付書彩

全甲狀腺切除術(shù)現(xiàn)已成為治療分化型甲狀腺癌及體積增大的良性甲狀腺疾病的重要術(shù)式，但該術(shù)式涉及甲狀旁腺的解剖，術(shù)后易出現(xiàn)甲狀旁腺功能下降[1]。大量數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺手術(shù)時(shí)甲狀腺功能減退發(fā)生率為6.9%～46.0%，發(fā)生永久性甲狀旁腺功能減退概率為2%～33%[2-3]。甲狀旁腺是重要的內(nèi)分泌腺體，分泌甲狀旁腺激素（PTH），該激素可直接作用于腎和骨等靶器官，并間接作用于腸道。當(dāng)PTH 作用于破骨細(xì)胞時(shí)，可引發(fā)骨鈣釋放入血液，導(dǎo)致血磷及血鈣水平的升高，而當(dāng)血鈣、血磷超過腎臟閾值時(shí)，可促進(jìn)鈣、磷排泄，加之甲狀腺手術(shù)損傷甲狀旁腺，術(shù)后極易出現(xiàn)低鈣高磷血癥，出現(xiàn)抽搐、四肢麻木等臨床癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)哮喘、癲癇、喉痙攣、心力衰竭、窒息等并發(fā)癥，對(duì)患者生命安全及生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響[4-5]。為了改善手術(shù)對(duì)甲狀旁腺功能的影響，精細(xì)化被膜解剖在甲狀腺癌的治療中得到了較好發(fā)展，該術(shù)式較好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)技術(shù)結(jié)扎的不足，術(shù)中較好地保留甲狀旁腺血供，必要時(shí)可行甲狀腺的自體移植，操作中無須深入腺體操作，原位保留甲狀旁腺，確保甲狀腺功能完整性[6-7]。鑒于此，本研究前瞻性選取2019 年9 月-2021 年7 月于九江學(xué)院附屬醫(yī)院行全甲狀腺切除術(shù)的70 例患者，分析精細(xì)化被膜解剖在全甲狀腺切除術(shù)中保護(hù)甲狀腺功能的作用，以為臨床選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取2019 年9 月-2021 年7 月于本院行全甲狀腺切除術(shù)的70 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行甲狀腺全切術(shù)；（2）均為原發(fā)初次手術(shù)；（3）尚未侵犯被膜組織及中央淋巴結(jié)區(qū)域。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有重要臟器功能障礙，如腎、肝、心、肺功能異常；（2）既往頸部放療史或手術(shù)史；（3）造血或凝血功能障礙；（4）病歷資料缺乏；（5）伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病，存在其他系統(tǒng)惡性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組及對(duì)照組，各35 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本研究知情，簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均采用全甲狀腺切除術(shù)。所有患者手術(shù)時(shí)均采用全身麻醉，麻醉成功后采用頸前胸骨切跡上行入路，弧形切口長(zhǎng)度約為7 cm，逐層切開皮膚及皮下組織。觀察組采用精細(xì)化被膜解剖術(shù)治療，銳性分離甲狀腺真假被膜，完全暴露雙側(cè)腺葉，對(duì)甲狀腺上極進(jìn)行解剖，分離環(huán)甲間隙，注意需緊貼甲狀腺真被膜，并結(jié)扎、切斷終末分支，使甲狀旁腺保持原位，展平腺體，由外向內(nèi)牽拉，并依據(jù)喉返神經(jīng)的生理解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，從環(huán)狀軟骨角下1 cm 處行向下分離操作，以徹底暴露喉返神經(jīng)，并緊貼真被膜切斷及結(jié)扎甲狀腺下極動(dòng)靜脈終極分支，切除患側(cè)腺葉及韌帶。對(duì)側(cè)腺體及峽部切除時(shí)與患側(cè)方法一致，注意最后需行中央淋巴結(jié)清掃。對(duì)照組行傳統(tǒng)技術(shù)結(jié)扎術(shù)，術(shù)中常規(guī)切除腺葉，結(jié)合甲狀腺下動(dòng)脈情況，充分暴露喉返神經(jīng)，對(duì)甲狀腺真假被膜行鈍性分離，充分暴露雙側(cè)腺葉，明確完全暴露喉返神經(jīng)后切除患側(cè)腺葉及上下級(jí)血管，采用集束法切斷并結(jié)扎甲狀腺被膜外組織，其余操作均與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）對(duì)比兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、淋巴清掃數(shù)量。（2）對(duì)比兩組主觀不適感評(píng)分，分別于術(shù)前及術(shù)后7 d 自制主觀不適感評(píng)估量表對(duì)患者主觀不適感進(jìn)行評(píng)估，滿分10 分，不適感越嚴(yán)重，評(píng)分越高。（3）對(duì)比兩組PTH 水平、血鈣、血磷水平，采集患者術(shù)前及術(shù)后7 d 清晨空腹肘靜脈血5 mL，轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，離心時(shí)間：10 min，離心半徑：13.5 cm，獲得上層血清，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清中PTH 水平；另采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者血鈣、血磷水平。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血鈣濃度＜2.2 mmol/L 時(shí)，判斷為低鈣血癥；血磷濃度＞1.61 mmol/L 時(shí)，判斷為高磷血癥；血清PTH 水平＜15 pg/mL 時(shí)，判斷為甲狀旁腺損傷（可分為暫時(shí)性或永久性）[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男13 例，女22 例；年齡20～69 歲，平均（49.80±2.65）歲；病程1～3 年，平均（1.38±0.46）年；病灶直徑0.25～5.79 cm，平均（3.05±0.42）cm；19 例單側(cè)，16 例雙側(cè)；病變類型：3 例濾泡狀癌，27 例乳頭狀癌，5 例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。對(duì)照組男12 例，女23 例；年齡21～68 歲，平均（49.69±2.68）歲；病程1～4 年，平均（1.42±0.43）年；病灶直徑0.29～5.72 cm，平均（3.08±0.40）cm；18 例單側(cè)，17 例雙側(cè)；病變類型：4 例濾泡狀癌，28 例乳頭狀癌，3 例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組主觀不適感評(píng)分比較 術(shù)前，兩組主觀不適感評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組主觀不適感評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組主觀不適感評(píng)分比較[分，（）]

