劉愛琴 江秋蘭 朱芳 馮桂銀

惡性腫瘤現(xiàn)階段已成為嚴(yán)重威脅人類生命健康及安全的主要疾病，而消化道惡性腫瘤則是臨床中較為常見的一種惡性腫瘤[1]。消化道惡性腫瘤的發(fā)病表現(xiàn)出明顯的隱匿性，且病情發(fā)展變化快，當(dāng)消化道惡性腫瘤患者處于疾病晚期時(shí)，常常出現(xiàn)一定的惡病質(zhì)。此時(shí)患者不但要承受功能衰退及癌性疼痛，而且還需要面對(duì)死亡的無助、絕望及恐懼，患者無論是在生理方面還是在心理方面，均承受著非常大的痛苦[2-4]。安寧療護(hù)屬于人性化醫(yī)療模式之一，具體是指在患者無治愈希望的情況下，護(hù)理人員為了讓其身心等方面的合理需求得到充分滿足而提供的各種照護(hù)，重點(diǎn)是對(duì)相關(guān)癥狀及疼痛進(jìn)行控制，目的是讓患者能有尊嚴(yán)、安靜地離開人世[5]。本文主要分析了安寧療護(hù)對(duì)消化道惡性腫瘤患者疼痛緩解程度及心理狀態(tài)的影響，現(xiàn)作如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取66 例消化道惡性腫瘤患者，均為福建省腫瘤醫(yī)院2019 年9 月-2021 年12 月所收治。納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足消化道惡性腫瘤的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月且＜6 個(gè)月；病理學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)為Ⅲ～Ⅳ期；理解能力、語言表達(dá)能力無異常；放棄接受侵入性治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：智力缺陷、精神障礙；其他非癌性疾病導(dǎo)致的疼痛；過往存在抑郁癥、焦慮癥；溝通或聽覺功能異常。隨機(jī)將其分為對(duì)照組、研究組，每組33 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊吆图覍僦橥?。

