沈飛飛 錢鄭益博 梁家榕 貢 君 胡安麗 張婧宇 趙云云 張世波 董有康

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650051；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

肌筋膜炎（myofascitis）在臨床上亦可稱為肌筋膜疼痛綜合征，肌筋膜纖維組織炎等，多因外傷、寒冷潮濕、勞損等原因?qū)е氯梭w肌纖維組織發(fā)生非特異性炎癥變化，其臨床表現(xiàn)為局部的肌肉組織疼痛、僵硬、攣急、麻木、活動受限等，嚴(yán)重者可在壓痛點(diǎn)上觸摸到明顯的硬結(jié)、條索狀物［1］。針刀療法屬于一種閉合性手術(shù)治療方案，因其具有簡單、安全、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用逐漸廣泛。近年來，有關(guān)針刀治療肌筋膜炎的臨床文獻(xiàn)報(bào)道頗多，甚至被作為本病的首選治療措施［2］，其治療原理是通過對病灶部位的軟組織進(jìn)行隧道樣切割及經(jīng)絡(luò)的調(diào)整，使肌肉、筋膜的粘連、疤痕、攣縮得到松解，恢復(fù)軟組織的生物力學(xué)平衡，調(diào)整肌肉間非正常應(yīng)力，加速局部血液循環(huán)，從而緩解或消除疼痛，恢復(fù)肢體正?；顒樱?］。但關(guān)于針刀治療肌筋膜炎的整體證據(jù)不足，缺乏客觀的系統(tǒng)評價(jià)和分析；故本研究對針刀治療肌筋膜炎的療效與安全性進(jìn)行Meta分析，旨在為臨床提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類型為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，語言限定中文、英文。2）研究對象的年齡、性別以及來源不限；符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］和Simons［5］中有關(guān)肌筋膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3）干預(yù)措施的治療組予以單純針刀治療；對照組予以傳統(tǒng)針灸（或電針或針刺）治療。4）結(jié)局指標(biāo)為總有效率、疼痛視覺模擬評分表（VAS）、5-羥色胺（5-HT）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；2）動物試驗(yàn)、綜述、系統(tǒng)評價(jià)；3）研究對象為非肌筋膜炎患者；4）非隨機(jī)對照研究；5）治療組與對照組的干預(yù)措施不符合。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang Data）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國臨床試驗(yàn)注冊中心、Pubmed、Embase、Web Of Science、Cochrane Library、ClinicalTrials，搜集有關(guān)針刀治療肌筋膜炎公開發(fā)表和未發(fā)表的RCTs。檢索時(shí)限均從建庫至2022年2月。檢索策略根據(jù)各數(shù)據(jù)庫特點(diǎn)采取主題詞和自由詞聯(lián)合篩選，中文檢索式：（“針刀”O(jiān)R“小針刀”O(jiān)R“針刀療法”）AND（“肌筋膜炎”O(jiān)R“肌纖維炎”O(jiān)R“肌筋膜疼痛綜合征”）AND（“隨機(jī)對照試驗(yàn)”O(jiān)R“隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)”O(jiān)R“隨機(jī)對照研究”），英文檢索式：#1“Needle-knife”［Title/Abstract］；#2“Myofascial pain syndromes”［MeSH Terms］OR“Myofascitis”［Title/Abstract］OR“Myofibrositis”［Title/Abstract］；#3“Randomized controlled trial”［Publication Type］OR“Randomized controlled study”［Title/Abstract］；#4#1 AND#2 AND#3。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員嚴(yán)格按納排標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)進(jìn)行篩選文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)提取工作，而后交叉核對，如遇分歧，則通過共同討論解決或由第三方裁定。篩選文獻(xiàn)時(shí)首先閱讀題目和摘要，排除不吻合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對剩余文獻(xiàn)進(jìn)一步全文瀏覽后決定是否最終納入研究。對納入研究的文獻(xiàn)使用Excel表格進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括：第一作者、見刊年份、干預(yù)措施、療程、樣本量、脫落列數(shù)、結(jié)局指標(biāo)及隨訪時(shí)間。

1.5 質(zhì)量評價(jià)

