鄧旭菁

過敏性紫癜（Henoch-Sch?nlein purpura，HSP）是常見的毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，多發(fā)于學(xué)齡期兒童，在小兒原發(fā)性血管炎中的占比近58%，可侵犯皮膚、腎臟、關(guān)節(jié)等[1-2]。本病的病因相對(duì)復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為，HSP 發(fā)病可能與細(xì)菌感染[3]、病毒感染[4]、藥物[5]、疫苗接種[6]等有關(guān)。HSP 的全國性流行病學(xué)調(diào)查研究相對(duì)缺乏，綜合各地公布的數(shù)據(jù)，本病的高峰年齡為4～6 歲，男性發(fā)病約為女性的2 倍，常并發(fā)腎臟損傷[7-8]。HSP患兒的首發(fā)癥狀主要為皮膚紫癜，但該癥狀不具有特異性，單純依靠癥狀與體征變化判明紫癜誘因的難度較大。急性期HSP 患兒需臥床休息，做好體內(nèi)電解質(zhì)平衡的維持、營養(yǎng)干預(yù)等支持性治療，同時(shí)根據(jù)患兒的癥狀表現(xiàn)，給予對(duì)癥治療。HSP 的常規(guī)治療主要涉及抗組胺藥物、抗凝藥物、腎上腺皮質(zhì)激素等，部分重癥患兒可通過血液灌流治療快速清除體內(nèi)炎癥因子[9]。但在臨床實(shí)踐中，HSP 患兒的病情容易復(fù)發(fā)，常規(guī)治療方案的效果存在較大差異。奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，其主要適應(yīng)證為消化性潰瘍、胃泌素瘤，林世光等[10]報(bào)道，奧美拉唑?qū)τ拈T螺桿菌干擾所致HSP 有良好療效，用藥后復(fù)發(fā)率較低。復(fù)方甘草酸苷為慢性肝病的常用藥物，具有抗炎癥、調(diào)節(jié)免疫、抑制病毒增殖等作用，牛文忠等[11]研究發(fā)現(xiàn)，將復(fù)方甘草酸苷用于HSP 患兒的輔助治療，可抑制白介素-10 的分泌，促進(jìn)輔助性T 細(xì)胞1（Th1）/輔助性T 細(xì)胞2（Th2）型細(xì)胞因子水平趨向平衡。從藥物作用機(jī)制看，將上述兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，有增強(qiáng)療效的可能性，但目前缺少相關(guān)報(bào)道。基于此，本研究就維生素C+奧美拉唑+復(fù)方甘草酸苷治療HSP 的臨床價(jià)值進(jìn)行分析，觀察患兒用藥后關(guān)鍵指標(biāo)的變化情況，評(píng)價(jià)聯(lián)合用藥方案的療效與安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖南省人民醫(yī)院2021年1-12月收治的70 例HSP 患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[12]HSP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡4～13 歲；（3）依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血小板減少性紫癜；（2）既往有器官系統(tǒng)疾??；（3）有本研究涉及藥物禁忌證。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為兩組，每組35 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患兒及患兒家屬知情，簽署《知情同意書》。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)治療：（1）急性期囑患兒臥床休息。（2）常規(guī)采取抗凝與抗血小板聚集治療。（3）對(duì)癥治療。有感染癥狀者，根據(jù)致病因素、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等選用抗感染藥物；有腹痛癥狀者，給予解痙劑；有消化道出血癥狀者，按要求禁食，必要時(shí)行注射用法莫替?。