許弘邦 劉麗 宋紅磊 徐慶華 楊培霞

氣道狹窄是臨床常見病及多發(fā)病之一，屬于危急重癥的一種，指氣管及主支氣管的一種狹窄癥狀，可由惡性腫瘤造成，也可由良性疾病引起[1-3]。良惡性復(fù)雜性氣道狹窄患者所表現(xiàn)出的氣道癥狀較為多元，狹窄僅是癥狀之一，患者普遍伴有管壁損毀、增生及軟化等癥狀，甚至出現(xiàn)支氣管瘺、氣管瘺等癥狀，需緊急實施支氣管鏡介入治療，以達(dá)到改善預(yù)后的目的[4-5]。介入治療所用支氣管鏡包括多種類型，如硬質(zhì)、可彎曲型等，其中硬質(zhì)在以往較為常用，不僅可確保呼吸道暢通，還可作為介入通道的一種，便于其他器械進(jìn)入氣道開展治療或處理，應(yīng)用范圍更寬。此外，硬質(zhì)支氣管鏡用于介入治療時，可于直視下實施冷凍、取異物等操作，還可釋放支架，但劣勢在于其質(zhì)地較硬，無法將支氣管鏡進(jìn)行彎曲，僅可實施氣道操作，且操作角度受到一定限制，為提高治療效果，可于介入治療中聯(lián)合可彎曲支氣管鏡操作[6-8]。本次選取臨沂市中心醫(yī)院2018 年4 月-2021 年4 月收治的90 例良惡性復(fù)雜性氣道狹窄患者，研究良惡性復(fù)雜性氣道狹窄行介入治療中應(yīng)用可彎曲支氣管鏡聯(lián)合硬質(zhì)支氣管鏡的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取本院于2018 年4 月-2021 年4 月收治的90 例良惡性復(fù)雜性氣道狹窄患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合復(fù)雜性氣道狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18 歲；（3）管腔狹窄程度為Ⅰ～Ⅴ級；（4）影像學(xué)檢查及病歷等資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液或精神系統(tǒng)疾??；（2）中途退出；（3）存在介入治療禁忌證；（4）合并惡性腫瘤或心肝腎功能不全。采用隨機數(shù)字表法，分為對照組（45 例）與觀察組（45 例）。本研究經(jīng)臨沂市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊咧橥?。

1.2 方法 入組者均行介入治療，對照組采用可彎曲支氣管鏡，觀察組采用硬質(zhì)聯(lián)合可彎曲支氣管鏡，具體如下。

1.2.1 麻醉方法 入組者均于麻醉前給予面罩吸氧，設(shè)定預(yù)氧合時間為5～10 min；麻醉方法為全身麻醉，術(shù)中對患者體征進(jìn)行實時監(jiān)測；為患者建立靜脈通道，給予乳酸鈉林格注射液（生產(chǎn)廠家：安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20033736，規(guī)格：500 mL）500 mL 立即靜脈滴注，采用咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：1 mL∶5 mg）2 mg 立即靜脈注射，異丙酚乳狀注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL∶200 mg）1.5～2 mg/kg 立即靜脈注射，隨后立即靜脈注射劑量為1～2 μg/kg 瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg），待意識消失后給予羅庫溴銨注射液（生產(chǎn)廠家：廣東星昊藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103495，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）立即靜脈注射，劑量為0.6 mg/kg，后插入硬質(zhì)支氣管鏡或喉罩；維持藥物為4～6 mg/（kg·h）的1%異丙酚、0.1～0.2 g/（kg·min）的瑞芬太尼，羅庫溴銨間斷注射；于結(jié)束操作前30 min 靜脈注射5 mg 鹽酸托烷司瓊注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20061193，規(guī)格：5 mL∶5 mg），預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐；術(shù)后達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)患者，將硬質(zhì)支氣管鏡拔出，給予面罩吸氧。

1.2.2 機械通氣與置入方法 指導(dǎo)患者采取正確體位（平臥位），對照組插入喉罩，觀察組插入硬質(zhì)支氣管鏡，將麻醉呼吸機連接后啟動，維持血氧飽和度（SpO2）為100%，介入前采用噴射通氣，對頻率進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，以40～80 次/min 為宜，于不停用呼吸機情況下在連接三通管后完善檢查并開展治療；若采用高頻噴射通氣于操作過程中無法維持足夠SpO2時，可改用手動式球囊或麻醉機，對球囊進(jìn)行按壓，以確保SpO2＞90%。

