向明 高正凡 江有華 鄭義海 萬文輝

在肩關(guān)節(jié)的組成結(jié)構(gòu)中，肱骨近端占有重要地位[1]，占各種骨折的2%左右。老年人是高發(fā)人群[2]，切開復(fù)位內(nèi)固定是主要治療方法[3]，但是傳統(tǒng)螺釘、鋼板系統(tǒng)治療具有較高的失敗率[4]。而肱骨近端鎖定接骨板經(jīng)特定設(shè)計，固定穩(wěn)定，經(jīng)三角肌劈開入路能夠有效避免損傷腋神經(jīng)的現(xiàn)象[5]。為了更好地治療NeerⅡ型肱骨近端骨折，有效改善患者預(yù)后，本研究統(tǒng)計分析2020 年2 月-2022 年2 月景德鎮(zhèn)市第五、第四人民醫(yī)院收治NeerⅡ型肱骨近端骨折患者60 例為研究對象，分析經(jīng)三角肌劈開入路鎖定鋼板治療NeerⅡ型肱骨近端骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020 年2 月-2022 年2 月景德鎮(zhèn)市第五、第四人民醫(yī)院收治NeerⅡ型肱骨近端骨折患者60 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為Neer Ⅱ型；（2）均符合文獻(xiàn)[6]肱骨近端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）有血液系統(tǒng)疾??；（3）合并其他部位骨折或嚴(yán)重復(fù)合傷。依據(jù)不同手術(shù)方法分為對照組和觀察組，各30 例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 為保證研究準(zhǔn)確性，本研究所有患者均為兩院手術(shù)醫(yī)師會診且共同完成手術(shù)。

1.2.1 對照組 對患者進(jìn)行全身麻醉，從喙突外下切口，切開深筋膜，方向為沿著三角肌胸大肌間溝，對骨折進(jìn)行復(fù)位，該過程在直視下完成。將其臨時固定下來，對復(fù)位情況進(jìn)行判定，該過程在C 型臂X 線機(jī)透視下完成。選取適宜長度的解剖鋼板，在三角肌止點(diǎn)前緣放置鋼板遠(yuǎn)端，在大結(jié)節(jié)極高點(diǎn)下5 mm、結(jié)節(jié)間溝后放置鋼板近端。

1.2.2 觀察組 術(shù)前軸向?qū)範(fàn)恳贾珀P(guān)節(jié)，透視下對骨折對位情況進(jìn)行初步觀察，術(shù)中讓患者取仰臥沙灘椅位，對患者進(jìn)行全身麻醉或臂叢麻醉，透視下對骨折對位情況進(jìn)行初步觀察，將切口縱行開在肩關(guān)節(jié)前外側(cè)，沿著肱骨干從肩峰前1.5 cm 延伸向遠(yuǎn)端，在肩峰下5 cm 以內(nèi)，將三角肌縱行劈開，沿著肌纖維方向，將骨折端、肱骨結(jié)節(jié)暴露出來。撬撥關(guān)節(jié)囊外，用手指對骨折塊進(jìn)行推壓，間接復(fù)位肱骨近端骨折塊，屈曲外旋肘關(guān)節(jié)，使肱骨頭后傾30°～40°，臨時固定不穩(wěn)定骨折塊，在此過程中充分利用克氏針。將潛行隧道開在三角肌骨膜外，向肱骨遠(yuǎn)端方向，選取長度適宜的肱骨近端鎖定接骨板，經(jīng)三角肌下隧道插入，鉆孔于接骨板近端，該過程在導(dǎo)向器指引下完成，測深后選取長度適宜的鎖定螺釘固定，在縫合孔套入同樣的肱骨近端鎖定接骨板，用克氏針暫時固定，將其設(shè)定為定位骨折遠(yuǎn)端的外置模板，將10 mm 左右的鎖定孔接應(yīng)切口開在依據(jù)模板的遠(yuǎn)端定位孔，經(jīng)皮固定骨折遠(yuǎn)端，在此過程中充分利用螺釘。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 隨訪3 個月。（1）圍手術(shù)期指標(biāo)。（2）肩關(guān)節(jié)活動度，外展正常范圍為80°～90°，前屈正常范圍為70°～90°，外旋正常范圍為45°～60°。（3）手術(shù)切口疼痛程度，采用數(shù)字分級評分法（NRS），總分0～10 分，表示無痛～劇痛[7]。（4）肩關(guān)節(jié)功能，采用Constant Murley 肩關(guān)節(jié)功能評分量表、Neer 評分系統(tǒng)，其中Constant Murley 評分包括疼痛程度、肌力、肩關(guān)節(jié)活動度、日常生活，分別0～15、0～25、0～40、0～20 分，總分0～100 分，表示差～優(yōu)[8]。Neer 評分包括疼痛、解剖位置、活動度、功能，分別0～35、0～10、0～25、0～30 分，總分0～100 分，表示差～優(yōu)[9]。（5）生活質(zhì)量，采用簡易生活質(zhì)量量表（QOL-BREF），總分0～100 分，表示低～高[10]。（6）術(shù)后3 個月并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件，計量資料用（）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組女16 例，男14 例；年齡53～75 歲，平均（66.23±10.42）歲；受傷至手術(shù)時間，1～3 d 20 例，4～6 d 10 例；致傷原因：摔傷15 例，墜落傷8 例，交通傷7 例。對照組女17 例，男13 例；年齡54～76 歲，平均（66.69±10.58）歲；受傷至手術(shù)時間，1～3 d 21 例，4～6 d 9 例；致傷原因：摔傷14 例，墜落傷8 例，交通傷8 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)切口長度短于對照組，術(shù)中出血量、引流量均少于對照組，手術(shù)時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)前，兩組肩關(guān)節(jié)患側(cè)外展、前屈上舉、外旋活動度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，兩組肩關(guān)節(jié)患側(cè)外展、前屈上舉、外旋活動度均高于術(shù)前，觀察組肩關(guān)節(jié)患側(cè)外展、前屈上舉、外旋活動度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較[°，（）]

