王育懷 唐從耀△ 曾量波 梁子敬

［1.北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（龍崗），廣東 深圳 518172；2.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120］

廣東省地處亞熱帶地區(qū)，適合蛇類的生存繁衍，每年毒蛇咬傷事件頻發(fā)，嚴重威脅居民的生命健康。全球每年新發(fā)毒蛇咬傷事件270萬例，死亡率高達2.93%～4.8%［1］。我國每年新發(fā)毒蛇咬傷事件10～30萬例，約5%患者因救治不及時或病情危重而最終死亡，25%～30%患者因致殘而失去勞動力［2］。廣東地區(qū)已知蛇類78種，毒蛇18種，以竹葉青蛇最常見。竹葉青蛇毒屬于血液毒類，咬傷后患者出現(xiàn)咬傷部位腫脹疼痛，凝血功能障礙，引發(fā)消耗性凝血病而出現(xiàn)牙齦、皮下出血，也可以誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，甚至多臟器功能衰竭［3］。抗蛇毒血清是治療毒蛇咬傷最有效的藥物，通過中和游離蛇毒發(fā)揮作用，但是對已與組織結(jié)合的蛇毒和已導致傷害的組織作用較少［4］。竹葉青咬傷屬于中醫(yī)學“毒蛇咬傷”范疇，其核心病機是火毒侵襲。中醫(yī)藥在改善中毒癥狀、降低病死率和致殘率等方面具有一定的優(yōu)勢。北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（龍崗）急診科采用十味蛇傷清毒丸治療火毒證竹葉青蛇咬傷，療效顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：竹葉青蛇咬傷診斷參照2018年中國蛇傷救治專家共識專家組制定的《2018年中國蛇傷救治專家共識》［5］中相關(guān)的診斷標準；火毒證辨證診斷參照《毒蛇咬傷中醫(yī)診療方案專家共識（2016版）》［6］中相關(guān)的診斷標準。2）納入標準：同時符合竹葉青蛇咬傷診斷標準和火毒證辨證標準；年齡18～65歲；被咬傷6 h內(nèi)就診；病情分級屬于輕中度；患者同意參加本研究并簽署知情同意書。3）排除標準：合并嚴重心功能不全、肝腎功能損傷、惡性腫瘤終末期、免疫缺陷疾病等嚴重疾病者；患者既往存在血液系統(tǒng)或正在服用抗血小板聚集、抗凝藥物者；妊娠或哺乳期婦女；目前正在接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、非甾體類藥物、抗生素等藥物治療者；病情分型屬于重型和危重型者；對抗蛇毒血清和研究藥物過敏者；近2個月內(nèi)出現(xiàn)嚴重感染或出血事件者；精神障礙者。

1.2 臨床資料 納入2020年1月至2021年12月北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（龍崗）急診科收治的竹葉青蛇咬傷（火毒證）患者共80例，按隨機數(shù)字表法分為對照組與試驗組各40例。對照組男性25例，女性15例；年齡20～58歲，平均（35.86±9.14）歲；咬傷至就診時間0.5～5 h，平均（2.18±0.58）h；咬傷部位上肢 8例，下肢 32例；蛇咬傷嚴重程度平均（3.56±0.73）分。試驗組男性27例，女性13例；年齡18～60歲，平均（37.28±8.96）歲；咬傷至就診時間0.5～6 h，平均（2.39±0.61）h；咬傷部位上肢5例，下肢35例；蛇咬傷嚴重程度平均（3.46±0.54）分。兩組的性別、年齡、咬傷至就診時間、咬傷部位、蛇咬傷嚴重程度評分等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者給予西醫(yī)常規(guī)治療。1）必要時傷口切開擴創(chuàng)排毒；2）傷口局部注射用糜蛋白酶（廣東星昊藥業(yè)有限公司，國藥準字H22022843）4 000 U、地塞米松磷酸鈉注射液（廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H44022090）5 mg、鹽酸利多卡因注射液（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H11022396）2 mL封閉治療；3）靜滴抗蝮蛇血清（上海賽倫生物技術(shù)股份有限公司，國藥準字S10820180）6 000 U抗蛇毒；4）連續(xù)使用地塞米松磷酸鈉注射液（廣州白云山天心制藥股份有限公司，國藥準字H44022090）10 mg靜脈滴注3 d；5）注射馬破傷風免疫球蛋白（上海賽倫生物技術(shù)股份有限公司，國藥準字S20043066）1 500 U預防破傷風；6）呋塞米片（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021074）20 mg口服，每日3次；氯化鉀緩釋片（廣州邁特興華制藥廠有限公司，國藥準字H10910069）0.5 g口服，每日3次；7）其他：營養(yǎng)支持及糾正水/電解質(zhì)、代謝紊亂。試驗組在對照組的常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合十味蛇傷清毒丸口服。十味蛇傷清毒丸為北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（龍崗）院內(nèi)制劑（制劑號粵Z10639824），組成：重樓15 g，半邊蓮30 g，蜈蚣2條，鬼針草20 g，白花蛇舌草30 g，紫花地丁30 g，朱砂根10 g，地錦草15 g，車前草30 g，甘草10 g。每次15丸，每日3次。