ㄉa(chǎn)廠家：河北智同生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20059191，規(guī)格：20 mg）治療，0.4 mg/kg。對(duì)癥治療用藥均根據(jù)相應(yīng)癥狀的改善情況確定停藥時(shí)間。（4）混合型HSP 患兒給予醋酸潑尼松片（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H33021207，規(guī)格：5 mg）治療，口服，20～40 mg/d，分多次用藥。以7 d 為1 個(gè)療程，持續(xù)治療4 個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)估。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施聯(lián)合用藥，具體如下：（1）大劑量維生素C 注射液[生產(chǎn)廠家：上?，F(xiàn)代哈森（商丘）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20053054，規(guī)格：5 mL∶1 g]治療，200 mg/（kg·d），將藥品與5%葡萄糖液250 mL混合，靜脈滴注。（2）注射用奧美拉唑鈉（生產(chǎn)廠家：江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20059053，規(guī)格：40 mg）治療，靜脈滴注，0.6～0.8 mg/（kg·d），具體劑量根據(jù)患兒的病情進(jìn)行調(diào)整。（3）復(fù)方甘草酸苷注射液（生產(chǎn)廠家：日本米諾發(fā)源制造株式會(huì)社，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20130071，規(guī) 格：20 mL），2 mL/ 次，1、2 次/d，皮下注射。上述用藥治療均以7 d 為1 個(gè)療程，持續(xù)治療4 個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo) （1）癥狀改善指標(biāo)。記錄患兒各類癥狀的消退時(shí)間。（2）炎癥因子。分別于治療前、治療4 個(gè)療程后常規(guī)采集血液樣本，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白介素6（IL-6）、白介素10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（3）腎功能指標(biāo)。分別于治療前、治療4 個(gè)療程后常規(guī)收集患兒晨尿，采用柯登KNF-100 型自動(dòng)尿液分析儀檢測(cè)其尿紅細(xì)胞、尿微量白蛋白（MA）、24 h 尿蛋白定量。（4）不良反應(yīng)，記錄患兒用藥后的不良反應(yīng)。炎癥因子、腎功能指標(biāo)的檢測(cè)試劑、配套標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)控品由北京科美生物技術(shù)有限公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，用t 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組中，男21 例，女14 例；平均年齡（8.47±2.35）歲；單純型HSP者19 例，混合型HSP 者16 例（含11 例紫癜性腎炎）。觀察組中，男19 例，女16 例；平均年齡（9.37±2.58）歲；單純型HSP 者20 例，混合型HSP 者15 例（含9 例紫癜性腎炎）。兩組患兒的基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組癥狀改善情況比較 觀察組患兒各類癥狀消退用時(shí)均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒癥狀消退時(shí)間對(duì)比[d，（）]

