施興峰

肛周膿腫是一種發(fā)病人群多見于中青年的肛管直腸疾病，發(fā)病原因為肛管周圍或軟組織內(nèi)感染所致化膿[1]。若治療不及時，肛周膿腫患者進一步并發(fā)敗血癥、膿毒癥、感染性休克等疾病的風險較高，對生命安全構(gòu)成嚴重威脅，現(xiàn)已成為肛腸科重點關(guān)注的病癥[2]。傳統(tǒng)抗菌藥物雖能有效緩解肛周膿腫患者的臨床癥狀，但無法從根本上阻止膿液和膿腫的形成，抑制膿腔的擴大。臨床對肛周膿腫最有效且最常用的治療手段為手術(shù)，但術(shù)后創(chuàng)面深，換藥疼痛，愈合時間長，術(shù)后易感染等是臨床肛腸科面臨的棘手問題[3]。傳統(tǒng)分期手術(shù)治療因?qū)Ω刂芙M織損傷大，術(shù)后恢復慢，無法達到預期治療效果。一次性切開根治術(shù)可有效緩解疼痛，縮短療程，降低繼發(fā)感染的風險。為研究一次性切開根治術(shù)治療肛周膿腫的效果，分析其對肛門功能的影響，本文選取重慶市第九人民醫(yī)院收治的108 例患者展開研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年2 月-2019 年8 月本院收治的108 例肛周膿腫患者。納入標準：（1）符合文獻[4]肛周膿腫診斷標準；（2）經(jīng)超聲、MRI及肛腸鏡等檢查確診；（3）肛周紅腫、局部疼痛等癥狀明顯；（4）符合手術(shù)指征；（5）年齡30～58 歲；（6）病程4～10 d。排除標準：（1）免疫缺陷性疾病；（2）肝腎功能嚴重障礙；（3）同時合并潰瘍性結(jié)腸炎、直腸腫瘤等肛腸疾?。唬?）合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾?。唬?）合并血液系統(tǒng)疾??；（6）妊娠期或哺乳期；（7）意識不清晰或精神異常；（8）合并影響傷口愈合的代謝性疾病。應用單雙號法將患者分為兩組，每組54 例。本研究經(jīng)倫理委員會批準，同時符合《赫爾辛基宣言》，患者均知情本研究并簽署意向書。

1.2 方法 傳統(tǒng)組患者給予傳統(tǒng)分期手術(shù)治療，先給予切開引流術(shù)治療，腰硬聯(lián)合麻醉后患者取截石位或側(cè)臥位，進行常規(guī)消毒鋪巾。以患者膿腫部位大小為依據(jù)在膿腔中心做長度2～3 cm 的切口，擴張切口用大彎鉗將膿液引流出來，分離膿腫間隔。使用3%過氧化氫和0.9%氯化鈉溶液對膿腔進行反復沖洗，給予凡士林紗條填塞引流。等膿液排盡形成肛瘺之后，再行二期肛瘺手術(shù)。

