臧治國(guó)

在臨床治療中，肛瘺屬于一種較為普遍的疾病類型，而高位肛瘺則是指瘺管位于患者外括約肌深部以上的疾病，平時(shí)疼痛情況并不明顯，但當(dāng)膿液大量積蓄后其局部脹痛或者壓痛情況則會(huì)更加明顯，且大多數(shù)患者會(huì)伴有肛周皮膚瘙癢或者濕疹，對(duì)其日常生活及身體健康均造成不利影響[1]。肛瘺切除術(shù)是治療高位肛瘺患者的主要方案，但是，該項(xiàng)手術(shù)在實(shí)施后，患者極易出現(xiàn)肛門功能失禁等情況，從而使其在臨床推廣中存在較多限制[2]。近年來(lái)，伴隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，使得松緊結(jié)合掛線術(shù)治療逐漸在臨床中得到應(yīng)用，與傳統(tǒng)手術(shù)比較具有創(chuàng)口小及痊愈速度快等特點(diǎn)，能夠使得肛門括約功能得到有效保護(hù)[3]。同時(shí)，脫細(xì)胞肛瘺修復(fù)基質(zhì)填塞屬于一種新型的組織替代物，并在口腔醫(yī)學(xué)及燒傷整形等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，但目前針對(duì)上述方案在高位肛瘺中治療效果的報(bào)道較少[4]。因此，本研究通過(guò)對(duì)高位肛瘺患者采用松緊結(jié)合掛線法并與脫細(xì)胞肛瘺修復(fù)基質(zhì)填塞聯(lián)合治療，并探究其價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年1 月因高位肛瘺來(lái)監(jiān)利市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的62 例患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合高位肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴感染性及免疫性疾?。唬?）合并結(jié)直腸炎及腸道腫瘤疾?。唬?）屬于瘢痕體質(zhì)及易過(guò)敏體質(zhì)；（4）存在惡性腫瘤疾病及精神類疾病。隨機(jī)分為對(duì)照組及研究組，各31 例。該研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)準(zhǔn)許?；颊呔鶎?duì)本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用松緊結(jié)合掛線法治療，具體為：對(duì)患者肛周皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，并采取椎管內(nèi)麻醉，麻醉完成進(jìn)行肛周及肛內(nèi)指診、肛門鏡檢查等確定瘺管的方向、走形及內(nèi)口的具體位置，取相應(yīng)金屬探針經(jīng)由肛瘺外口緩慢插入患者瘺管管道內(nèi)，并借助手指引導(dǎo)將金屬探針經(jīng)肛瘺內(nèi)口緩慢穿出。剝離瘺管，之后沿金屬探針由內(nèi)口及以下至括約肌間溝處肛管皮膚呈放射狀切開(kāi)，并采用小止血鉗沿內(nèi)外括約肌間溝將內(nèi)外括約肌分離并直達(dá)瘺管位置使其能夠與金屬探針進(jìn)行匯合。上述操作完成后，采用小止血鉗經(jīng)外括約肌后方經(jīng)已切除的瘺管術(shù)口穿出帶橡皮筋并雙股退出，將橡皮筋進(jìn)行有效固定，不扎緊（松掛），同時(shí)對(duì)外括約肌進(jìn)行保留，之后再對(duì)內(nèi)口進(jìn)行相應(yīng)處理。采用7 號(hào)絲線在探針頭處結(jié)扎，然后在絲線的末端位置將橡皮筋結(jié)扎，在將探針退出的同時(shí)帶出橡皮筋一端經(jīng)內(nèi)外括約肌的分離處，并將橡皮筋兩端收緊，用止血鉗將其夾住后采用絲線結(jié)扎，依據(jù)所勒組織確定其具體的松緊程度。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的滲血處理、創(chuàng)面清潔及抗感染等操作。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合脫細(xì)胞肛瘺修復(fù)基質(zhì)填塞治療，環(huán)形切除患者內(nèi)口、外口周圍的感染及壞死組織，用刮匙刮除瘺管內(nèi)的炎性肉芽，采用生理鹽水、甲硝唑等對(duì)瘺管進(jìn)行沖洗，脫細(xì)胞肛瘺修復(fù)基質(zhì)材料主要是依據(jù)瘺管的直徑及長(zhǎng)度確定，由引流口將所需材料拉入至內(nèi)口當(dāng)中，并進(jìn)行內(nèi)口縫合，固定縫合好內(nèi)口的黏膜組織。之后，剪除引流口處多余的材料，縫合引流口，用無(wú)菌紗布進(jìn)行固定及覆蓋，常規(guī)抗感染。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩組療效 兩組均在術(shù)后14 d 進(jìn)行效果評(píng)估，若患者創(chuàng)面愈合，肛門功能恢復(fù)正常，且瘙癢、疼痛及流膿等癥狀均消失則為顯效；若上述癥狀明顯緩解，但肛門對(duì)稀便無(wú)法急性有效控制為有效；若創(chuàng)面未愈合且肛門功能恢復(fù)較差為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 兩組臨床指標(biāo) 術(shù)后創(chuàng)面面積、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間等。