1.4 觀察指標 1）中醫(yī)證候療效［7］。痊愈：全身和局部癥狀消退，傷口愈合，證候積分減少＞95%。顯效：癥狀基本緩解，傷口基本愈合，證候積分減少≥75%，＜95%。有效：癥狀好轉(zhuǎn)，傷口未愈合，證候積分減少≥30%，＜70%。無效：癥狀未緩解甚至加重，證候積分減少＜30%。2）中醫(yī)證候積分［8］。采用4級評分法，咬傷局部腫痛，水皰、血皰或瘀斑，傷口流血不止，局部組織壞死等癥狀按照無、輕、中、重計為0、2、4、6分，發(fā)熱，煩躁，咽干口渴，胸悶心悸，脅脹痛，大便干結(jié)，小便短赤或血尿等癥狀按照無、輕、中、重計為0、1、2、3分。3）疼痛評分。采用視覺模擬量表（VAS）評價患肢疼痛程度，0表示無痛，10表示最痛，分值與疼痛呈正比。4）腫脹程度評價。通過患肢與健肢的周徑差評價腫脹程度，上肢和下肢分別去肘窩橫紋下8 cm和腘窩橫紋下10 cm測量周徑。5）癥狀緩解時間。記錄患者腫脹、疼痛、瘀斑消退時間。6）實驗室指標。檢測患者凝血功能［凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fg）］、血常規(guī)和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

1.5 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS26.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表1。與治療前比較，兩組患者患肢治療后中醫(yī)證候積分均降低（P＜0.05），且治療后試驗組患者中醫(yī)證候積分顯著低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別試驗組對照組n 40 40治療前20.15±5.17 19.36±4.76治療后5.17±1.12*△11.39±3.47*

2.2 兩組治療前后患肢VAS評分和患肢與健肢周徑差的比較 見表2。與治療前比較，兩組患者患肢治療后VAS評分、患肢與健肢周徑差均降低（P＜0.05），且治療后試驗組患者VAS評分、患肢與健肢周徑差與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后患肢VAS評分和患肢與健肢周徑差的比（±s）

表2 兩組治療前后患肢VAS評分和患肢與健肢周徑差的比（±s）

組別試驗組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后VAS評分（分）7.69±1.64 1.34±0.25*△8.23±1.52 2.18±0.58*患肢與健肢周徑差（cm）28.82±3.66 0.26±0.07*△4.23±0.89 0.69±0.15*

2.3 兩組治療前后凝血功能比較 見表3。與治療前比較，兩組患者治療后血漿PT、APTT、TT水平均降低（P＜0.05），且治療后試驗組患者血漿PT、APTT、TT水平與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與治療前比較，兩組患者治療后血漿Fg水平均升高（P＜0.05），且治療后試驗組患者血漿Fg水平與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后凝血功能比較（±s）

表3 兩組治療前后凝血功能比較（±s）

組別試驗組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后PT（s）33.59±8.47 12.16±2.73*△31.25±9.46 16.18±3.82*APTT（s）56.73±14.38 24.47±4.17*△59.34±16.28 31.48±8.15*TT（s）43.84±11.39 16.29±4.18*△42.16±8.67 23.15±6.25*Fg（g/L）1.64±0.37 2.29±0.61*△1.69±0.54 1.93±0.75*

2.4 兩組治療前后炎癥指標的比較 見表4。與治療前比較，兩組患者治療后血清WBC、hs-CRP水平均降低（P＜0.05），且治療后試驗組患者血清WBC、hs-CRP水平均低于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎癥指標比較（±s）

表4 兩組治療前后炎癥指標比較（±s）

組別試驗組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）14.02±4.17 8.97±2.15*△13.68±4.75 10.03±2.94*hs-CRP（mg/L）27.93±8.26 2.04±0.57*△26.34±6.48 6.13±1.25*

2.5 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表5。治療后試驗組的中醫(yī)證候顯效率高于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.6 兩組疼痛、瘀斑、腫脹消退時間的比較 見表6。治療后，試驗組患肢疼痛、瘀斑、腫脹消退時間均短于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組疼痛、瘀斑、腫脹消退時間比較（d，±s）