1.2 方法 主治醫(yī)生負(fù)責(zé)制訂鎮(zhèn)痛方案，開展鎮(zhèn)痛治療。對(duì)照組選擇常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括心理疏導(dǎo)、飲食護(hù)理、鎮(zhèn)痛藥物注射、監(jiān)測生命體征等。研究組則在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的同時(shí)，為其提供安寧療護(hù)，詳細(xì)內(nèi)容主要為，（1）安寧療護(hù)小組的組建：小組組長由護(hù)士長、科室主任擔(dān)任，小組成員有營養(yǎng)師1 名，聯(lián)絡(luò)護(hù)士3 名、心理咨詢師1 名及主治醫(yī)生。組織開展培訓(xùn)工作，通過案例分析、網(wǎng)絡(luò)講座、外派學(xué)習(xí)、專家指導(dǎo)等方式，學(xué)習(xí)安寧療護(hù)的相關(guān)知識(shí)，包括具體內(nèi)容、實(shí)施方法、溝通技巧、相關(guān)注意事項(xiàng)等。環(huán)境護(hù)理、疼痛管理等日常護(hù)理工作安排聯(lián)絡(luò)護(hù)士負(fù)責(zé)，心理支持、心理咨詢工作由心理咨詢師負(fù)責(zé)，鎮(zhèn)痛方案及治療方案則安排主治醫(yī)生負(fù)責(zé)制訂。（2）控制身體癥狀：通過安寧療護(hù)患者生理癥狀評(píng)估量表來評(píng)估、篩查患者的各項(xiàng)身體癥狀，對(duì)其具有的各種生理問題，開展個(gè)性化的干預(yù)。如對(duì)于晚期惡性腫瘤患者，癌痛是其中較為常見的一種身體癥狀，配合醫(yī)生應(yīng)用止痛藥，評(píng)估患者的疼痛控制情況，輔助芳香療法減輕患者的疼痛感，緩解患者緊張，焦慮情緒。（3）社會(huì)及心理支持：針對(duì)患者家屬，認(rèn)真做好其思想準(zhǔn)備，對(duì)家屬進(jìn)行講解，讓其能充分了解患者存在的各種終末期癥狀；對(duì)家屬進(jìn)行鼓勵(lì)，讓其多愛護(hù)、關(guān)心、陪伴患者，構(gòu)建和諧、良好的氛圍，提供社會(huì)支持、家庭心理疏導(dǎo)的方法；如果患者家屬少，則應(yīng)安排院外志愿者，多陪伴及關(guān)心患者，讓其能充分感受到他人的關(guān)心。心理咨詢師應(yīng)結(jié)合患者的具體情況，開展有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，對(duì)于患者希望完成的事情，應(yīng)盡可能協(xié)助其完成，并協(xié)助其回憶過去美好的事情，讓其正性情緒明顯提升。（4）靈性照護(hù)：在取得家屬同意和理解的情況下，有意識(shí)地開展死亡教育，利用咨詢、觀察及傾聽等方式，對(duì)患者死亡態(tài)度進(jìn)行了解，結(jié)合患者的文化水平、家庭背景等，對(duì)其承受力進(jìn)行分析；通過心理暗示、積極引導(dǎo)等方式，開展有效干預(yù)，讓患者在思想上能做好充分的準(zhǔn)備工作，讓其恐懼感有效減輕，對(duì)其進(jìn)行充分鼓勵(lì)，讓其對(duì)心理壓力進(jìn)行有效克服；與家屬一起，協(xié)助患者選擇合理的方式渡過臨終期，將家庭相冊放在患者病房，對(duì)患者、家屬進(jìn)行引導(dǎo)，一起回憶過去的美好時(shí)光，啟發(fā)人生，讓人生價(jià)值得到充分升華。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛緩解情況：分別于護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月后，選擇美國疼痛協(xié)會(huì)患者結(jié)局問卷修訂版（APS-POQ-Medified）對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容共4 個(gè)維度，具體為疼痛控制滿意度（滿分為18 分，患者分值越高則表示其越滿意）、疼痛信念（滿分為35 分，患者分值越低則表示其信念越理想）、疼痛對(duì)活動(dòng)的影響（滿分為30 分，患者分值越高則表示影響越明顯）、疼痛程度（滿分為30 分，患者分值越高則表示其疼痛越顯著）[6]。（2）心理狀態(tài)：分別于護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月后，選擇中文版簡明心境量表（brief profile of mood states，BPOMS）對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容為疲勞、憤怒、抑郁、焦慮、困惑和活力6 個(gè)維度，每個(gè)維度由5 個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目1～5 分（1=一點(diǎn)也不，2=有一點(diǎn)，3=中等程度，4=相當(dāng)程度，5=非常地）；評(píng)估內(nèi)容的前5 個(gè)維度均屬于負(fù)性心境，其分值計(jì)算方法：前5 個(gè)維度中25 個(gè)項(xiàng)目分值總和/5，范圍5～25 分，患者分值越高則表示其心理困擾越顯著；活力則屬于正性心境，其分值計(jì)算方法：第6個(gè)維度（活力）中5個(gè)項(xiàng)目分值總和，分值范圍5～25 分，患者分值越高則表示其心理困擾越輕微；總分值計(jì)算方法：前5個(gè)維中度25 個(gè)項(xiàng)目分值總和-第6個(gè)維度（活力）中5個(gè)項(xiàng)目分值總和，分值范圍0～125 分，患者分值越高表示其心理狀態(tài)越不好[7]。（3）生活質(zhì)量：分別于護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月后，選擇生命質(zhì)量測定表（EORTC QLQ-C30）對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)包括社會(huì)功能、情感功能、認(rèn)知功能、角色功能、軀體功能，每一維度的總分均為100 分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料滿足正態(tài)分布，以（）表示，行t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組平均體重指數(shù)為（22.26±2.34）kg/m2；平均年齡為（63.43±7.75）歲；男女分別為20、13 例；TNM 分期：11 例患者為Ⅲb 期，22 例患者為Ⅳ期；17 例患者為胃癌，10例患者為食管癌，6 例患者為結(jié)直腸癌。研究組平均體重指數(shù)為（22.33±2.26）kg/m2；平均年齡為（63.19±8.04）歲；男女分別為18、15 例；TNM 分期：14 例患者為Ⅲb 期，19 例患者為Ⅳ期；18 例患者為胃癌，11 例患者為食管癌，4 例患者為結(jié)直腸癌。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組疼痛緩解情況比較 兩組護(hù)理前疼痛控制滿意度、疼痛信念、疼痛對(duì)活動(dòng)的影響、疼痛程度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，研究組護(hù)理1 個(gè)月后的疼痛控制滿意度評(píng)分明顯提高（P＜0.05），而疼痛信念、疼痛對(duì)活動(dòng)的影響、疼痛程度等評(píng)分均明顯降低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛緩解情況比較[分，（）]

表1 兩組疼痛緩解情況比較[分，（）]

2.3 兩組心理狀態(tài)比較 兩組護(hù)理前的負(fù)性心境評(píng)分、正性心評(píng)分境及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組相比，研究組護(hù)理1 個(gè)月后的正性心境評(píng)分明顯提高（P＜0.05），負(fù)性心境評(píng)分、總分均明顯降低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心理狀態(tài)比較[分，（）]

表2 兩組心理狀態(tài)比較[分，（）]

2.4 兩組生活質(zhì)量比較 兩組護(hù)理前各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理1 個(gè)月后，研究組的社會(huì)功能、情感功能、認(rèn)知功能、角色功能、身體功能等各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較[分，（）]

表3 兩組生活質(zhì)量比較[分，（）]

