陳斌 楊成 郭勇杭 曾威龍 袁思嬋 李炳英

大腸息肉是臨床常見疾病之一，目前臨床上主要采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，包括活檢鉗切除[1]、息肉勒除器冷圈切除[2]和電切除[3]三種手術(shù)方式。根據(jù)息肉的大小和分型，選擇的手術(shù)方式也不同，包括冷/熱活檢鉗鉗除（直徑≤5 mm）和圈套器電凝切除（直徑≥10 mm），以及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）等技術(shù)[4]，治療方案已較為成熟。但是對于大腸小息肉（即直徑6～9 mm 息肉），臨床上選取何種手術(shù)尚沒有定論。本研究選取150 例大腸小息肉患者，比較息肉勒除器冷切除術(shù)、活檢鉗術(shù)及高頻電凝電切術(shù)三種手術(shù)方式在大腸小息肉（6～9 mm）中的臨床效果及優(yōu)缺點，為臨床醫(yī)師治療該類息肉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月-2021 年6 月粵北人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的大腸小息肉150 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腸鏡檢查及息肉切除適應(yīng)證且腸道準(zhǔn)備合格；（2）鏡檢發(fā)現(xiàn)大腸小息肉，鏡下目測直徑在6～9 mm；（3）年齡20～70 歲；（4）術(shù)后病理檢查提示息肉類型為隆起型息肉（即Ⅰ型腸息肉），包括3 個亞型：ⅠP 即有蒂型，ⅠSP即亞蒂型，ⅠS 即無蒂型。排除標(biāo)準(zhǔn)：腸道準(zhǔn)備及治療禁忌證、孕婦、有結(jié)腸癌手術(shù)史、有精神疾患史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將150 例患者分為冷圈套組、活檢鉗除組及電切組，每組50 例。所有患者在手術(shù)前均被告知手術(shù)的詳細(xì)情況并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會驗證通過。

1.2 方法 患者術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d 流質(zhì)飲食，晚餐后禁食，術(shù)前8 h 口服聚乙二醇電解質(zhì)散，可適當(dāng)追加口服劑量或采取低壓清潔灌腸，確保患者在手術(shù)實施前排出清水樣便。（1）冷圈套組：首先調(diào)整腸鏡的觀察方向，將擬切除的息肉置于屏幕下方，固定鏡頭。助手將息肉勒除器送入腸鏡內(nèi)，待圈套器距離腸鏡約1 cm 時打開圈套，對準(zhǔn)息肉后向下壓，同時使用套管吸引器吸引息肉及周圍組織，調(diào)整圈套及吸引器的位置，將圈套套入息肉根部，助手逐漸收緊圈套器并勒除息肉，取出勒除器。勒除結(jié)束后觀察手術(shù)創(chuàng)面并用生理鹽水沖洗一次，將無菌紗布放入創(chuàng)面附近，用紗布包裹息肉后，經(jīng)負(fù)壓吸引器吸引固定后一起取出腸道外。最后，生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，確定手術(shù)創(chuàng)面無活動性出血后退鏡。如手術(shù)創(chuàng)面存在明顯的活動性出血點，可以用鈦夾夾閉創(chuàng)面止血。所有息肉一經(jīng)取出腸道外，立即放置在平展的紗布上，測量息肉直徑，并予以福爾馬林液浸泡固定后進(jìn)行病理學(xué)檢查。（2）活檢鉗除組：將活檢鉗經(jīng)鉗道送入，穩(wěn)定位置，對準(zhǔn)息肉部位，分次完整鉗除息肉。切除的息肉標(biāo)本和創(chuàng)面的處理同冷圈套組。（3）電切組：準(zhǔn)備好高頻電凝電切設(shè)備，患者身上貼好負(fù)極板，治療將息肉勒除器經(jīng)鉗道送入，圈套息肉后行高頻電流切除息肉，必要時電切前輔以黏膜下注射腎上腺素溶液（1∶10 000），使抬舉征陽性。切除的息肉標(biāo)本和創(chuàng)面的處理同冷圈套組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）息肉的位置、大小、數(shù)量，手術(shù)時間（取器材準(zhǔn)備完畢到標(biāo)本取出腸道的時間），治療費用；（2）術(shù)中出血率（指操作過程中持續(xù)1 min 以上的出血），術(shù)后兩周的出血率（指術(shù)后2 周后出現(xiàn)腸道出血），手術(shù)并發(fā)穿孔率；（3）結(jié)腸息肉的完整切除率、標(biāo)本回收率（標(biāo)本回收率=病理報告例數(shù)/總例數(shù)×100%，即取出的標(biāo)本順利完成病理檢驗）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)過SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組患者性別組成，年齡，發(fā)病時間及息肉的位置、直徑、數(shù)量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組手術(shù)情況比較 電切組的手術(shù)時間長于冷圈套組和活檢鉗除組、治療費用高于冷圈套組和活檢鉗除組（P＜0.05）；冷圈套組、活檢鉗除組手術(shù)時間、治療費用相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組手術(shù)情況比較（）

表2 三組手術(shù)情況比較（）

*與冷圈套組、活檢鉗除組比較，P＜0.05。

2.3 三組術(shù)中出血、術(shù)后兩周出血及腸穿孔發(fā)生情況比較 電切組術(shù)后兩周出血率高于冷圈套組和活檢鉗除組（P＜0.05）；三組術(shù)中出血率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者均未出現(xiàn)腸穿孔。見表3。

表3 三組術(shù)中出血、術(shù)后兩周出血及腸穿孔發(fā)生情況比較

2.4 三組結(jié)腸息肉完整切除率及標(biāo)本回收率比較 冷圈套組、電切組結(jié)腸息肉完整切除率均高于活檢鉗除組（P＜0.05）；冷圈套組和電切組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組標(biāo)本回收率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組結(jié)腸息肉完整切除率及標(biāo)本回收率比較[例（%）]

