蔡文怡 方豫東 楊沁彤 徐 磊 周敏杰 尹凌峰 李文文

（上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082）

臁瘡是指發(fā)生于雙下肢中下1/3內(nèi)側(cè)或外側(cè)的一種潰瘍，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的下肢靜脈性潰瘍類似［1］。本病多見于下肢靜脈曲張并發(fā)癥，多因下肢靜脈功能不全而血液回流障礙所致［2］。因患者具有多年下肢靜脈功能不全病史，下肢皮膚可見明顯的迂曲擴(kuò)張隆起，皮膚灰黑色素沉著，并伴有瘀積性皮炎或濕疹等情況，瘙癢抓撓或磕碰等即可以引起破潰［3-4］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為臁瘡屬于“瘡瘍”范疇，臁瘡致病主要在于“濕”與“瘀”［5］。內(nèi)外濕邪都可導(dǎo)致臁瘡的發(fā)生［6］。一邊黃洗劑具有明顯的抗菌消炎作用，對皮膚潰瘍以及滲出液增加的皮膚炎癥損傷均有較好療效。負(fù)壓封閉引流技術(shù)是對傳統(tǒng)外科引流方法和引流物的重大改進(jìn)，可明顯改善引流效果，促進(jìn)感染腔隙閉合和感染創(chuàng)面愈合，大幅減少抗生素應(yīng)用，有效防止院內(nèi)交叉感染發(fā)生，減輕患者痛苦［7］。為此，本研究觀察一邊黃洗劑塌漬療法聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療臁瘡?。駸狃鲎枳C）?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《濕熱瘀阻證臁瘡病診療與指南》［8］診斷標(biāo)準(zhǔn)及證候標(biāo)準(zhǔn)；10 cm≤創(chuàng)面面積≤30 cm；病程≥3個月；患者本人及家屬均知情同意且簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎、脾等疾病者；妊娠期或哺乳期婦女；合并有精神病、嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；不配合治療者；對該臨床研究中所使用藥物過敏者；患有免疫性疾病及血液性疾病者。

1.2 臨床資料 選取2019年10月至2020年10月筆者所在醫(yī)院就診的臁瘡患者60例，其中男性34例，女性26例；年齡38～71歲，平均（54.35±1.42）歲；病程1.5～6個月，平均（3.75±0.54）個月，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與治療組各30例。對照組男性18例，女性 12例；年齡38～69歲，平均（53.51±1.61）歲；病程1.5～5個月，平均（3.25±0.74）個月。治療組男性 16例，女性14例；年齡41～71歲，平均（56.12±1.35）歲；病程 2.5～6個月，平均（4.25±0.83）個月。兩組性別、年齡和病程等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 藥品及材料 1）一邊黃洗劑制法：一枝黃花30 g，半邊蓮30 g，黃精18 g加適量純化水，煎煮2次，每次40 min，合并煎煮液，過濾煎煮液，濃縮至250 mL，放冷后加75%乙醇適量靜置24 h，再次濾過。加純化水至全量，調(diào)整液體攪勻。精濾灌封，每瓶250 mL，100℃滅菌45 min待用。2）創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)材料：由山西以諾醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，其內(nèi)包括創(chuàng)面敷料（內(nèi)置負(fù)壓引流管和沖洗管）、加長引流管路（加長引流管、直通和三通）和醫(yī)用手術(shù)貼膜組成，產(chǎn)品為滅菌狀態(tài)，供一次性使用。