表3（續(xù)）

3 討論

消化道惡性腫瘤無論是發(fā)病率還是病死率均較高，而中老年人群則是消化道腫瘤的主要發(fā)病人群[8]。當(dāng)消化道惡性腫瘤處于疾病晚期時(shí)，喪失了徹底治愈的機(jī)會(huì)，癌細(xì)胞對(duì)患者全身長時(shí)間的消耗，會(huì)嚴(yán)重創(chuàng)傷身體機(jī)能，同時(shí)在傳統(tǒng)死亡觀等因素的影響下，會(huì)導(dǎo)致患者存在顯著的恐懼情緒，治療費(fèi)用高昂也會(huì)導(dǎo)致患者的心理負(fù)擔(dān)加重，降低其舒適性[9]。所以在臨床治療晚期消化道惡性腫瘤患者時(shí)，不僅需要維持患者的生命，而且還需重視心理方面、精神方面的要求。近幾年，人們開始更加關(guān)注晚期惡性腫瘤患者的姑息照護(hù)[10]。安寧療護(hù)是一種人性化醫(yī)療服務(wù)，主要是針對(duì)晚期惡性腫瘤患者而開展的一種照護(hù)模式，主要是為不可治愈的患者提供照顧，對(duì)其疾病痛苦進(jìn)行緩解，對(duì)其不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，讓其在離世時(shí)能保持安詳，而且無遺憾、有尊嚴(yán)[11]。安寧療護(hù)的重點(diǎn)是為患者提供靈性照護(hù)，其目的主要是讓其臨終生命質(zhì)量明顯提高[12]。

本研究中，與對(duì)照組相比，研究組護(hù)理后的疼痛控制滿意度評(píng)分明顯提高（P＜0.05），而疼痛信念、疼痛對(duì)活動(dòng)的影響、疼痛程度等評(píng)分均明顯降低（P＜0.05）。馬歡歡等[13]研究發(fā)現(xiàn)，為ICU 晚期肺癌患者提供安寧療護(hù)，能對(duì)其疼痛程度進(jìn)行顯著改善。本研究結(jié)果與上述研究報(bào)道結(jié)果類似。采用藥物治療能緩解大部分癌性疼痛，然而也有部分疼痛因?yàn)橹委煵蛔恪⒄J(rèn)知不足而沒有得到有效改善。為消化道腫瘤患者提供安寧療護(hù)，動(dòng)態(tài)、系統(tǒng)評(píng)估患者疼痛程度，然后安排主治醫(yī)生結(jié)合患者疼痛程度制訂有針對(duì)性的鎮(zhèn)痛方案，嚴(yán)格遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行治療，同時(shí)為其提供疼痛人文關(guān)懷，讓其能充分認(rèn)識(shí)鎮(zhèn)痛藥物、疼痛，讓其鎮(zhèn)痛治療的積極性、主動(dòng)性及依從性明顯提高，進(jìn)而來對(duì)疼痛控制水平進(jìn)行有效改善[14]。心理咨詢師利用呼吸法、香薰法、音樂療法等，讓疼痛程度有效減輕。除此之外，開展安寧療護(hù)，通過靈性照護(hù)，加強(qiáng)心理方面及社會(huì)方面的支持，能讓心理致痛因素的影響明顯減少[15]。

本研究中，與對(duì)照組相比，研究組護(hù)理后的正性心境評(píng)分明顯提高（P＜0.05），負(fù)性心境評(píng)分、總分均明顯降低（P＜0.05）。彭小花等[16]選取晚期乳腺癌患者作為研究對(duì)象，分析了安寧療護(hù)對(duì)其生存質(zhì)量、心理應(yīng)激、心理彈性的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)為晚期乳腺癌患者提供安寧療護(hù)，能讓其心理彈性水平明顯提高，讓心理應(yīng)激反應(yīng)及自我感受負(fù)擔(dān)明顯減輕，對(duì)于提升患者的生活質(zhì)量及主觀幸福感非常有幫助。本研究結(jié)果與上述研究報(bào)道結(jié)果類似。晚期癌癥會(huì)嚴(yán)重影響患者心理，患者不能回避，同時(shí)也不能通過常用應(yīng)激措施來有效面對(duì)，長時(shí)間承受著痛苦，處在不靈活的狀態(tài)，自我負(fù)擔(dān)感受及心理困擾較為常見，甚至可能發(fā)生過激行為及病態(tài)[17]。為消化道惡性腫瘤患者提供安寧療護(hù)，采用多學(xué)科相互協(xié)作模式，不但能讓其臨終前護(hù)理方面及治療方案的合理需求得以充分滿足，不進(jìn)行過度治療，同時(shí)在患者生命的最后階段，為其提供極大支持，讓患者有機(jī)會(huì)和其家屬道愛、道別，在面對(duì)死亡時(shí)能保持理性，能更加坦然地接受，對(duì)失衡的情緒狀態(tài)進(jìn)行有效矯正，讓患者內(nèi)心能保持平靜，讓其舒適感明顯提高，讓其自我負(fù)擔(dān)明顯減輕[18]。除此之外，通過社會(huì)志愿者、家屬、醫(yī)護(hù)人員的支持、幫助及關(guān)心，讓患者的不安全感能有效減輕，將遺憾、牽掛、無助及恐懼等困境有效擺脫，最終讓患者心理困擾有效減輕。本研究顯示，護(hù)理后，研究組的社會(huì)功能、情感功能、認(rèn)知功能、角色功能、軀體功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

總之，為消化道惡性腫瘤患者提供安寧療護(hù)，不但能有效改善其疼痛程度，而且還能有效改善其心理狀態(tài)，值得推廣。