李青霞 牛少雄 田 苗 郭樹明 張參軍 姚雙吉

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

膿毒癥是因感染引發(fā)宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，膿毒性休克是膿毒癥引起的嚴(yán)重循環(huán)衰竭和細(xì)胞代謝異常的全身性疾?。?］。早期液體復(fù)蘇、使用血管活性藥等綜合、標(biāo)準(zhǔn)、集束化流程治療仍是臨床治療膿毒性休克最常用的方法，但很多膿毒性休克患者，雖經(jīng)上述積極治療后，低血壓仍無法逆轉(zhuǎn)，治療效果差，病死率高，治療花費巨大［2］。膿毒性休克死亡率居高不下的關(guān)鍵原因，有學(xué)者推測與循環(huán)障礙密切相關(guān)［3］。膿毒性休克在中醫(yī)學(xué)中屬于“厥脫證”，瘀毒內(nèi)盛是其主要致病原因，扶正固托法是中醫(yī)學(xué)治療膿毒性休克的優(yōu)勢所在。參附注射液具有回陽救逆、益氣固脫的作用，主要用于陽氣暴脫的厥脫癥。本研究主要觀察比較參附注射液對膿毒癥休克患者早期循環(huán)的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒性休克的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；符合膿毒性休克的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬陽虛證［5］；發(fā)病24 h以內(nèi)；簽署知情同意書。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型的休克者；預(yù)期不能完成研究的終末期者；拒絕隨機入組者。

1.2 臨床資料 選擇2020年1月至2022年1月甘肅省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的膿毒性休克住院患者80例，按隨機數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組和干預(yù)組各40例。常規(guī)組中男性18例，女性22例；年齡18～75歲，平均（62.57±11.48）歲；急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分（20.12±6.58）分；原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)感染16例，腹腔感染8例，泌尿系感染6例，消化系統(tǒng)感染4例，外傷感染4例，其他2例。干預(yù)組中男性17例，女性 23例；年齡 18～75歲，平均（63.23±11.69）歲；APACHEⅡ評分（20.58±6.79）分；原發(fā)病為呼吸系統(tǒng)感染15例，腹腔感染9例，泌尿系感染7例，消化系統(tǒng)感染4例，外傷感染3例，其他2例。兩組性別、年齡、原發(fā)病、APACHEⅡ評分等一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，并獲取患者及/或家屬知情同意。

1.3 治療方法 入組后兩組患者均按2021年國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南原則給予早期液體復(fù)蘇、使用血管活性藥等綜合標(biāo)準(zhǔn)集束化流程治療。干預(yù)組在搶救早期加用參附注射液［華潤三九（雅安）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z51020664］治療，在搶救早期參附注射液使用方法：40 mL靜推，每次15 min，連續(xù)用藥4～8次，待血壓回升后改為100 mL稀釋后靜滴，每日2次［6］。常規(guī)組給予等量的乳酸林格氏液治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前及治療6、12、24 h后的平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、中心靜脈血氧飽和度（SCVO2）、動脈血乳酸（Lac）、乳酸清除率（Lac清除率）、呼氣末二氧化碳（ETCO2）、血管活性藥物（去甲腎上腺素注射液）使用量及補液量指標(biāo)的變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗比較，計數(shù)資料以“率”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。治療后，兩組患者M(jìn)AP、CVP、SCVO2、ETCO2較治療前升高，HR、Lac較治療前均下降（P＜0.05）。兩組在治療6 h后，MAP、CVP、SCVO2、HR、Lac及ETCO2指標(biāo)與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。血管活性藥物（去甲腎上腺素注射液）使用量、補液量兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。治療12、24 h后，干預(yù)組HR、SCVO2、Lac、Lac清除率、血管活性藥物（去甲腎）使用量、補液量、ETCO2指標(biāo)與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），MAP、CVP兩組比較差異無明顯意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組治療前后臨床觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與常規(guī)組治療后同時段比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別干預(yù)組（n=40）常規(guī)組（n=40）時間0 h 6 h 12 h 24 h 0 h 6 h 12 h 24 h MAP（mmHg）53.83±4.68 68.83±5.46*△70.65±6.32**74.72±6.81**54.22±4.75 65.51±5.31*70.43±6.24**75.28±6.86**CVP（cmH2O）4.85±1.37 7.75±1.56*△8.10±1.61**8.46±1.68**4.72±1.51 6.70±1.60*△7.85±1.75**8.23±1.82**HR（次/min）117.50±11.90 91.75±8.60*△85.25±8.75**△81.50±8.20**△118.80±12.10 100.50±9.60*90.50±9.20**83.80±8.78**SCVO2（%）59.10±5.64 72.25±6.63*△75.25±6.75***△78.25±6.86**△58.90±5.50 67.12±6.24*74.36±6.62**77.12±6.74**ETCO2（mmHg）29.32±6.52 35.55±5.90*△37.04±6.61**△39.15±6.75**△28.54±6.30 32.15±6.15*35.52±6.36**38.64±6.44**Lac（mmol/L）6.42±1.65 3.45±1.25*△2.16±1.14**△1.08±0.88**△6.58±1.72 3.90±1.32*2.42±1.18**1.35±1.05**Lac清除率（%）26.26±5.35△32.17±7.42△40.12±9.04△20.68±5.28 27.23±6.34 35.68±8.41血管活性藥物用量（μg/kg）195.335±14.20 300.15±16.50△459.80±18.50△201.87±14.45 336.51±16.43 523.36±17.62補液量（mL/kg）39.33±5.15 55.38±5.57△74.64±6.79△40.51±5.34 61.48±5.68 82.72±6.82

