房倩倩 徐曉蘭 翟翰芳

子宮肌瘤是臨床婦科比較多見的一種良性腫瘤，在育齡期女性中發(fā)病率較高，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、下腹部包塊、白帶增多等癥狀，其是造成女性貧血、不孕、陰道出血、流產(chǎn)的重要原因[1]。手術(shù)是治療子宮肌瘤的有效方式，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)由于存在較大創(chuàng)傷性，患者往往術(shù)后恢復(fù)較慢；相比之下，腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等明顯優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床[2]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic single site surgery，LESS）是一種在自然孔道內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)上興起的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，主要通過自然孔道肚臍放置單孔平臺(tái)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，比多孔腹腔鏡手術(shù)切口更小、疼痛更輕，且能達(dá)到切口美觀、近似“無瘢痕”的效果[3-4]。經(jīng)臍LESS 目前已被應(yīng)用于膽囊切除術(shù)等外科領(lǐng)域，而在子宮肌瘤手術(shù)中的應(yīng)用較少，其手術(shù)治療效果及安全性仍缺少充分循證醫(yī)學(xué)依據(jù)?；诖?，本研究主要探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡治療子宮肌瘤效果及觀察血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019 年1 月-2021 年8 月于興化市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的120 例子宮肌瘤患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前結(jié)合臨床表現(xiàn)及陰道或盆腔超聲檢查，參照文獻(xiàn)[5]確診為子宮肌瘤；（2）子宮肌瘤位于漿膜下及肌壁間，符合手術(shù)指征，患者同意手術(shù)治療；（3）能進(jìn)行正常溝通和表達(dá)；（4）年齡18～50 歲，要求保留子宮。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有盆腔手術(shù)史、臍部感染性傷口；（2）有嚴(yán)重肝腎功能異常、凝血功能障礙、嚴(yán)重感染性疾??；（3）存在子宮內(nèi)膜異位、卵巢腫瘤、子宮頸惡性病變；（4）下腹部有明顯手術(shù)瘢痕；（5）精神及認(rèn)知障礙。依據(jù)患者采用的不同手術(shù)方式，將其中50 例使用LESS 患者劃為經(jīng)臍LESS 組，70 例多孔腹腔鏡手術(shù)患者劃為多孔腹腔鏡組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開始實(shí)施。

1.2 方法 經(jīng)臍LESS 組采用經(jīng)臍LESS 治療：患者取頭低足高平臥躺下，實(shí)施氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪單。若患者有性生活史，可采取截石位，陰道放置舉宮杯。在患者臍部做一2～3 cm 縱向切口，直視下逐層進(jìn)入腹腔，將腹膜提起，使用6 號(hào)半橡膠手套自制“手套入路”單孔操作平臺(tái)，手套腕部溝通腹壁內(nèi)外，并將其通過彈性內(nèi)圓環(huán)和剛性外圓環(huán)固定于切開腹壁。手套各指橫行剪去遠(yuǎn)端，置入相應(yīng)Trocar 通道，并用絲線固定。建立人工氣腹（壓力12 mmHg 左右，1 mmHg=0.133 kPa），插入腹腔鏡探頭探查盆腔情況，在腹腔鏡引導(dǎo)下，子宮體注射縮宮素（生產(chǎn)廠家：康普藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H43021454，規(guī)格：1 mL∶10 單位）10 單位，用單極電凝縱向切開子宮漿膜層及肌層，剝除肌瘤，可吸收倒刺線連續(xù)縫合子宮漿肌層，關(guān)閉瘤腔。將肌瘤標(biāo)本置入取物袋中，自臍孔取出。生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，查無滲血，清點(diǎn)器械無誤后2-0 可吸收腸線連續(xù)縫合臍部，關(guān)閉臍孔切口。羅哌卡因注射液生理鹽水稀釋至20 mL 皮下注射臍部切口。若遇到肌瘤位置特殊，盆腹腔粘連嚴(yán)重等手術(shù)難度較大者，術(shù)中可于左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)作5 mm 切口，置入5 mm Trocar，便于操作，術(shù)畢前可同時(shí)經(jīng)此操作口放置引流管。