表2 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較[°，（）]

2.4 兩組手術(shù)切口疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量比較 術(shù)前，兩組NRS 評分、Constant Murley 評分、Neer 評分、QOL-BREF 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個月，兩組NRS 評分均低于手術(shù)前，Constant Murley、Neer 評分、QOL-BREF評分均高于術(shù)前（P＜0.05），觀察組NRS 評分低于對照組，Constant Murley 評分、Neer 評分、QOLBREF 評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)切口疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量比較[分，（）]

表3 兩組手術(shù)切口疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量比較[分，（）]

2.5 兩組術(shù)后3 個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后3 個月并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，低于對照組的26.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.706，P=0.030），見表4。

表4 兩組術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

肱骨近端骨折，在臨床當(dāng)中是比較常見的骨折。無論中青年、老年都會發(fā)生肱骨近端骨折，肱骨近端骨折常見于中老年患者，都由于骨質(zhì)疏松，造成干骺端骨折，也有高能量損傷造成的年輕患者肱骨近端骨折。肱骨近端骨折分型目前常用AO 分型和Neer 分型，其中Neer 分型是最常用的，Neer 分型是在肱骨近端四部分骨折塊基礎(chǔ)上提出分類，主要依據(jù)骨折移位程度，即移位大于1 cm 和成角大于45°標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。肱骨近端骨折，不論骨折線多少，只要未超過上述標(biāo)準(zhǔn)，說明骨折有一定的軟組織附著骨折上，保持一定的穩(wěn)定。肱骨近端骨折之后一般都需要進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療，恢復(fù)骨折的正常解剖，以及局部的肌腱、韌帶及軟組織的情況。

肱骨近端骨折之后，一般在骨折后3 個月到半年進(jìn)行X 線片拍攝時，可以見骨折完全愈合。

有研究表明，經(jīng)三角肌劈開入路鎖定鋼板治療在NeerⅡ型肱骨近端骨折的治療中具有較高的有效性與安全性，同時還具有微創(chuàng)性[11-13]。本研究結(jié)果表明，觀察組手術(shù)切口長度短于對照組，術(shù)中出血量、手術(shù)后引流量均少于對照組，手術(shù)時間、手術(shù)后住院時間、骨折愈合時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），原因為經(jīng)三角肌劈開入路鎖定鋼板具有較小的切口，術(shù)中出血量少，手術(shù)時間短，能夠減輕破壞骨折殘留血供、軟組織的程度，減少關(guān)節(jié)周圍瘢痕形成，從而減少引流量，縮短患者治療時間[14-16]。

本研究結(jié)果還表明，術(shù)后3 個月，觀察組肩關(guān)節(jié)患側(cè)外展、前屈上舉、外旋活動度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組NRS評分低于對照組，Constant Murley 評分、Neer 評分、QOL-BREF 評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），原因為經(jīng)三角肌劈開入路鎖定鋼板具有牢靠的固定，患者術(shù)后3 個月早期就能夠進(jìn)行功能鍛煉，從而為恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能提供有利條件[17-18]。本研究結(jié)果還表明，觀察組術(shù)后3 個月并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，低于對照組的26.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），原因為鎖定鋼板經(jīng)三角肌劈開入路復(fù)位骨折后不固定接骨板中央的螺孔，能夠避免損傷腋神經(jīng)[19-20]。

綜上所述，NeerⅡ型肱骨近端骨折治療中，與經(jīng)三角肌胸大肌間隙入路鎖定鋼板治療相比，經(jīng)三角肌劈開入路鎖定鋼板治療的效果更顯著，值得推廣。