3 討論

膿毒性休克是緊急醫(yī)療事件，患者一旦發(fā)生膿毒性休克，病情往往急劇加重，并累及多個器官，是急危重患者死亡的最主要疾病之一，國際醫(yī)學(xué)界一直推薦一經(jīng)診斷立即開始治療及復(fù)蘇。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于膿毒性休克搶救治療的綜合標(biāo)準(zhǔn)操作程序是集束化治療措施、早診斷、血乳酸測定、留取標(biāo)本培養(yǎng)送檢、應(yīng)用廣譜抗菌藥物以及液體復(fù)蘇組成。

在膿毒性休克發(fā)病的早期即最初幾個小時內(nèi)早發(fā)現(xiàn)、早診斷并給予恰當(dāng)?shù)闹委熌軌蚋纳祁A(yù)后。有臨床研究發(fā)現(xiàn)并建議［7］：膿毒性休克應(yīng)在早期改善微循環(huán)，提高心排血量，提升血壓，才可能最大限度地降低人體器官不可逆的損害，從而降低患者的病死率。

膿毒性休克在中醫(yī)學(xué)中屬于“溫病”范疇，針對不同主證可分為“厥證”“脫證”“厥脫證”，其發(fā)病機理是因瘀毒內(nèi)盛導(dǎo)致正氣耗脫、氣血內(nèi)亂，最終致臟腑功能失調(diào)，救治應(yīng)以回陽救逆為主［8］。

參附注射液是依參附湯而來，其有效成分為人參皂苷和烏頭堿，具有益氣固脫、補氣溫陽、回陽救逆的功效?，F(xiàn)有的臨床研究也表明［9-10］，參附注射液對休克患者早期的具有穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)，減少血管活性藥物使用，并可有效地改善微循環(huán)，糾正休克狀態(tài)，減少患者器官損害及改善預(yù)后。

Lac是反映人體組織是否缺氧、低灌注及循環(huán)功能障礙的靈敏指標(biāo)［11］。2021年國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南中建議對于成人膿毒癥或膿毒性休克患者，建議對Lac升高的患者采用降低Lac水平來指導(dǎo)復(fù)蘇，目前推薦將Lac檢測作為1 h膿毒癥和膿毒性休克的管理內(nèi)容。動態(tài)監(jiān)測Lac的變化及Lac清除率對評估患者循環(huán)改善很有價值［12］。

ETCO2作為監(jiān)測機體通氣和換氣功能的指標(biāo)，也可作為反映機體循環(huán)和代謝功能的變化指標(biāo)，ETCO2對患者死亡風(fēng)險有一定預(yù)測作用，是循環(huán)灌注不足的標(biāo)志，與預(yù)后指標(biāo)Lac具有一定的相關(guān)性［13］。國內(nèi)韋宜賓等［14］將ETCO2運用于膿毒性休克早期復(fù)蘇中發(fā)現(xiàn)ETCO2作為組織循環(huán)灌注的標(biāo)志，與血壓有相關(guān)性，可預(yù)示膿毒血癥等疾病嚴(yán)重性及預(yù)后。

MAP一方面是平均循環(huán)充盈壓的關(guān)鍵因素，另一方面又是靜脈回流和心排血量的主要驅(qū)動因素。因此MAP的增加不僅導(dǎo)致組織循環(huán)血流的增加，并且導(dǎo)致供應(yīng)側(cè)組織循環(huán)灌注的增加。盡管顱腦、腎臟等組織有自動調(diào)節(jié)血流的能力，但當(dāng)MAP低于60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）時，組織循環(huán)和器官灌注均相應(yīng)減少，并與MAP呈線性相關(guān)［15］。鑒于較高M(jìn)AP目標(biāo)值缺乏優(yōu)勢的證據(jù)，2021年國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南的專家組推薦對需要應(yīng)用升壓藥的膿毒性休克患者在初始復(fù)蘇時將MAP目標(biāo)定為65 mmHg。

基于以上理論依據(jù)及研究基礎(chǔ)上，本研究在觀察參附注射液對膿毒性休克早期循環(huán)影響的臨床療效時，選取治療前后患者M(jìn)AP、CVP、HR、SCVO2、ETCO2、Lac、血管活性藥物使用量及補液量等指標(biāo)進(jìn)行比較。

本研究通過觀察比較發(fā)現(xiàn)：在膿毒性休克早期集束化等綜合治療基礎(chǔ)上加用參附注射液，經(jīng)治療6 h后，干預(yù)組MAP、CVP、HR、SCVO2、Lac、乳酸清除率、ETCO2指標(biāo)的改善明顯優(yōu)于常規(guī)組，而血管活性藥物使用量、補液量兩組比較無明顯差異。究其原因，是兩者治療均嚴(yán)格按照現(xiàn)最新指南給予及時、有效的液體復(fù)蘇。治療12、24 h后：干預(yù)組HR、SCVO2、Lac、Lac清除率、血管活性藥物使用量、補液量、ETCO2指標(biāo)與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，MAP、CVP兩組比較差異無明顯意義。其原因是目前最新指南認(rèn)為較高M(jìn)AP目標(biāo)值缺乏優(yōu)勢的證據(jù)，本研究不追求將MAP、CVP升得越高越好，而是將MAP、CVP糾正到安全水平后，減少血管細(xì)藥物及控制補液量。

綜上所述，膿毒性休克在早期液體復(fù)蘇、使用血管活性藥等綜合標(biāo)準(zhǔn)集素化流程治療的基礎(chǔ)上加入?yún)⒏阶⑸湟?，可以顯著改善該類患者的早期循環(huán)，以增加早期組織灌注及氧供能力。