表2 兩組主觀不適感評(píng)分比較[分，（）]

2.4 兩組PTH 及血鈣、血磷水平比較 術(shù)前，兩組PTH 及血鈣、血磷水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，兩組PTH 及血鈣水平均低于術(shù)前，血磷水平均高于術(shù)前，且觀察組PTH 及血鈣水平均高于對(duì)照組，血磷水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PTH及血鈣、血磷水平比較（）

表3 兩組PTH及血鈣、血磷水平比較（）

3 討論

行甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后常伴有喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等并發(fā)癥，部分患者或因聲音嘶啞、抽搐等影響其身心健康。近年來，甲狀腺疾病發(fā)病率越來越高，行全甲狀腺切除術(shù)患者較多，術(shù)中如何有效保護(hù)甲狀旁腺功能受到越來越多醫(yī)生的關(guān)注[9-10]。既往臨床采用的傳統(tǒng)技術(shù)結(jié)扎術(shù)在腺葉切除治療時(shí)，由于真被膜鈍性分離及集束狀結(jié)扎等均屬創(chuàng)傷性操作，大大增加了甲狀旁腺血供發(fā)生異常的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致甲狀旁腺發(fā)生缺血或壞死，最終導(dǎo)致甲狀旁腺功能下降，對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成一定影響[11-12]。因此，選擇一種安全性高、對(duì)甲狀旁腺功能影響較小的手術(shù)方法對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)及病情轉(zhuǎn)歸等具有重要作用。

精細(xì)化被膜解剖術(shù)在全甲狀腺切除術(shù)中應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯，術(shù)中行分離解剖操作時(shí)更加貼近甲狀腺被膜，結(jié)扎操作時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的細(xì)小血管需采用“上近下遠(yuǎn)”的原則，處理好三級(jí)血管分支。又因術(shù)中充分暴露喉返神經(jīng)，有助于增加對(duì)喉返神經(jīng)的辨識(shí)度，有利于降低手術(shù)對(duì)喉返神經(jīng)的損傷[13-14]。另應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖術(shù)可實(shí)現(xiàn)更好的止血、結(jié)扎及精準(zhǔn)解剖等操作，有效減少了因大出血導(dǎo)致對(duì)手術(shù)視野的影響，甚至確保手術(shù)可在無出血的影響下進(jìn)行，可更好地分辨甲狀旁腺，可達(dá)到保護(hù)甲狀旁腺功能的效果[15-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組淋巴清掃數(shù)量為（6.03±0.57）個(gè)，多于對(duì)照組的（4.10±0.54）個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后7 d主觀不適感評(píng)分為（1.02±0.37）分，低于對(duì)照組的（3.64±0.39）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后7 d 的PTH 水平為（30.17±5.24）pg/mL、血鈣水平為（2.01±0.06）mmol/L，均高于對(duì)照組的（16.13±3.21）pg/mL、（1.87±0.05）mmol/L，血磷水平為（1.30±0.21）mmol/L，低于對(duì)照組的（1.76±0.38）mmol/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明在精細(xì)化被膜解剖下行全甲狀腺切除術(shù)可更好地清掃周圍淋巴組織，降低患者主觀不適感評(píng)分，同時(shí)該術(shù)式更好地保護(hù)甲狀旁腺功能，穩(wěn)定血鈣、血磷水平，有助于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。分析其原因可知精細(xì)化被膜解剖技術(shù)在保護(hù)甲狀旁腺功能中具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）因甲狀腺位置的特殊性，處于氣管前筋膜與甲狀腺葉后部之間，且呈現(xiàn)為黃褐色，加之甲狀腺被膜與甲狀旁腺被膜處于分開狀態(tài)，表面被細(xì)小血管包繞，在術(shù)中辨認(rèn)較為容易；（2）由于甲狀旁腺的血供源于上、下肢的動(dòng)脈分支，在精細(xì)化被膜解剖術(shù)下對(duì)其行逐層銳性分離，較好地確保了解剖層面始終處于甲狀腺真假被膜表面，對(duì)緊貼腺體的三級(jí)分支血管行結(jié)扎操作，可有效避免結(jié)扎甲狀腺上、下動(dòng)脈主干；（3）清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)，既往采用的術(shù)式較難暴露完整的下位甲狀旁腺血供，而行精細(xì)化被膜解剖時(shí)則可將存在血運(yùn)障礙的甲狀旁腺摘下，冰凍明確診斷后切碎并自體移植于胸鎖乳突??；（4）術(shù)后給予行全甲狀腺切除術(shù)的患者，需采用常規(guī)預(yù)防性補(bǔ)鈣，有助于促進(jìn)甲狀旁腺功能的恢復(fù)及病情轉(zhuǎn)歸[18-20]。

綜上所述，精細(xì)化被膜解剖在全甲狀腺切除患者應(yīng)用中能夠有效改善病情，減少PTH 及血鈣、血磷的波動(dòng)，值得推廣應(yīng)用。