為跌倒高危。所有患者于術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 RSMI比較

術(shù)后1個(gè)月RSMI(7.52±3.21)較術(shù)前(9.12±2.23)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 肌肉衰減狀況及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析

術(shù)前根據(jù)RSMI對(duì)肌肉衰減狀況的評(píng)估顯示，肌肉衰減綜合征65例，發(fā)生率為29.8%；術(shù)后1個(gè)月肌肉衰減狀況評(píng)估顯示，肌肉衰減綜合征97例，發(fā)生率為44.5%。跌倒高危(MFS評(píng)分> 45分)76例，發(fā)生率為 34.9%。單因素分析顯示，術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)肌肉衰減綜合征和未出現(xiàn)肌肉衰減綜合征患者的病程、合并慢性病情況無明顯差異(P>0.05)，性別、年齡、下地時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；存在跌倒高危和不存在跌倒高危患者的病程、合并慢性病情況亦無明顯差異(P>0.05)，性別、年齡、下地時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 肌肉衰減狀況及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析[n(%)]

續(xù)表1 肌肉衰減狀況及跌倒風(fēng)險(xiǎn)的單因素分析[n(%)]

2.3 髖關(guān)節(jié)功能等級(jí)與RSMI的相關(guān)性

98例THA患者中髖關(guān)節(jié)功能等級(jí)優(yōu)58例，良108例，一般40例，差12例，其RSMI分別為9.01±2.18、7.86±2.62、6.45±1.86、5.58±1.62，不同髖關(guān)節(jié)功能等級(jí)患者的RSMI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=16.62，P<0.01)。

2.4 肌肉衰減綜合征與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

出現(xiàn)肌肉衰減綜合征與未出現(xiàn)肌肉衰減綜合征患者中跌倒高危者占比相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=51.873，P<0.01)，見表2。

表2 肌肉衰減綜合征與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性(n)

2.5 髖關(guān)節(jié)功能和肌肉衰減狀況與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分為(85.96±10.86)分，RSMI為7.52±3.21，MFS評(píng)分為(35.61±20.43)分。MFS評(píng)分與Harris評(píng)分、RSMI均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.44、-0.61，P<0.05)，Harris評(píng)分與RSMI呈正相關(guān)(r=0.40，P<0.05)。

3 討 論

THA是治療老年髖骨關(guān)節(jié)炎成熟安全的手術(shù)方法。但是，老年人生理機(jī)能減退，活動(dòng)力下降，術(shù)后因疼痛、虛弱、心理障礙等因素，被動(dòng)肢體訓(xùn)練、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和下床活動(dòng)往往相對(duì)滯后，可能出現(xiàn)肌肉力量和肌肉質(zhì)量的衰減，進(jìn)而產(chǎn)生肌肉衰減綜合征，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。

肌肉衰減綜合征定義為老年人骨骼肌質(zhì)量和骨骼肌力量及功能下降的一種病征，在2016年10月入編世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類表(ICD-10-CM)，代碼M 62.84，成為肌骨轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)領(lǐng)域繼骨質(zhì)疏松之后又一新的退行性疾病[10-12]，主要強(qiáng)調(diào)骨骼肌量、力量、功能下降[12]。肌肉衰減綜合征會(huì)產(chǎn)生平衡運(yùn)動(dòng)能力下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加，并提高骨質(zhì)疏松癥、關(guān)節(jié)炎、糖尿病、心臟病等發(fā)病率和老年人整體病死率[12-14]。

目前認(rèn)為，肌肉衰減綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制與衰老、營(yíng)養(yǎng)不良和少動(dòng)等相關(guān)[10，13]。本研究顯示，患者THA后1個(gè)月RSMI較術(shù)前明顯降低，提示由于患者經(jīng)歷了手術(shù)及術(shù)后康復(fù)過程，肌肉出現(xiàn)明顯衰減。本組患者中，44.5%發(fā)生肌肉衰減綜合征，34.9%存在跌倒高危，與性別、年齡、下地時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能相關(guān)。女性患者的肌肉衰減綜合征發(fā)生率和跌倒高危占比明顯高于男性患者。有研究表明，男性比女性肌肉衰減綜合征發(fā)病率低，其機(jī)制可能為男性體內(nèi)性類固醇保持較高水平，而性類固醇可以降低肌肉衰減綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究也證實(shí)，維生素D、生長(zhǎng)激素和性類固醇可有效治療肌肉衰減綜合征[16-21]。作者認(rèn)為女性激素水平在絕經(jīng)后明顯下降，但是否需要為女性在THA后補(bǔ)充上述藥物，還需要進(jìn)一步研究。機(jī)體衰老不但會(huì)骨質(zhì)量衰減，而且肌肉質(zhì)量和力量也會(huì)衰減[22]。隨著患者年齡增長(zhǎng)，肌肉衰減狀況加重，THA后跌倒風(fēng)險(xiǎn)增大。衰老使神經(jīng)肌肉功能逐漸減退，修復(fù)能力逐漸下降，進(jìn)而肌肉的質(zhì)量、體積及肌肉強(qiáng)度下降，肌纖維產(chǎn)生凋亡萎縮，平衡能力和動(dòng)作精確力下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[23-24]。對(duì)老年THA后患者，應(yīng)有更多的關(guān)注和照顧，以避免跌倒的發(fā)生。THA后疼痛、不適、肌肉力量恢復(fù)的情況及跌倒恐懼心理都會(huì)影響下地時(shí)間[25-26]。更早下地意味著肌肉可獲得更強(qiáng)和更有效的運(yùn)動(dòng)鍛煉。運(yùn)動(dòng)能夠提高心肺功能和活動(dòng)耐量，增加肌肉線粒體數(shù)量并增強(qiáng)酶活性，增加肌肉蛋白質(zhì)合成，提高肌肉質(zhì)量，改善肌肉功能。THA后早期抗阻康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)患者盡早下地，是預(yù)防肌肉衰減綜合征和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的有效方法。作者對(duì)于THA后患者康復(fù)鍛煉主要體現(xiàn)在肌力鍛煉、關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉、負(fù)重鍛煉及行走鍛煉，其中肌力鍛煉是最核心的，應(yīng)當(dāng)早期開始，準(zhǔn)確恰當(dāng)，持之以恒。結(jié)合老年人體力與身體特點(diǎn)，鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，由輕到重，由易到難，由被動(dòng)到主動(dòng)，量力而行，并避免鍛煉過度引起再損傷。

術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能狀況影響著肌肉衰減情況與跌倒風(fēng)險(xiǎn)。髖關(guān)節(jié)功能狀況包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及畸形4個(gè)方面[5]。良好的髖關(guān)節(jié)功能表現(xiàn)為更輕的疼痛，日?；顒?dòng)的恢復(fù)，行動(dòng)和生活自理，關(guān)節(jié)恢復(fù)良好的活動(dòng)度及畸形消失，也意味著肌肉衰減的減少，跌倒風(fēng)險(xiǎn)的降低。而如何獲得良好的髖關(guān)節(jié)功能是多因素的，與適應(yīng)證的掌握，精湛的手術(shù)，有效的功能鍛煉，良好的醫(yī)患配合等都有密切關(guān)系[2]。

總之，THA后會(huì)出現(xiàn)肌量和肌力減退乃至肌肉衰減綜合征，導(dǎo)致跌倒高風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)正確重視患者的性別、年齡、康復(fù)情況等因素，鼓勵(lì)患者增加功能鍛煉以增強(qiáng)肌肉力量和平衡能力，加強(qiáng)患者預(yù)防跌倒的意識(shí)教育，并對(duì)高危跌倒患者及早采取預(yù)防措施。