3 討論

大腸息肉（尤其是其中的腺瘤樣息肉）與大腸癌的發(fā)病關(guān)系密切，以往的研究已經(jīng)證實，及時的切除息肉可以有效地降低大腸癌的發(fā)病率[5]。臨床結(jié)腸鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)，大部分結(jié)直腸息肉為直徑＜10 mm 的小息肉（約占90%），其中直徑≤5 mm 被稱為結(jié)直腸微小息肉[6]。內(nèi)鏡下息肉熱切除術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸息肉的治療，技術(shù)也較為成熟[7]。已有多種熱切方法用于結(jié)直腸小息肉的內(nèi)鏡下切除，如高頻電凝、高頻電圈套切除、激光治療[8]、微波治療[9]等。但息肉熱切除術(shù)后可能出現(xiàn)出血、穿孔[10]及電凝綜合征[11]等眾多不良反應(yīng)，這使得其應(yīng)用有一定的限制。

圈套器冷切除腸道息肉是近年來興起的一種手術(shù)方式[12]，采用圈套器緩慢圈套息肉，將息肉邊緣外2 mm 正常組織一并圈套，收緊圈套后完全勒除息肉，再用生理鹽水沖洗創(chuàng)面或用鈦夾止血。相比于熱切除，冷圈套切除操作無高頻電流，無煙霧產(chǎn)生[13]，手術(shù)視野更加清楚，同時圈套切除息肉流程短，不需要準(zhǔn)備電切及負(fù)壓吸引設(shè)備[14]，有利于術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)操作更快地完成。從試驗結(jié)果來看，采用冷切除方法的活檢鉗除組和冷圈套組的手術(shù)時間短于電切除組（P＜0.05）。在手術(shù)器械方面，活檢鉗除組和冷圈套組僅需要使用的活檢鉗或一次性息肉勒除器[15]，因而費用均明顯低于電切除組（P＜0.05）。

從術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥看，冷圈套組和活檢鉗除組在術(shù)后兩周出血等并發(fā)癥的發(fā)生率低于電切除組（P＜0.05）。電切除組切除息肉使用高頻電流，灼燒腸管黏膜及黏膜下組織，甚至傷及部分肌層組織，盡管術(shù)中可以通過結(jié)痂覆蓋創(chuàng)面來達(dá)到止血的目的，但術(shù)后結(jié)痂掉落容易導(dǎo)致二次出血。對于直徑小于10 mm 的息肉，血流大多由毛細(xì)血管供應(yīng)，這些毛細(xì)血管位于黏膜層，管徑較細(xì)，直接鉗除后通常可以自行凝血[16]，因而三組患者在術(shù)中出血率方面相比無明顯差異（P＞0.05）。進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)看出，冷圈套組和活檢鉗除組并發(fā)出血主要為術(shù)中出血，術(shù)中出血更易發(fā)現(xiàn)和及時控制，避免二次操作。熱圈套出現(xiàn)的出血大多為遲發(fā)性出血[17]，增加了二次操作的風(fēng)險。

不論采用何種手術(shù)方式，手術(shù)目的首先是要盡可能完整切除息肉，防止息肉殘留和復(fù)發(fā)。從手術(shù)切除率看，冷圈套組、電切組的切除率較高，且均明顯高于活檢鉗除組（P＜0.05）。使用冷圈套和電切刀時，可以從息肉根部切除，確保息肉的完整切除率；而活檢鉗口徑較?。ㄍǔＰ∮? mm），面對體積較大的息肉時只能從其表面逐步切除，因而容易殘留，這是由不同手術(shù)器械的特點決定的。息肉切除后，標(biāo)本均需要進(jìn)行相關(guān)的病理學(xué)檢測，以確定息肉的病例類型，決定后續(xù)的治療方案[18]。本研究中，三種手術(shù)方法切除息肉后均存在標(biāo)本丟失的情況，即未能將標(biāo)本取出腸道。筆者分析原因主要有以下幾點：（1）息肉切除容易回縮導(dǎo)致邊緣圓滑，活檢鉗和異物鉗尖端往往難以鉗夾，同時回縮的息肉體積較小，圈套器圈套和電切環(huán)也不易固定。（2）有時息肉較大，無法通過操作管道內(nèi)孔，只能隨著器械取出[19]；在隨鏡取出過程中息肉容易掉落至腸腔，需要再次甚至多次進(jìn)鏡尋找，容易丟失標(biāo)本。（3）患者腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量差。如果腸道準(zhǔn)備質(zhì)量欠佳，息肉脫落掉入腸液中，往往增加取出難度。本研究中，三種手術(shù)方式標(biāo)本回收率相比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），說明手術(shù)方式并不是影響標(biāo)本回收的因素，采用不同的手術(shù)方式均會出現(xiàn)標(biāo)本丟失的情況（14.0% vs 6.0% vs 10.0%）。有學(xué)者提出標(biāo)本回收的主要原因是手術(shù)操作技巧[20]和圍手術(shù)期準(zhǔn)備，因而臨床醫(yī)師可以通過提高操作技巧，減少標(biāo)本的丟失。

目前隨著內(nèi)鏡的技術(shù)的快速發(fā)展，活檢鉗切除、息肉勒除器冷圈切除和熱電凝切除三種息肉切除方法已逐步應(yīng)用于臨床。本研究結(jié)果顯示，對于6～9 mm 的大腸小息肉，選擇息肉勒除器冷圈切除，手術(shù)時間短、并發(fā)癥較少且有利于標(biāo)本的獲取，不失為一種較好的手術(shù)方式，值得在各級醫(yī)院推廣。