使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具［6］對納入文獻(xiàn)的隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、研究者和受試者是否采用盲法、研究結(jié)果測量者是否采用盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告和其他偏倚來源進(jìn)行質(zhì)量評估，同時(shí)運(yùn)用“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)未知”對上述7個(gè)方面做出判斷，若有爭議則請第三方協(xié)助裁決。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用相對風(fēng)險(xiǎn)度（RR），連續(xù)變量采用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD），區(qū)間估計(jì)均采用95%CI表示，納入文獻(xiàn)間的異質(zhì)性大小通過Q檢驗(yàn)及I2值定量判斷，當(dāng)P≥0.1，I2≤50%時(shí)表明無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P＜0.1，50%＜I2＜75%時(shí)表明異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，并通過亞組分析或敏感性分析確定異質(zhì)性來源；當(dāng)I2≥75%時(shí)表明異質(zhì)性很大，無法直接對效應(yīng)量合并，需要進(jìn)行亞組分析或回歸分析尋找異質(zhì)性來源，若無法找出則采用描述性分析。文獻(xiàn)發(fā)表偏倚采用漏斗圖評估。

2 結(jié)果

2.1 納入研究基本特征

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)297篇，經(jīng)Noteexpress5.0軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)、動物試驗(yàn)、Meta分析及系統(tǒng)評價(jià)164篇后對剩余133篇進(jìn)行初篩，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀標(biāo)題及摘要后排除92篇，全文瀏覽后排除30篇，最終納入11篇，均為中文文獻(xiàn)，納入研究對象共1 125例，其中治療組564例，對照組561例。文獻(xiàn)篩選流程詳見圖1，納入研究的基本特征詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

對納入Meta分析的11篇文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估，有7篇文獻(xiàn)［3，7-8，10，12-13，15］使用了“隨機(jī)數(shù)字表法”（低風(fēng)險(xiǎn)），4篇［2，9，11，14］僅提及“隨機(jī)”字樣（風(fēng)險(xiǎn)未知）。1篇文獻(xiàn)［7］使用了不透明信封分配隱藏（低風(fēng)險(xiǎn)），其余10篇文獻(xiàn)未具體表述（風(fēng)險(xiǎn)未知）。4篇文獻(xiàn)［7-8，10，12］未對受試者，治療者實(shí)施盲法（高風(fēng)險(xiǎn)），其余文獻(xiàn)未提及（風(fēng)險(xiǎn)未知）。4篇文獻(xiàn)［7-8，10，12］未對結(jié)果測量者采用盲法（高風(fēng)險(xiǎn)），其余文獻(xiàn)未提及（風(fēng)險(xiǎn)未知）。2篇文獻(xiàn)［7-8］報(bào)告了脫失病例但未說明原因（高風(fēng)險(xiǎn)），其余文獻(xiàn)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整（低風(fēng)險(xiǎn)）。所有文獻(xiàn)均無選擇性報(bào)告（低風(fēng)險(xiǎn)）和其他偏倚來源（低風(fēng)險(xiǎn)）。見圖2，圖3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)比例圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 共納入11篇文獻(xiàn)［2-3，7-15］，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.44，I2=0%，故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量RR=1.20，95%CI=（1.14，1.25），P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明治療組的總有效率優(yōu)于對照組。見圖4。

圖4 總有效率Meta分析森林圖

2.3.2 VAS評分 共納入6篇文獻(xiàn)［8，10-14］，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.05，I2=55%，行敏感性分析發(fā)現(xiàn)黃惠媛［12］的文獻(xiàn)對Meta分析結(jié)果產(chǎn)生了明顯的差異，將其剔除后，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.75，I2=0%，確定異質(zhì)性來源于此。故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量MD=-1.41，95%CI=（-1.72，-1.10），P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明治療組在止痛方面優(yōu)于對照組。見圖5。

圖5 VAS評分Meta分析森林圖

2.3.3 5-HT 共納入 3篇文獻(xiàn)［11，14-5］，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.29，I2=18%，故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量 MD=-6.83，95%CI=（-7.11，-6.56），P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明治療組效果優(yōu)于對照組。見圖6。

圖6 5-HT Meta分析森林圖

2.3.4 β-EP 共納入3篇文獻(xiàn)［11，14-15］，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.07，I2=62%，行敏感性分析發(fā)現(xiàn)宋秀位［11］的文獻(xiàn)對Meta分析結(jié)果產(chǎn)生了明顯的差異，將其剔除后，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P=1.00，I2=0%，確定異質(zhì)性來源于此。故采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量MD=3.53，95%CI=（2.99，4.07），P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明治療組效果優(yōu)于對照組。見圖7。