1.4 治療方法 1）兩組均給予靜脈輸液基礎(chǔ)治療：所有納入患者第1日起均予脈絡(luò)寧注射20 mL/d（國藥準(zhǔn)字Z32021102，金陵藥業(yè)有限公司南京金陵制藥廠生產(chǎn)）溶于0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈點滴。靜脈輸液治療14 d為1療程。2）潰瘍創(chuàng)面治療方案：（1）對照組采用匯涵術(shù)泰濕敷聯(lián)合創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療?；颊呒{入后徹底清創(chuàng)，旨在清除創(chuàng)面表面壞死組織及纖維板。清創(chuàng)后給予匯涵術(shù)泰濕敷：將匯涵術(shù)泰濕敷于創(chuàng)面，創(chuàng)面用無菌紗布覆蓋，每日2次，持續(xù)治療3 d。第4日開始采用常規(guī)創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療：生理鹽水10 mL/h持續(xù)灌洗VSD治療，連續(xù)治療7 d。第8日再次給予匯涵術(shù)泰濕敷，用法同前，持續(xù)治療至第14日。治療結(jié)束后出院，出院后匯涵術(shù)泰自行濕敷。（2）治療組采用中藥一邊黃洗劑塌漬療法聯(lián)合創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療：徹底清創(chuàng)后給予一邊黃洗劑塌漬。將“一邊黃洗劑”加熱至37～39℃，將無菌紗布浸泡于藥液中后超范圍覆蓋于患處起到浸泡作用，浸泡時間約為10～15 min，浸泡結(jié)束后用無菌紗布蘸除非患處的殘余藥液，創(chuàng)面用無菌紗布覆蓋，每日2次，持續(xù)治療3 d。第4日開始采用“一邊黃洗劑”塌漬聯(lián)合創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療：一邊黃洗劑10 mL/h塌漬聯(lián)合創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，連續(xù)治療5 d。第6日再次給予“一邊黃洗劑”塌漬，用法同前，持續(xù)治療至第14日。治療結(jié)束后出院，出院后“一邊黃洗劑”帶回自行中藥塌漬。3）兩組均治療3個月后進(jìn)行療效評定。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)［9］治愈：腫脹、滲出等癥狀完全消失，皮損恢復(fù)正常。顯效：腫脹、滲出等癥狀明顯改善，皮損恢復(fù)≥90%。有效：腫脹、滲出等癥狀有所好轉(zhuǎn)，皮損恢復(fù)≥50%，＜90%。無效：創(chuàng)面愈合率＜50%，甚至擴(kuò)大?？傆行?（治愈+顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。

1.6 觀察指標(biāo) 1）癥狀評分：所有患者納入后的第1、14、21 d進(jìn)行評定。創(chuàng)面腫脹程度：無計0分，輕度計2分，中度計4分，重度計6分。創(chuàng)面肉芽組織：愈合計0分，肉芽新鮮紅潤計2分，肉芽蒼白晦暗計4分，無肉芽計6分。創(chuàng)面滲出量：無滲透計0分，滲透0～2層紗布計2分，滲透3～4層紗布計4分，滲透4層紗布以上計6分。2）指標(biāo)測定：第1、14日清晨空腹采集患者肘部靜脈血3 mL，采用全自動生化儀（深圳美思康電子科技）對白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、肌酐（Cr）、血糖（GLU）、C反應(yīng)蛋白（CRP）指標(biāo)進(jìn)行測定，并按照試劑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。3）血清因子測定：按試劑盒說明均嚴(yán)格執(zhí)行。第1、14、21日分別抽取患者足背靜脈血5 mL，離心機(jī)轉(zhuǎn)速3 000 r/min分離10 min，采用酶聯(lián)免疫（ELISA）吸附法測定血清基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）水平。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，比較采用t檢驗。計數(shù)資料以n（/%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組創(chuàng)面腫脹程度、創(chuàng)面肉芽組織、創(chuàng)面滲出量評分比較 見表2。兩組治療1 d創(chuàng)面腫脹、創(chuàng)面肉芽組織、創(chuàng)面滲出量評分比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療14、21 d的創(chuàng)面腫脹程度、創(chuàng)面肉芽組織、創(chuàng)面滲出量評分均低于治療第1日（均P＜0.05）；且治療組同期創(chuàng)面腫脹程度、創(chuàng)面肉芽組織、創(chuàng)面滲出量評分均分別低于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組創(chuàng)面腫脹程度、創(chuàng)面肉芽組織、創(chuàng)面滲出量評分比較（分，±s）

表2 兩組創(chuàng)面腫脹程度、創(chuàng)面肉芽組織、創(chuàng)面滲出量評分比較（分，±s）

注：與本組治療第1日比較，*P＜0.05；與對照組治療14、21 d比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療1 d治療14 d治療21 d治療1 d治療14 d治療21 d創(chuàng)面腫脹程度4.61±0.79 1.35±0.65*△0.52±0.33*△4.59±0.88 2.69±0.74*1.73±0.46*創(chuàng)面肉芽組織3.61±0.59 1.31±0.65*△0.62±0.32*△3.58±0.66 2.47±0.71*1.77±0.49*創(chuàng)面滲出量4.68±0.78 2.25±0.64*△0.53±0.32*△4.72±0.92 3.41±0.78*1.24±0.55*

2.3 兩組WBC、Cr、GLU、CRP指標(biāo)水平比較 見表3。兩組治療1 d的WBC、Cr、GLU、CRP水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療14 d WBC、Cr、GLU、CRP水平均低于治療第1日（均P＜0.05），且治療組同期WBC、Cr、GLU、CRP水平均低于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組WBC、Cr、GLU、CRP指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組WBC、Cr、GLU、CRP指標(biāo)水平比較（±s）