觀察組行一次性切開根治術(shù)，手術(shù)體位和麻醉方式均同傳統(tǒng)組。觀察肛門內(nèi)口位置和膿腫情況，注意檢查內(nèi)口位置及膿腫走行情況，如內(nèi)口位置不明顯，用注射器在膿腫波動感明顯處穿刺，抽出少量膿血，確認針頭尖端已在膿腔內(nèi)，加壓注入適量雙氧水后，經(jīng)肛門鏡觀察肛門內(nèi)有無雙氧水泡沫溢出，如果有溢出，則溢出處即確認為內(nèi)口，在膿腫波動感明顯處做放射狀切開，鈍性去除膿腔內(nèi)分隔，使膿腔充分敞開，以達到手術(shù)的目的。低位肛周膿腫用探針從膿腔探至內(nèi)口處并引出，切開探針下方組織，徹底清除膿腔內(nèi)膿液，采用3%過氧化氫和0.9%氯化鈉溶液清洗膿腔，填塞紗條。高位肛周膿腫在高位內(nèi)口或膿腔最高點薄弱處刺入探針，探針直達直腸。在手指的引導下，放置并扎緊橡皮筋，并檢查橡皮筋對膿腔壁、肛直環(huán)的彈力，然后給予掛線治療。術(shù)中引流不充分時，可選擇在膿腫附近做多個切口，各切口之間間隔2 cm 皮橋，將引流管置入，進行對口引流，術(shù)后給予紗條填塞。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組疼痛程度。術(shù)前和術(shù)后1、3、5 d 的肛門疼痛程度均給予視覺模擬評分法（VAS）評價，該量表總分值10 分，0 分表示無疼痛，10 分代表劇烈疼痛，分值越高疼痛越嚴重[5]。（2）比較兩組手術(shù)指標和創(chuàng)面恢復情況。手術(shù)指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。創(chuàng)面恢復情況包括創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后2 周創(chuàng)面縮小率。術(shù)后2 周創(chuàng)面縮小率=術(shù)后2 周創(chuàng)面上皮覆蓋面積/初始創(chuàng)面面積×100%。（3）比較兩組肛門功能。采用大便失禁嚴重度評分表（Wexner）評估患者術(shù)前、術(shù)后3 個月、術(shù)后1 年后的肛門功能，該評分表包括固定、液體、氣體、衛(wèi)生墊、生活方式改變共計5 項內(nèi)容，每項評分0～4 分，總分值20 分，評分越高代表肛門功能越差。（4）比較兩組肛門直腸測壓指標。采用肛腸檢測儀（型號：ZGJ-D3，合肥凱利光電科技）測定患者術(shù)前、術(shù)后3 個月和術(shù)后1 年的肛管靜息壓、直腸靜息壓和肛管最大收縮壓[6]。（5）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肛瘺形成、肛門狹窄、創(chuàng)面感染。（6）比較兩組復發(fā)情況。隨訪1 年，進行MRI 增強掃描，出現(xiàn)肛旁腫痛或溢膿癥狀判斷為復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 對本文數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 傳統(tǒng)組男34 例，女20 例；平均年齡（41.68±3.18）歲；平均病程（6.32±0.47）d；肛周膿腫類型：直腸后9 例，低位34 例，高位11 例；初始創(chuàng)面面積2～5 cm2，平均（3.59±0.81）cm2。觀察組男32 例，女22 例；平均年齡（40.73±3.31）歲；平均病程（6.41±0.32）d；肛周膿腫類型：直腸后7 例，低位35 例，高位12 例；初始創(chuàng)面面積2～5 cm2，平均（3.61±0.84）cm2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組疼痛評分比較 術(shù)前，兩組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、5 d，兩組VAS 評分均低于術(shù)前，且觀察組均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛評分比較[分，（）]

表1 兩組疼痛評分比較[分，（）]

*與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組手術(shù)指標和創(chuàng)面恢復情況比較 兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組住院時間、創(chuàng)面愈合時間均短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，術(shù)后2 周創(chuàng)面縮小率高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標和創(chuàng)面恢復情況比較（）

表2 兩組手術(shù)指標和創(chuàng)面恢復情況比較（）

2.4 兩組肛門功能比較 術(shù)前，兩組Wexner 評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月、術(shù)后1年，觀察組Wexner 評分均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組肛門功能比較[分，（）]

表3 兩組肛門功能比較[分，（）]

2.5 兩組肛門直腸測壓指標比較 術(shù)前，兩組肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，觀察組肛管靜息壓和肛管最大收縮壓均高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后1 年，觀察組肛管靜息壓、直腸靜息壓和肛管最大收縮壓均高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組肛門直腸測壓指標比較[kPa，（）]

表4 兩組肛門直腸測壓指標比較[kPa，（）]

2.6 兩組并發(fā)癥和復發(fā)情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥和復發(fā)情況比較[例（%）]

