黃春輝 蘇萬(wàn)漢 陳天賠

在臨床骨折類型中脛骨下端骨折較為多見(jiàn)，由于脛骨下段1/3 處前內(nèi)側(cè)軟組織較少，與皮膚貼合緊，直接或間接暴力因素都可致使其內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋不足引起骨折發(fā)生，且在手術(shù)治療過(guò)程中還可引起血液循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響骨折部位愈合及預(yù)后恢復(fù)[1-2]。因此，對(duì)手術(shù)中骨折部位周?chē)浗M織及供血系統(tǒng)實(shí)施有效保護(hù)，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)中需關(guān)注的重點(diǎn)。臨床上常用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定常規(guī)手術(shù)方式治療骨折患者，治療效果較差，不僅具有手術(shù)切口大、暴露范圍廣、易引起感染等風(fēng)險(xiǎn)，還易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、皮膚壞死等并發(fā)癥[3-4]。有研究表示，脛骨骨折需早期進(jìn)行功能鍛煉，改善關(guān)節(jié)功能，經(jīng)MIPPO 技術(shù)結(jié)合系統(tǒng)化康復(fù)治療可減輕術(shù)后骨折部位周?chē)M織腫脹與粘連，為術(shù)后康復(fù)打下優(yōu)良基礎(chǔ)[5]。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（MIPPO）技術(shù)已在骨科手術(shù)中逐漸獲得認(rèn)可，可減少骨折端的暴露，保證骨折端周?chē)┭渥?，與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位手術(shù)方式相比，MIPPO 手術(shù)方式在最大限度內(nèi)不損害血液循環(huán)功能，減少對(duì)軟組織及骨膜的破壞，根據(jù)生物力學(xué)的固定原理采用輕柔的直接或間接復(fù)位方式，極大程度上降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是一種以生物學(xué)理念為主的新型手術(shù)方式[6-7]。黎俊等[8]研究顯示，脛骨由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)與生理特點(diǎn)，其治療后愈合較慢，經(jīng)MIPPO 與傳統(tǒng)解剖鋼板治療后可減小脛骨創(chuàng)面與軟組織創(chuàng)傷，更好地保護(hù)軟組織骨膜，在降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)其手術(shù)方式也更符合生物學(xué)接骨原則。同時(shí)，MIPPO 聯(lián)合鎖定加壓鋼板固定可使鋼板不直接接觸骨面，減少對(duì)其周?chē)M織及血管的壓迫，刺激骨痂生長(zhǎng)[9-10]。本試驗(yàn)為探討MIPPO 技術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板治療脛骨下端骨折的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月-2021 年8 月福建醫(yī)科大學(xué)龍巖第一附屬醫(yī)院骨科收治的260 例脛骨下端骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為脛骨下段骨折；（2）符合手術(shù)適應(yīng)證；（3）既往未經(jīng)手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折碎裂較嚴(yán)重或皮膚傷口未愈合；（2）保守治療，拒絕行手術(shù)治療；（3）合并血管神經(jīng)損傷；（4）嚴(yán)重凝血功能障礙；（5）合并精神障礙。根據(jù)不同手術(shù)方式將患者分為對(duì)照組（n=130）和觀察組（n=130）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均予以腰硬聯(lián)合麻醉。對(duì)照組使用單一鋼板內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，切口從小腿前外側(cè)弧形切口切開(kāi)至骨折斷端完全顯露，骨折復(fù)位后觀察對(duì)位是否良好，將接骨板放置于骨折處，后以螺釘固定。觀察組使用MIPPO 技術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板（生產(chǎn)廠家：山東威高骨科材料有限公司）治療：（1）患者取平臥位，患肢保持輕度屈曲位，在天弓PLX7500 C 臂機(jī)透視下通過(guò)內(nèi)外旋、連續(xù)牽引等幫助骨折部位復(fù)位；（2）設(shè)計(jì)脛骨下段鎖定加壓鋼板長(zhǎng)度與安放部位，在C 臂機(jī)透視下觀察骨折斷端對(duì)位情況；（3）有限切開(kāi)骨折遠(yuǎn)端局部，避免損傷骨膜，使用骨膜剝離器于深筋膜與骨膜間，從脛骨遠(yuǎn)端向近端適度潛行剝離；（4）將加壓鋼板越過(guò)骨折端置入軟組織隧道內(nèi)，調(diào)整好位置后微創(chuàng)經(jīng)皮植入螺釘加以固定處理；（5）骨折部位無(wú)需切開(kāi)患者可取骨圓針鉆入骨折遠(yuǎn)端與近端，在C 臂機(jī)透視下固定鋼板、牽引復(fù)位。術(shù)后再次行X 線照射觀察復(fù)位是否滿意。兩組術(shù)后給予預(yù)防感染、抗血栓等常規(guī)對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組臨床治愈率，術(shù)后3 個(gè)月門(mén)診行X 線片檢查，X 線片顯示骨折處有連續(xù)骨痂且骨折線模糊視為痊愈；X 線片可見(jiàn)骨折處有大量骨痂生長(zhǎng)為顯效；X 線片可見(jiàn)中等量骨痂生長(zhǎng)為有效；少量或沒(méi)有骨痂生長(zhǎng)為無(wú)效[11]?？傆行?痊愈+顯效+有效。（2）觀察兩組手術(shù)情況及住院時(shí)間，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨痂出現(xiàn)時(shí)間（遵醫(yī)囑據(jù)患者自身情況于術(shù)后4～8 周行X 線片檢查）。（3）術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月根據(jù)Rasmussen 膝關(guān)節(jié)及Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)兩組恢復(fù)程度，其中膝關(guān)節(jié)分為27～30、20～26、10～19 及≤9 分四級(jí)，分?jǐn)?shù)越高表示患者術(shù)后恢復(fù)越好；踝關(guān)節(jié)滿分為100 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者術(shù)后恢復(fù)越好[12-13]。（4）術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月采用膝關(guān)節(jié)功能（HSS）評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)靈活度、穩(wěn)定性等，采用1～5 分評(píng)分法，總分為100 分，≥86 分為優(yōu)，70～85 分為良好，60～69 分為中，低于60 分為差，分?jǐn)?shù)越高表示手術(shù)療效越好[14]。（5）觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，手術(shù)情況、住院時(shí)間、Rasmussen 膝關(guān)節(jié)、Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)功能及HSS 評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)以（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男98 例，女32 例；年齡35～89 歲，平均（71.37±4.12）歲；高空墜落26 例，車(chē)禍47 例，重物砸傷28 例，摔傷29 例；骨折部位：左側(cè)76 例，右側(cè)54 例；骨折AO 分型：A 型37 例，B 型41 例，C 型52 例；Schatzker 分型：Ⅳ型42 例，Ⅴ型32 例，Ⅵ型56 例。觀察組男91 例，女39 例；年齡35～89 歲，平均（72.26±4.31）歲；高空墜落22 例，車(chē)禍48 例，重物砸傷28 例，摔傷32 例；骨折部位：左側(cè)80 例，右側(cè)50 例；骨折AO 分 型：A 型39 例，B 型41 例，C 型50 例；Schatzker 分型：Ⅳ型39 例，Ⅴ型32 例，Ⅵ型59 例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效比較 觀察組總有效率為94.62%，高于對(duì)照組的80.00%（χ2=12.530，P=0.000），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.3 兩組手術(shù)情況及住院時(shí)間比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、骨痂出現(xiàn)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況及住院時(shí)間比較（）