多孔腹腔鏡組采用傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)治療，患者取平臥位，實(shí)施氣管插管全身麻醉，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒后，鋪無菌單。在患者臍周上緣作一1 cm橫向切口，置入腹腔鏡；氣腹針穿刺后，建立CO2人工氣腹（壓力12 mmHg 左右），分別在左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)作一5 mm 切口，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)作一13 mm切口，必要時(shí)于左下腹反麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方再作一5 mm切口，置入Trocar。在腹腔鏡監(jiān)視下，實(shí)施與經(jīng)臍LESS 組相同的子宮肌瘤切除方法及縫合方法。延長右下腹切口，置入旋切器，標(biāo)本經(jīng)旋切器粉碎取出。生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔后，檢查有無活動(dòng)性出血和肌瘤碎屑?xì)埩?，滿意后留置腹腔引流，撤鏡，縫合皮膚切口。

兩組手術(shù)結(jié)束后均將切除的子宮肌瘤標(biāo)本送病理檢查；術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，并采用電話及門診形式對(duì)患者隨訪至術(shù)后6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 圍手術(shù)期指標(biāo)及切口美觀滿意度 記錄兩組圍手術(shù)期的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間。在手術(shù)后3 個(gè)月，采用切口美觀滿意度（CS）評(píng)分評(píng)價(jià)患者對(duì)切口的美容滿意度，總分3～24 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的滿意程度越高[6]。

1.3.2 血液生化指標(biāo)水平 分別在術(shù)前和術(shù)后24 h，采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，經(jīng)離心分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清PCT、CRP 水平，嚴(yán)格按照試劑盒（美國R&D 公司）說明書進(jìn)行操作，使用邁瑞血常規(guī)分析儀檢測Hb 水平。

1.3.3 術(shù)后疼痛程度 分別于術(shù)后6、12、24、72 h，采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分對(duì)兩組患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，0 分為無痛，10 分為劇痛，評(píng)分越高，表示疼痛感越強(qiáng)[7]。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)可能出現(xiàn)的切口感染、下腹疼痛、粘連性腸梗阻、陰道出血等并發(fā)癥發(fā)生情況，以及子宮肌瘤復(fù)發(fā)、月經(jīng)正常情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率和月經(jīng)正常率。復(fù)發(fā)定義：術(shù)后6 個(gè)月及以上新發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤，經(jīng)影像學(xué)、查體或手術(shù)證實(shí)，且術(shù)后至肌瘤復(fù)發(fā)之前至少有1 次影像學(xué)評(píng)估為陰性；否則定義為殘留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)和處理數(shù)據(jù)，并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；手術(shù)時(shí)間、疼痛VAS 評(píng)分等計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、子宮肌瘤個(gè)數(shù)、肌瘤最大直徑、肌瘤位置、體重指數(shù)（BMI）等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及切口美觀滿意度比較 經(jīng)臍LESS 組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間早于多孔腹腔鏡組，住院時(shí)間短于多孔腹腔鏡組，手術(shù)時(shí)間長于多孔腹腔鏡組，CS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及切口美觀滿意度比較（）

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)及切口美觀滿意度比較（）

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS 評(píng)分比較 術(shù)后6、12、24、72 h，經(jīng)臍LESS 組的疼痛VAS 評(píng)分均低于多孔腹腔鏡組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較[分，（）]

2.4 兩組手術(shù)前后血液生化指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血清CRP、PCT、Hb 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，兩組血清CRP、PCT 水平均較術(shù)前升高，Hb 水平均較術(shù)前降低，且經(jīng)臍LESS 組血清CRP、PCT 水平均低于多孔腹腔鏡組，Hb 水平高于多孔腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)前后CRP、PCT和Hb水平比較（）

表4 兩組手術(shù)前后CRP、PCT和Hb水平比較（）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)及月經(jīng)正常情況對(duì)比 術(shù)后6 個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥總發(fā)生率、月經(jīng)正常率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)及月經(jīng)正常情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