3 討論

肛周膿腫指發(fā)生在肛門、肛管和直腸周圍的急性化膿性感染疾病，主要發(fā)病過程為肛竇因腸道病菌進入發(fā)炎，肛腺液因肛腺開口阻塞流出受阻，肛周間隙通過淋巴管、肌間隙逐漸被感染，最后在直腸周圍及肛管處形成膿腫[7-8]。病情嚴重的患者可自行破潰，病情進展迅速，感染控制不及時，可能引發(fā)一系列敗血癥、壞死性筋膜炎等并發(fā)癥[9-10]。其中，傳統(tǒng)分期手術(shù)治療是臨床上治療該疾病的傳統(tǒng)方法，因需進行二次手術(shù)，手術(shù)時間較長，將增加患者疼痛程度和治療時間，加之傳統(tǒng)分期手術(shù)無法較好地處理感染的肛腺，進而增加患者術(shù)后復發(fā)率，進一步加重術(shù)后疼痛程度[11-12]。一次性切開根治術(shù)則可根據(jù)膿腫位置高低，給予不同的處理方法。膿腫位置較低者，直接切開引流處理；膿腫位置較高者，引流膿腫液后，給予掛線處理，徹底消除原發(fā)病灶。

緩解疼痛是肛周膿腫治療重點。一次性切開根治術(shù)手術(shù)視野清晰，膿腫液引流完全，有助于減輕患者術(shù)后疼痛[13-14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、5 d，兩組VAS 評分均低于術(shù)前，且觀察組均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。該術(shù)式切開掛線治療，減輕炎癥因子刺激創(chuàng)面，縮短愈合時間，緩解疼痛癥狀。體現(xiàn)在一次性切開根治術(shù)治療的患者住院時間、創(chuàng)面愈合時間均縮短，術(shù)中出血量減少，術(shù)后2 周創(chuàng)面縮小率升高。一次性切開根治術(shù)用穿刺和指觸方式明確患處，做放射狀切開，對口引流，必要時用橡皮筋扎緊，引流通暢。

一次性切開根治術(shù)術(shù)中引流不充分時，采取部分切開留皮橋的處理方式，可以更好地保護肛門形態(tài)，維護肛門功能，進而提高肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓[15-18]。其中肛管靜息壓和肛管最大收縮壓評估肛門內(nèi)、外括約肌功能狀態(tài)；直腸靜息壓評估肛管直腸維持自制和排便運動功能，為排便障礙提供病理生理基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)分期手術(shù)相比，一次性切開根治術(shù)治療的患者術(shù)后3 個月、術(shù)后1 年的Wexner 評分明顯下降。提示患者的肛門功能保護性好。且患者術(shù)后3 個月和術(shù)后1 年的肛管靜息壓和肛管最大收縮壓均高于傳統(tǒng)組。李學化等[19]在回顧性分析不同術(shù)式治療肛周膿腫的研究中指出，肛周膿腫不僅以膿腫引流為主要治療目標，而且應注意保護肛門功能。膿腫切開根治術(shù)治療的患者括約肌功能顯著改善，與本文結(jié)論具有一致性。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況顯示，一次性切開根治術(shù)治療的患者肛瘺形成、肛門狹窄、創(chuàng)面感染等并發(fā)癥總發(fā)生率為1.85%，且術(shù)后不易復發(fā)，術(shù)后1 年的復發(fā)率僅為1.85%。相關(guān)研究報道顯示，對于肛周間隙膿液和壞死部位的徹底清除是肛周膿腫患者術(shù)后復發(fā)的關(guān)鍵[20]。一次性切開根治術(shù)通過探針探查和手指觸摸可準確尋找內(nèi)口，并給予正確處理，徹底清除膿液和壞死部位，反復用溶液清洗膿腔，減少復發(fā)。而傳統(tǒng)分期手術(shù)對內(nèi)口的定位上準確性不足，術(shù)后肛瘺形成率較高，患者將面臨再次手術(shù)風險。毛敏等[21]研究也得出類似結(jié)論，即一次根治術(shù)治療的肛周膿腫復發(fā)率低，肛瘺形成率低，均與一次性切開根治術(shù)能有效切除病灶相關(guān)。

綜上所述，一次性切開根治術(shù)治療可有效緩解肛周膿腫患者肛門疼痛程度，保護肛門功能，促進恢復，減少并發(fā)癥，臨床治療安全性提高。