組別時間WBC（×109/L）Cr（μmol/L）GLU（mmol/L）CRP（mg/L）治療1 d治療14 d治療1 d治療14 d治療組（n=30）對照組（n=30）11.13±1.65 7.31±0.52*△11.02±1.72 9.68±1.41*68.57±14.42 61.87±11.47*△69.46±14.31 66.95±12.52*7.57±1.04 5.62±0.33*△7.81±1.25 6.73±0.58*28.86±14.31 9.47±10.36*△29.72±15.27 18.46±12.24*

2.4 兩組血清MMP-3、TIMP-1水平比較 見表4。兩組治療1 d的MMP-3、TIMP-1水平比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療14、21 d的MMP-3、TIMP-1水平均分別低于治療第1日（均P＜0.05），且治療組同期MMP-3、TIMP-1水平均分別低于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組血清MMP-3、TIMP-1水平比較（μg/L，±s）

表4 兩組血清MMP-3、TIMP-1水平比較（μg/L，±s）

組別治療組（n=30）對照組（n=30）時間治療1 d治療14 d治療21 d治療1 d治療14 d治療21 d MMP-3 30.26±1.61 20.11±1.48*△17.38±1.13*△29.89±1.73 23.54±1.61*21.75±1.26*TIMP-1 21.68±1.91 15.12±1.46*△10.41±1.29*△22.57±1.89 17.34±1.67*13.28±1.34*

2.5 不良反應(yīng)情況 兩組治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

臁瘡病在一定范圍內(nèi)相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)下肢靜脈潰瘍范疇［10］。下肢靜脈潰瘍通常可以理解為在內(nèi)因或外因的作用下創(chuàng)面不能在正常進(jìn)程內(nèi)愈合［11］，輕者可見初起下肢水腫、色素沉著、濕疹等皮膚表現(xiàn)，嚴(yán)重者深達(dá)骨膜［12］。近年來，中醫(yī)學(xué)對臁瘡的研究進(jìn)展較快，中醫(yī)外治法可使藥力直達(dá)患處，吸收迅速完全，被歷代醫(yī)家所廣泛應(yīng)用，是治療臁瘡的重要方法之一［13］，故可通過解毒消腫、促潰排膿、生肌斂瘡而促進(jìn)瘡面愈合及減少疾病復(fù)發(fā)［14］。

CRP在急性期可誘導(dǎo)單核細(xì)胞分泌組織因子，引發(fā)機(jī)體凝血瀑布級別反應(yīng)，從而加重病情［15］。MMPs與TIMPs主要與調(diào)節(jié)膠原代謝有關(guān)，兩者相互作用而維持潰瘍?nèi)庋拷M織基質(zhì)的分解與重構(gòu)的動態(tài)平衡［16］。MMP-3是MMPs酶類中作用最為明顯的酶之一，其特異性與TIMP-1結(jié)合形成復(fù)合物參與炎癥的調(diào)控，可有效抑制MMP-3的活性及減少炎細(xì)胞的增殖，從而參與組織重塑。MMP-3可降解細(xì)胞外基質(zhì)，引起血管受損部位釋放炎癥因子，進(jìn)而加重局部炎癥反應(yīng)；TIMP-1是由成纖維細(xì)胞、上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生的一組低分子量蛋白，存在組織和體液中，上述兩種物質(zhì)可以判定疾病的預(yù)后［17］。相關(guān)研究報道，MMP-3、TIMP-1大量激活可促進(jìn)層黏連蛋白、纖維粘連蛋白等多種細(xì)胞外基質(zhì)成分降解，且降解過程中生成的降解產(chǎn)物和黏多糖可被釋放至創(chuàng)面組織，刺激炎癥的發(fā)生［18］。

本研究結(jié)果示，治療14、21 d，采用中藥一邊黃洗劑塌漬療法聯(lián)合創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療方式，創(chuàng)面腫脹程度評分、創(chuàng)面肉芽組織評分、創(chuàng)面滲出量評分均低于匯涵術(shù)泰濕敷聯(lián)合創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療方式，且選用一邊黃洗劑治療14 d后的WBC、Cr、GLU、CRP、MMP-3、TIMP-1水平亦優(yōu)于匯涵術(shù)泰濕敷聯(lián)合創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，表明中藥洗劑與負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合治療，可促進(jìn)創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長，減少組織滲出液量，降低水腫程度，使患者身體恢復(fù)。

綜上所述，一邊黃洗劑塌漬療法聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療，可有效減輕臁瘡創(chuàng)面腫脹和創(chuàng)面滲出液等癥狀，有效降低患者M(jìn)MP-3、TIMP-1水平，改善其肝腎功能，降低相關(guān)炎性反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，安全有效。