子宮肌瘤是困擾育齡期女性的常見婦科疾病，臨床上多采用腹腔鏡手術(shù)治療，可達(dá)到微創(chuàng)、有效、保留患者生育功能的手術(shù)效果，但隨著人們生活水平的提高，不少子宮肌瘤患者提出了更好的創(chuàng)口美觀性、更微創(chuàng)和恢復(fù)更快的手術(shù)需求，在傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上研發(fā)的單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[8-9]。目前，已有研究報(bào)道了LESS 在婦科疾病治療中的可行性[10]，但關(guān)于經(jīng)臍入路的單孔腹腔鏡手術(shù)在子宮肌瘤治療中應(yīng)用的有效性和安全性尚不明確。為此，本研究主要對(duì)本院120 例子宮肌瘤手術(shù)患者手術(shù)資料進(jìn)行回顧性分析，比較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡術(shù)和經(jīng)臍LESS 治療子宮肌瘤的效果及對(duì)血清CRP、Hb 等的影響。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)臍LESS 組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間早于多孔腹腔鏡組，住院時(shí)間短于多孔腹腔鏡組，提示經(jīng)臍LESS 有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，明顯縮短了住院時(shí)間，這與姚棟琴[11]的研究結(jié)果較為一致。但發(fā)現(xiàn)本研究中兩組術(shù)中出血量差異性不明顯，LESS 組手術(shù)時(shí)間長于多孔腹腔鏡組，這可能是由于經(jīng)臍LESS 組經(jīng)單一的臍部孔道實(shí)施手術(shù)操作空間上較為受限，且經(jīng)臍LESS 在國內(nèi)應(yīng)用尚處于摸索階段，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，可能導(dǎo)致了手術(shù)時(shí)間的增加[12]。陳宇東等[13]亦發(fā)現(xiàn)經(jīng)臍LESS 的手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)的更長，且二者術(shù)中出血量無明顯差異，但Bedaiwy 等[14]研究得出經(jīng)臍LESS 的術(shù)中出血量與常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)存在明顯差異，這可能與國外手術(shù)醫(yī)師對(duì)經(jīng)臍LESS 的操作經(jīng)驗(yàn)更強(qiáng)有關(guān)。本研究中結(jié)果還顯示，經(jīng)臍LESS組CS 評(píng)分高于對(duì)照組，經(jīng)臍LESS 組術(shù)后6、12、24、72 h 疼痛VAS 評(píng)分均低于多孔腹腔鏡組；隨訪期間，經(jīng)臍LESS 組復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥總發(fā)生率、月經(jīng)正常率和多孔腹腔鏡組無明顯差異，提示經(jīng)臍LESS 能明顯減輕術(shù)后疼痛感，提高切口美觀度，且不會(huì)增加手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，可見且其手術(shù)的安全性和有效性。由于經(jīng)臍LESS 將切口選在臍部，相比于多孔腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，能減少或避免多孔道引起的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者的術(shù)后盡快恢復(fù)，更具微創(chuàng)理念[15-16]；同時(shí)，手術(shù)瘢痕在臍部能起到一定遮掩效果，使切口美觀效果更強(qiáng)。此外，由于經(jīng)臍LESS 手術(shù)操作過程中腹部穿刺孔數(shù)量少，并且臍部腹壁薄，脂肪組織少，缺少肌肉牽拉使得患者術(shù)后疼痛感相對(duì)較輕[17]。有研究指出，經(jīng)臍LESS 與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)在子宮肌瘤剔除術(shù)中的應(yīng)用具有類似的治療效果，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率沒有較大差異[18]。但值得注意的是，傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)可能存在腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)。由于后者在術(shù)中取出子宮肌瘤標(biāo)本操作時(shí)，采用電動(dòng)旋切器進(jìn)行旋切，可能造成細(xì)小的腫瘤殘?jiān)诟骨缓团枨恢袣埩簦疳t(yī)源性的腫瘤種植。經(jīng)臍LESS則主要從臍孔取標(biāo)本，可避免此風(fēng)險(xiǎn)。

CRP、PCT 是臨床上常用的炎癥指標(biāo)，其水平高低與機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍LESS 組患者術(shù)后血清CRP、PCT 水平均低于多孔腹腔鏡，Hb 水平高于多孔腹腔鏡組，可見經(jīng)臍LESS 組患者術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)相對(duì)更輕，這主要與經(jīng)臍LESS 更微創(chuàng)、對(duì)機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)更小，使得機(jī)體免疫功能得到一定保護(hù)有關(guān)[20]。傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷和組織滲出相對(duì)較多，可能導(dǎo)致術(shù)后患者血紅蛋白下降存在差異性表達(dá)[21]。

綜上所述，與多孔腹腔鏡手術(shù)比較，經(jīng)臍LESS能明顯減輕術(shù)后疼痛感，縮短住院時(shí)間，降低血清CRP、PCT 水平，提高Hb 水平，并提高術(shù)后切口美觀度。盡管經(jīng)臍LESS 通過單孔進(jìn)行手術(shù)操作難度大，手術(shù)耗時(shí)相對(duì)較長，存在一定的局限性，但在臨床手術(shù)操作過程中可通過增加輔助孔、應(yīng)用長短器械營造“筷子效應(yīng)”等減少手術(shù)難度，逐漸代替多孔腹腔鏡子宮肌瘤剝除手術(shù)。