表6 兩組疼痛、瘀斑、腫脹消退時間比較（d，±s）

組別試驗組對照組n 40 40疼痛消退時間7.21±2.05△9.46±2.14瘀斑消退時間7.36±2.14△9.87±2.87腫脹消退時間8.79±2.93△10.65±3.74

3 討論

毒蛇咬傷是我國廣東地區(qū)常見的急診外科疾病，起病急、病情兇險、進展迅速，可以在短時間內(nèi)發(fā)生局部腫脹疼痛、壞死癥狀和臟器出血、多臟器功能衰竭等全身性并發(fā)癥，治療不及時致殘率和病死率高?，F(xiàn)代醫(yī)學治療蛇咬傷主要以抗蛇毒血清、局部封閉、利尿排毒、補鉀、必要時傷口清創(chuàng)排毒為主。隨著中西醫(yī)結(jié)合研究進展，中醫(yī)藥在改善癥狀、提高治愈率、降低致殘率和病死率等方面顯示出一定的優(yōu)勢，越來越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注［9］。

竹葉青毒蛇屬于中醫(yī)學“毒蛇咬傷”范疇，其病機總屬于火毒侵襲［9］，毒蛇咬傷，火毒入血，氣血壅滯，迫血妄行，則患肢腫脹、疼痛、出血不止；熱盛肉腐，則肌肉潰爛、壞死；火毒煎灼津液，耗氣傷津，上擾心神，則煩躁、口干口渴、大便干結(jié)、小便短赤；熱入營血，正邪相爭，則惡寒發(fā)熱。因此，治療上應(yīng)以瀉火解毒為法［10］。十味蛇傷清毒丸方中重樓、半邊蓮為解蛇毒要藥，清熱解毒以為君；蜈蚣、鬼針草、白花蛇舌草、紫花地丁清熱祛風、涼血解毒是為臣藥，朱砂根、地錦草、車前草解毒利尿以為佐，甘草解毒、調(diào)和諸藥以為使；全方共清熱祛風、涼血解毒之功。研究發(fā)現(xiàn)，重樓、半邊蓮、紫花地丁等藥物具有抗氧化、抗炎、殺菌，改善機體循環(huán)，降低血管通透性等作用［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，對于竹葉青蛇咬傷患者，與常規(guī)治療相比，常規(guī)治療聯(lián)合十味蛇傷清毒丸治療者中醫(yī)證候顯效率明顯升高，中醫(yī)證候積分明顯降低。提示十味蛇傷清毒丸可以進一步提高療效，緩解癥狀。

竹葉青蛇是廣東地區(qū)最常見的毒蛇，屬于血液毒類，毒液中含有豐富的類凝血酶、纖溶酶、凝集素等，可以與機體凝血因子作用破壞凝血功能，導致凝血功能障礙。Fg是凝血因子I，是內(nèi)源性和外源性凝血途徑的共同因子，竹葉青蛇咬傷患者血漿中Fg不斷消耗而引發(fā)類似DIC導致皮下出血。PT、APTT、TT可以反映血漿中凝血因子的活性、功能。竹葉青咬傷患者由于Fg消耗和類凝血酶、纖溶酶、凝集素作用下PT、APTT、TT延長［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，對于竹葉青蛇咬傷患者，與常規(guī)治療相比，常規(guī)治療聯(lián)合十味蛇傷清毒丸治療者血漿PT、APTT、TT水平明顯降低，F(xiàn)g含量明顯升高，差異均具有統(tǒng)計學意義。提示十味蛇傷清毒丸可以進一步改善凝血功能。竹葉青蛇毒中磷脂酶A通過釋放組胺引起組織水腫、組織溶解，蛋白酶通過增加血管通透性引起組織腫脹。本研究發(fā)現(xiàn)，對于竹葉青蛇咬傷患者，與常規(guī)治療相比，常規(guī)治療聯(lián)合十味蛇傷清毒丸治療者VAS評分和患肢與健肢周徑差明顯降低，腫脹、疼痛、瘀斑消退時間均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學意義。提示十味蛇傷清毒丸可以進一步改善癥狀，促進恢復。蛇毒可以引發(fā)機體炎癥瀑布級聯(lián)反應(yīng)，加重病情［13-14］。WBC、hs-CRP是評價機體炎癥程度的最常用指標［15-16］。本研究發(fā)現(xiàn)，對于竹葉青蛇咬傷患者，與常規(guī)治療相比，常規(guī)治療聯(lián)合十味蛇傷清毒丸治療者血清WBC、hs-CRP水平均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學意義。提示十味蛇傷清毒丸可以進一步減輕炎癥。

綜上所述，十味蛇傷清毒丸治療竹葉青蛇咬傷可以提高療效，緩解癥狀，改善凝血功能和減輕炎癥。