表1 兩組患兒癥狀消退時(shí)間對(duì)比[d，（）]

2.3 兩組炎癥因子對(duì)比 治療前，兩組炎癥因子指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組患兒的炎癥因子指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥因子對(duì)比（）

表2 兩組炎癥因子對(duì)比（）

2.4 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比 治療前，兩組腎功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后觀察組腎功能指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比（）

表3 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比（）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.215，P=0.643），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

HSP 屬自限性疾病，臨床確診后，根據(jù)患兒的病因及病癥設(shè)計(jì)治療方案，規(guī)范應(yīng)用抗組胺藥物、解痙劑、腎上腺皮質(zhì)激素等藥物，是消除病癥的關(guān)鍵，對(duì)患兒的近期療效與預(yù)后有重要價(jià)值。病因方面，目前已知有多個(gè)觸發(fā)因素參與發(fā)病，感染為最普遍的病因之一[13]。根據(jù)文獻(xiàn)[14-15]公布的數(shù)據(jù)，HSP 發(fā)病呈現(xiàn)出季節(jié)變化，冬季、春季的病患數(shù)目明顯多于夏季，與呼吸道感染吻合。癥狀方面，HSP 患兒的臨床表現(xiàn)以皮膚紫癜（常為首發(fā)癥狀）、消化道癥狀、關(guān)節(jié)腫痛為主，部分患兒在發(fā)病30 d內(nèi)可出現(xiàn)腎臟癥狀。而臨床診治中，由于過敏原的差異性，多數(shù)混合型HSP 患兒不能準(zhǔn)確判斷病因，常規(guī)治療方案難以取得預(yù)期療效，探討有效的治療方式，成為HSP 治療的難點(diǎn)。奧美拉唑是消化性潰瘍常用的質(zhì)子泵抑制劑，對(duì)幽門螺桿菌有一定的殺滅作用，部分HSP 患兒存在消化道癥狀（如胃腸黏膜糜爛、潰瘍等），將奧美拉唑用于HSP 治療，符合對(duì)癥治療的原則，遂有研究對(duì)其療效進(jìn)行探究，結(jié)果表明其療效優(yōu)于西咪替丁[16]。另有文獻(xiàn)[17]指出，既往HSP 患兒普遍需要使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，考慮胃腸道癥狀的存在，激素用量過多可能導(dǎo)致病變加重，而奧美拉唑可抑制胃酸的分泌，為損傷胃腸黏膜的愈合創(chuàng)作條件。復(fù)方甘草酸苷屬于復(fù)方制劑，主要成分包括甘草酸、甘氨酸等，兼具抗炎、平衡Th1/Th2 等多重功效，在抗變態(tài)反應(yīng)方面有重要應(yīng)用。孫瑞麗[18]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方甘草酸苷用于單純型HSP 的療效良好，且用藥后復(fù)發(fā)率低。維生素C 具有增強(qiáng)免疫功能、促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素的合成等功能，鄧玉等[19]將維生素C 用于HSP 治療，結(jié)果表明，維生素C 有助于改善患兒的癥狀與血清細(xì)胞因子水平。因此，上述3 種藥物對(duì)HSP 患兒的病情皆有積極作用，探討聯(lián)合應(yīng)用的療效與安全性，具有一定的臨床價(jià)值。

本研究圍繞維生素C+奧美拉唑+復(fù)方甘草酸苷在HSP 患兒中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究，選取癥狀消除時(shí)間、炎癥因子、腎功能指標(biāo)及不良反應(yīng)情況為觀察指標(biāo)。盡早消除紫癜、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀，是HSP 患兒規(guī)范治療的重要目標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥有助于改善患兒的病癥，縮短癥狀消退用時(shí)。炎癥因子指標(biāo)可為患兒的病情評(píng)估提供參考，文獻(xiàn)[20]指出，炎癥因子水平過高與血管炎性損傷之間有著密切關(guān)聯(lián)。本研究顯示，觀察組的IL-6、IL-10、TNF-α 水平均優(yōu)于對(duì)照組，即聯(lián)合用藥方案可促進(jìn)患兒體內(nèi)炎癥因子的清除。分析其原因，考慮與維生素C 增強(qiáng)機(jī)體免疫能力及復(fù)方甘草酸苷的抗炎作用有關(guān)。腎臟損傷是HSP 患兒病程內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥，腎功能指標(biāo)可提示患兒的腎損傷程度，故本研究將尿紅細(xì)胞、MA 及24 h 尿蛋白納入觀察指標(biāo)，測(cè)定結(jié)果顯示，觀察組的腎功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，即聯(lián)合用藥可促進(jìn)腎損傷的好轉(zhuǎn)。本次研究納入的病例中，有20 例患兒確診為紫癜性腎炎，腎炎的存在可嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后質(zhì)量，而患兒用藥后腎功能指標(biāo)明顯改善，提示本研究提及的聯(lián)合用藥方案可能對(duì)紫癜性腎炎有良好療效，但具體的作用機(jī)制及綜合療效仍需做進(jìn)一步研究。安全性方面，兩組患者均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。此外，本研究存在局限性：（1）來自單中心的患兒可能導(dǎo)致偏倚；（2）未按照HSP 的類型及臨床癥狀等做進(jìn)一步分類與差異化治療，病因差異對(duì)用藥療效的影響可能被低估。

綜上所述，在HSP 患兒的治療中，維生素C+奧美拉唑+復(fù)方甘草酸苷可改善其炎癥因子指標(biāo)與腎功能，促進(jìn)癥狀的消退，用藥安全性良好。