1.3.3 兩組術(shù)前及術(shù)后3 d 的肛門括約肌功能評(píng)分與疼痛評(píng)分 其中前者采用美國(guó)肛周膿腫與肛瘺治療指南進(jìn)行判定：對(duì)質(zhì)稀大便與成形大便均能夠有效控制，無(wú)肛門漏液及漏氣為0 分；對(duì)上述大便均能有效控制，無(wú)漏液但存在漏氣則計(jì)為1 分；對(duì)成形大便控制較好，但不能有效控制質(zhì)稀大便與氣體，偶有漏液為2 分；對(duì)于成形及質(zhì)稀大便均不能有效控制，且存在漏液及漏氣為3 分。利用疼痛視覺(jué)模擬量表，判定創(chuàng)面疼痛狀況，總分10 分，分值與疼痛成正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料轉(zhuǎn)化后采用（）表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男19 例，女12 例，年齡26～55 歲，平均（46.1±5.4）歲，病程1～11 年，平均（4.7±1.1）年。對(duì)照組男21 例，女10 例，年齡24～53 歲，平均（45.7±5.2）歲，病程1～10 年，平均（4.3±0.8）年。兩組基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效對(duì)比 與對(duì)照組比較，研究組總有效率更高（χ2=4.671，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.3 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 與對(duì)照組比較，研究組術(shù)后創(chuàng)面面積更小，創(chuàng)面愈合時(shí)間更早，住院時(shí)間更短（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（）

2.4 兩組肛門括約肌功能與疼痛情況評(píng)分 與對(duì)照組比較，研究組術(shù)后3 d 的肛門括約肌功能與疼痛評(píng)分均更低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組肛門括約肌功能與疼痛評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組肛門括約肌功能與疼痛評(píng)分比較[分，（）]

3 討論

臨床中，對(duì)高位肛瘺患者進(jìn)行治療，其手術(shù)操作難度較大若處理不合理，則極易對(duì)肛門括約肌功能造成損傷，導(dǎo)致肛門失禁、創(chuàng)面愈合延緩及肛門狹窄等后遺癥情況出現(xiàn)，進(jìn)而導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)[5-6]。掛線法是對(duì)高位肛瘺患者進(jìn)行治療的常用方案，但傳統(tǒng)的切割掛線法極易對(duì)肛門肌層造成較大損傷，若操作不當(dāng)可引發(fā)大便失禁及漏液等并發(fā)癥情況，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[7-8]。因此，選取一種合理、有效的治療方案，有助于促進(jìn)患者肛門功能的有效恢復(fù)，減少其病情復(fù)發(fā)，改善預(yù)后狀況。