1.2.3 介入治療方法 對照組將可彎曲支氣管鏡經(jīng)喉罩插入后實施操作，觀察組將可彎曲支氣管鏡經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡后端操作孔插入后實施操作。麻醉后依據(jù)患者檢查結(jié)果、實際病情等，合理選擇治療方式，采用可彎曲支氣管鏡進(jìn)行操作，包括硅酮支架置入術(shù)、高頻電凝術(shù)、金屬支架置入術(shù)及冷凍等：設(shè)備選用CESEL 300D 型氬等離子體凝固（APC），將探針經(jīng)由電子支氣管鏡活檢孔于氣管鏡插入端伸出，與病灶距離0.5 cm 內(nèi)開始灼燒；對輸出功率、氬氣流量進(jìn)行調(diào)節(jié)，分別為30～50 W、0.8～1.6 L/min；灼燒時停止吸氧，不斷采用冷凍治療或活檢鉗將碳化凝固組織取出；針對實施APC 治療者，以實際病情為依據(jù)，于首次治療后3 d，再行全身麻醉，于硬質(zhì)支氣管鏡下或經(jīng)喉罩將殘余腫瘤清除，并將壞死物質(zhì)取出，也可視情況再行APC 治療，直至管腔達(dá)到最大通暢度。CO2冷凍治療選用德國愛爾博CA型設(shè)備，于病灶表面放置冷凍探頭的頭部，或?qū)⑵渫迫氩≡?，冷凍處理，時間為5～10 s，于冷凍情況下將腫瘤組織與探頭取出，若發(fā)現(xiàn)殘留組織將探頭再次插入，直至將腔內(nèi)腫瘤組織全部取出；冷凍后若患者可見出血情況，聯(lián)合APC 行止血操作；若基底較寬，將腫瘤于硬質(zhì)支氣管鏡下或經(jīng)喉罩處理鏟除，將鏟下的腫瘤組織采用冷凍探頭取出，若可見出血情況，采用APC 行止血操作。將息肉切除器連接高頻電刀，將電圈套器經(jīng)電子支氣管鏡活檢通道對腫瘤進(jìn)行套扎，實施高頻電凝處理后，將腫瘤切下并進(jìn)行冷凍，最后取出腫瘤。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) （1）治療效果，治療后3 個月以胸部CT 掃描結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合氣管、支氣管鏡三維重建等檢查結(jié)果，判斷氣道狹窄情況以此評估療效，①顯效：腔內(nèi)病灶完全清除，未見殘留組織，氣道恢復(fù)通暢；②部分有效：狹窄管腔再次開放≥50%；③輕度有效：狹窄管腔再次開放＜50%，功能可見改善；④無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+部分有效+輕度有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）狹窄程度，于治療前、治療后1 個月，計算患者氣道狹窄程度。狹窄管徑/正常管徑×100%即得出氣道狹窄程度。（3）氣促指數(shù)，于治療前、治療后1 個月參照美國胸科醫(yī)師協(xié)會所制訂的氣促指數(shù)評級標(biāo)準(zhǔn)評估氣促指數(shù)，具體為，①0 級（0 分）：正常；②1 級（1 分）：患者處于快走狀態(tài)下可出現(xiàn)氣促癥狀；③2 級（2 分）：患者處于平常步行狀態(tài)下可出現(xiàn)氣促癥狀；④3 級（3 分）：患者處于平常步行狀態(tài)下由于氣促癥狀而停止步行；⑤4 級（4 分）：患者輕微活動即出現(xiàn)氣促癥狀。（4）治療舒適度，參照醫(yī)院自制治療舒適度問卷于治療前、治療后7 d 評估患者舒適度，總分0～10 分，評分與舒適度成正比。（5）生活質(zhì)量，參照卡氏體力狀況評分（KPS）于治療前、治療后3 個月評估生活質(zhì)量，總分0～100 分，評分與生活質(zhì)量成正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0 軟件分析，計量資料用（）表示，經(jīng)t 檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05 則表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男25 例，女20 例；年齡26～78 歲，平均（48.18±3.45）歲；狹窄程度：Ⅰ級3 例（狹窄程度≤25%），Ⅱ級11 例（狹窄程度26%～50%），Ⅲ級16 例（狹窄程度51%～75%），Ⅳ級6 例（狹窄程度76%～90%），Ⅴ級9 例（狹窄程度＞90%）。觀察組男23 例，女22 例；年齡28～75 歲，平均（48.24±3.19）歲；狹窄程度：Ⅰ級5 例，Ⅱ級10 例，Ⅲ級14 例，Ⅳ級7 例，Ⅴ級9 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果對比 治療后3 個月，觀察組總有效率95.56%，高于對照組的75.56%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.282，P=0.006），見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.3 兩組治療情況對比 觀察組治療后1 個月氣促指數(shù)、狹窄程度均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療情況比較（）