表2 兩組手術(shù)情況及住院時(shí)間比較（）

2.4 兩組Rasmussen 膝關(guān)節(jié)及Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)前，兩組Rasmussen 膝關(guān)節(jié)及Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組Rasmussen膝關(guān)節(jié)及Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組Rasmussen膝關(guān)節(jié)及Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[分，（）]

表3 兩組Rasmussen膝關(guān)節(jié)及Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[分，（）]

2.5 兩組HSS 評(píng)分比較 術(shù)前，兩組HSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組HSS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組HSS評(píng)分比較[分，（）]

表4 兩組HSS評(píng)分比較[分，（）]

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)鋼板外露6.92%（9/130），軟組織感染3.08%（4/130），深靜脈血栓1.54%（2/130），總并發(fā)癥發(fā)生率為11.54%（15/130）。觀察組出現(xiàn)軟組織感染0.77%（1/130）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.053，P=0.000）。

3 討論

脛骨下端骨折常見(jiàn)于打擊、沖撞、高處跌下等直接或間接暴力，其軟組織損傷較為嚴(yán)重[1]，常規(guī)切開(kāi)復(fù)位方式手術(shù)切口、皮瓣剝離范圍大，加上骨折創(chuàng)傷影響，進(jìn)一步影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[15]。MIPPO 通過(guò)生物力學(xué)原理使用C 臂機(jī)牽引骨折端閉合復(fù)位，采用間接復(fù)位手法鈍性分離皮下組織，不僅能糾正骨長(zhǎng)度、位移及對(duì)線，還能通過(guò)復(fù)位鉗輔助復(fù)位，為骨折愈合提供良好的生長(zhǎng)環(huán)境[16-17]。研究表明MIPPO 技術(shù)治療四肢骨折患者預(yù)后較好，其療效值得肯定[18-19]。鎖定加壓鋼板相較于傳統(tǒng)解剖鋼板更薄，在點(diǎn)觸式內(nèi)固定及有限接觸動(dòng)力加壓鋼板等的基礎(chǔ)上形成，術(shù)中穩(wěn)定性強(qiáng)、對(duì)軟組織張力較小，且鋼板應(yīng)力分布均勻，不僅降低對(duì)骨膜血運(yùn)的損傷，還減低內(nèi)固定松動(dòng)的可能[20]。

本研究中，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、骨痂出現(xiàn)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，觀察組Rasmussen 膝關(guān)節(jié)、Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、HSS 評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組（P＜0.05）。表明MIPPO 技術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板治療脛骨下端骨折可減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后骨折愈合時(shí)間。其原因在于MIPPO 經(jīng)皮操作降低對(duì)骨折部位的干擾，使用新型生物力學(xué)固定方式適當(dāng)維穩(wěn)固定，在最大程度下保護(hù)骨斷端周?chē)浗M織和周?chē)貉h(huán)，為術(shù)后骨折愈合及軟組織修復(fù)提供良好生物學(xué)環(huán)境，其微創(chuàng)切口也為手術(shù)局限性患者提供了良好的治療環(huán)境，在保證關(guān)節(jié)功能的同時(shí)也降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，為術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)提供有力保障。鎖定加壓鋼板韌性較高，可依靠自身交鎖結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)固定，減少對(duì)骨膜的直接接觸，可保護(hù)骨膜血運(yùn)，手術(shù)中也可滿足微操作需求，減少植骨率，且骨折間塊通過(guò)應(yīng)力刺激有利于術(shù)后骨痂形成，對(duì)術(shù)后骨折愈合時(shí)間有極大改善，聯(lián)合MIPPO 可使骨與鋼板結(jié)合更牢固。

綜上所述，MIPPO 技術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板治療脛骨下端骨折加快術(shù)后骨折愈合時(shí)間，降低術(shù)中出血量及加快術(shù)后骨折愈合，對(duì)患者恢復(fù)有積極意義，值得臨床推廣。