對(duì)高位肛瘺患者進(jìn)行治療，通過(guò)采取松緊結(jié)合掛線法治療，能夠有效減低肛門結(jié)構(gòu)及功能損傷等情況出現(xiàn)，同時(shí)還可依據(jù)肛門內(nèi)外括約肌解剖層的特點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性處理，使得括約肌功能能夠得到最大限度的保留，減少其他損傷情況出現(xiàn)[9-10]。借助掛松線對(duì)口引流的方法，能夠?qū)?nèi)口徹底清除，從而減少甚至避免術(shù)后復(fù)發(fā)情況出現(xiàn)，同時(shí)，借助松線掛橡皮筋引流，使得肛直環(huán)得到有效保護(hù)的同時(shí)不會(huì)對(duì)肛直環(huán)肌層造成損傷，從而使得高位肛瘺得到一次性根治[11-12]。另外，與傳統(tǒng)的低切高掛術(shù)比較，由于其掛線切割組織相對(duì)較少，因此其術(shù)后疼痛較輕，橡皮筋脫落時(shí)間較短，更加符合現(xiàn)代外科手術(shù)中微創(chuàng)化的要求。但采用上述方案進(jìn)行治療期間，為保證其臨床治療效果在實(shí)際操作中應(yīng)注意：為避免病情復(fù)發(fā)應(yīng)對(duì)內(nèi)口進(jìn)行準(zhǔn)確定位；在對(duì)瘺管較深患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)對(duì)腸壁后厚度及括約肌厚度采用手指進(jìn)行感受，避免對(duì)腸壁造成損傷，還需對(duì)剝離的力度高度關(guān)注；另外，在對(duì)肛瘺通過(guò)肛尾韌帶進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，為防止出現(xiàn)括約肌切斷從而導(dǎo)致肛門前移，應(yīng)只能進(jìn)行縱切，不能橫切，減少甚至避免后遺癥情況出現(xiàn)[13-14]。經(jīng)本研究提示：與對(duì)照組比較，研究組總有效率更高（P＜0.05）；研究組術(shù)后創(chuàng)面面積更小，且創(chuàng)面愈合時(shí)間更早，住院時(shí)間更短（P＜0.05）。說(shuō)明對(duì)高位肛瘺患者采用松緊結(jié)合掛線法與脫細(xì)胞肛瘺修復(fù)基質(zhì)填塞治療相聯(lián)合的方案，能夠獲得較好效果，縮短患者病情恢復(fù)時(shí)間，加速其預(yù)后。采用脫細(xì)胞肛瘺修復(fù)基質(zhì)填塞期間，主要是通過(guò)借助物理、化學(xué)等方法對(duì)動(dòng)物或人體皮膚組織特殊處理，去除可能引發(fā)排異反應(yīng)的成分，原有組織架構(gòu)也可得到有效保留[15]。對(duì)高位肛瘺患者采用上述材料治療，由于其具備無(wú)細(xì)胞特性，從而可進(jìn)一步減低機(jī)體炎癥反應(yīng)發(fā)生率，經(jīng)置入人體后，也會(huì)被細(xì)胞識(shí)別為自身組織，通過(guò)逐步改建，使其成為可被人體細(xì)胞所識(shí)別的自身組織[16-17]。另外，移植后，新生纖維細(xì)胞可促進(jìn)自體膠原的有效合成，當(dāng)膠原沉積和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡狀況時(shí)，就植入物來(lái)說(shuō)，就會(huì)獲得一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的體積。與此同時(shí)，脫細(xì)胞基質(zhì)對(duì)于新生血管的生長(zhǎng)能夠發(fā)揮其誘導(dǎo)功能，并對(duì)缺損組織進(jìn)行有效修復(fù)、補(bǔ)充、重建，進(jìn)而方可達(dá)到修復(fù)機(jī)體瘺管的目的[18-19]。與常規(guī)治療方案比較，在松緊結(jié)合掛線療法的基礎(chǔ)上，結(jié)合脫細(xì)胞肛瘺修復(fù)基質(zhì)填塞治療，更加有助于促進(jìn)患者肛門括約肌功能的有效恢復(fù)，且術(shù)后并發(fā)癥情況較少，具備較高的手術(shù)成功率，對(duì)患者病情恢復(fù)具有積極促進(jìn)作用[16，20]。本研究提示：研究組術(shù)后3 d 的肛門括約肌功能與疼痛評(píng)分均較低（P＜0.05）。說(shuō)明將松緊結(jié)合掛線法與脫細(xì)胞肛瘺修復(fù)基質(zhì)填塞聯(lián)合治療的方案應(yīng)用于高位肛瘺患者的治療中，有助于改善機(jī)體的肛門括約肌功能，減輕其術(shù)后疼痛，促進(jìn)其預(yù)后狀況顯著改善。但是，鑒于本研究在病例數(shù)選取、隨訪時(shí)間等方面的限制，使得結(jié)果判定存在局限，后期工作中，還需通過(guò)增加樣本量，以及延長(zhǎng)其隨訪時(shí)間，進(jìn)而提升對(duì)結(jié)果判定的科學(xué)性。

綜上所述，高位肛瘺患者采用松緊結(jié)合掛線法與脫細(xì)胞肛瘺修復(fù)基質(zhì)填塞聯(lián)合治療，其效果較好，能夠有效縮短患者病情恢復(fù)時(shí)間，改善其肛門括約肌功能，利于臨床推廣應(yīng)用。