表2 兩組治療情況比較（）

2.4 兩組舒適度與生活質(zhì)量對比 觀察組治療后7 d舒適度評分較對照組更高（P＜0.05）；觀察組治療后3 個月KPS 評分較對照組更高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組舒適度與生活質(zhì)量評分比較[分，（）]

表3 兩組舒適度與生活質(zhì)量評分比較[分，（）]

3 討論

氣道狹窄在我國發(fā)病率較高，盡管在肺部腫瘤中氣管或支氣管腫瘤占比＜10%，但可引起嚴(yán)重氣道狹窄，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致氣道阻塞，以呼吸困難為主要特征，甚至引起窒息[9-12]。與其他類型氣道狹窄相比較而言，良惡性復(fù)雜性氣道狹窄患者病情更為兇險，且可于短時間內(nèi)進(jìn)展，以胸悶、喘息及氣促等癥狀為主要表現(xiàn)，病死率較高[13-15]。經(jīng)氣管介入治療是目前臨床治療氣道狹窄的常用手段之一，不僅具有可重復(fù)操作特點，且創(chuàng)傷性小，患者恢復(fù)期短，但由于介入治療中采用普通支氣管鏡進(jìn)行操作具有一定難度，風(fēng)險較大且操作時間長，多數(shù)患者并不耐受，即便對患者實施全身麻醉，仍然可能面臨缺氧等問題[16-19]。硬質(zhì)支氣管鏡在良惡性復(fù)雜性氣道狹窄治療中應(yīng)用可避免多種并發(fā)癥發(fā)生，如缺氧、窒息等，且與可彎曲支氣管鏡聯(lián)合操作，可經(jīng)由后操作孔直接到達(dá)病灶，有利于縮短操作時間，并促進(jìn)管腔通暢度恢復(fù)正常[20-21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后3 個月觀察組治療總有效率為95.56%，高于對照組的75.56%；與對照組比較，觀察組治療后1 個月狹窄程度、氣促指數(shù)均更低；與對照組比較，觀察組治療后7 d 舒適度評分更高；與對照組比較，觀察組治療后3 個月KPS 評分更高；提示不同支氣管鏡聯(lián)合介入治療，可有效增強療效，促進(jìn)患者氣促癥狀改善，提高舒適度與生活質(zhì)量，并降低氣道狹窄度。王湘奇等[22]在研究中納入70 例良惡性復(fù)雜性氣道狹窄患者，均行介入治療，觀察組采用硬質(zhì)與可彎曲支氣管鏡聯(lián)合治療，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為100%，高于對照組82.86%，提示介入治療中采用兩種支氣管鏡聯(lián)合操作，可確保操作安全性，提高有效性，并改善患者氣道狹窄度。分析原因，不同支氣管鏡聯(lián)合行介入治療，可促使患者肌肉在全身麻醉情況下處于松弛狀態(tài)，可避免因咳嗽對介入操作產(chǎn)生影響，有利于治療順利進(jìn)行，且操作安全性更高，出現(xiàn)并發(fā)癥時便于處理[23-25]。在采用硬質(zhì)支氣管鏡操作時所建立的通道基礎(chǔ)上，與可彎曲支氣管鏡聯(lián)合治療，可降低操作難度，原因在于，硬質(zhì)支氣管鏡的管道直徑約為12 mm，治療時將可彎曲鏡置入后，仍然可留出較大空間便于患者通氣，以促進(jìn)操作安全性提高，避免窒息發(fā)生[26]。同時，介入治療中采用硬質(zhì)鏡，可將病灶組織徹底清除，且有利于氣道重建，幫助患者在較短時間內(nèi)恢復(fù)氣道通暢性，促進(jìn)氣促癥狀改善，并降低狹窄度。此外，應(yīng)用硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)行介入操作可對大出血情況進(jìn)行有效處理，為介入操作建立起有效通道，且有利于電子鏡反復(fù)操作，同時有利于采用支架將腫瘤完全鏟除，其所具有的順應(yīng)性更高。

綜上所述，硬質(zhì)鏡與可彎曲鏡聯(lián)合用于介入治療良惡性復(fù)雜性氣道狹窄，可促進(jìn)療效提高，降低患者氣道狹窄度。