圖7 β-EP Meta分析森林圖

2.3.5 不良反應(yīng) 只有1篇［7］文獻(xiàn)報(bào)道了治療組出現(xiàn)1例不良反應(yīng)（患者在術(shù)后局部出現(xiàn)輕微血腫，自我調(diào)適后血腫消失），其余10篇文獻(xiàn)未提及不良反應(yīng)。

2.4 發(fā)表偏倚

基于臨床總有效率繪制漏斗圖，圖形顯示分布基本對稱，提示無顯著發(fā)表偏倚（見圖8）。VAS、5-HT及β-EP因納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，未繪制漏斗圖。

圖8 總有效率漏斗圖

3 討論

肌筋膜炎屬于中醫(yī)學(xué)“筋痹”的范疇，其病因病機(jī)多為正氣虛衰，營衛(wèi)失調(diào)，復(fù)感風(fēng)寒濕邪侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，阻滯氣機(jī)，不通則痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制主要是慢性勞損導(dǎo)致局部軟組織發(fā)生水腫、缺血、滲出及攣縮而引起的無菌性炎癥，以肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)（MTrPs）為主要臨床特征。近年來，傳統(tǒng)針灸療法是臨床針對該疾病常用的治療方法，主要是通過刺激某些腧穴或者病變部位來改善局部血液循環(huán)，達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的目的［16］。但治療后復(fù)發(fā)率較高。小針刀療法是朱漢章教授根據(jù)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論和外科手術(shù)微創(chuàng)化理念，將古代九針與現(xiàn)代手術(shù)刀相結(jié)合的新型針刺工具。因此，小針刀在治療肌筋膜炎的過程中，既起到了疏通經(jīng)脈，活血化瘀的針刺效應(yīng)，又發(fā)揮了手術(shù)刀對病變軟組織進(jìn)行局部切割、松解粘連的作用，兩者相結(jié)合使病變軟組織生物力學(xué)平衡得以恢復(fù)，并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到治療該疾病的目的［17］。

本研究共納入11篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)局指標(biāo)為總有效率、VAS評分、5-HT及β-EP。結(jié)果表明，治療組在總有效率和VAS評分方面均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。5-HT主要由腸嗜鉻細(xì)胞合成，高度參與機(jī)體疼痛發(fā)生［18］。若機(jī)體5-HT濃度升高，則表示患者疼痛較劇烈。β-EP屬于內(nèi)源性類嗎啡作用的肽類物質(zhì)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果。另外，β-EP還為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，能夠抑制感覺傳導(dǎo)遞質(zhì)P物質(zhì)的釋放，若β-EP活性下降，可造成P物質(zhì)釋放增加，疼痛反應(yīng)加?。?9］。本次Meta分析發(fā)現(xiàn)，治療組在降低5-HT濃度和提升β-EP水平方面均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其作用機(jī)制可能與針刀能直接切開病變軟組織，并進(jìn)行松解，使局部血液循環(huán)得到改善，進(jìn)而消除長期積累的炎性致痛物有關(guān)。但本研究還存在以下不足：1）納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低，部分文獻(xiàn)未具體描述隨機(jī)分配方法，多數(shù)文獻(xiàn)未提及或缺乏分配方案隱藏及盲法的實(shí)施，故存在研究偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。2）納入文獻(xiàn)的樣本量普遍偏少，一定程度上影響了論證強(qiáng)度。3）多數(shù)文獻(xiàn)缺少對肌筋膜炎患者的安全性評價(jià)及遠(yuǎn)期療效的評估。4）所納入的RCT均為中文文獻(xiàn)，與世界各地是否具有差異性尚需進(jìn)一步證明。

綜上所述，本研究Meta分析結(jié)果肯定了單純針刀治療肌筋膜炎的療效，并優(yōu)于針灸療法。但由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量總體偏低、缺少安全性記錄等原因，使該結(jié)果的可信度降低。因此，今后尚需要設(shè)計(jì)高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證其療效與安全性，為臨床診治提供更可靠的依據(jù)。