劉佳杰，許興龍，湯加柱，顧進(jìn)華

1.江蘇大學(xué)管理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇 鎮(zhèn)江 212008；3.泰州市人民醫(yī)院教育處，江蘇 泰州 225300

我國(guó)人口老齡化程度加深，養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)一步擴(kuò)大，為此，黨和國(guó)家多次強(qiáng)調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要性，要求持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展。從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的實(shí)踐來(lái)看，一方面，老年病和慢性病導(dǎo)致老年人養(yǎng)老服務(wù)需求呈現(xiàn)經(jīng)常性、不確定性、異質(zhì)性等特點(diǎn)，而老年人往往行動(dòng)不便、就醫(yī)困難，無(wú)疑降低了其對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用；另一方面，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)兼具生理養(yǎng)老和心理養(yǎng)老的雙重含義，而目前“空巢”老人、獨(dú)居老人數(shù)量居多，醫(yī)患之間呈現(xiàn)較為疏遠(yuǎn)的醫(yī)治與被醫(yī)治關(guān)系，削弱了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系功能。以上都成為影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)效果的主要難題。發(fā)達(dá)國(guó)家的整合照料經(jīng)驗(yàn)表明，集醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)為一體的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以為深入貫徹醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)提供有益思路。那么，家庭醫(yī)生能否勝任中國(guó)情境下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求？家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系的路徑是什么？本文對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行了探析。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)典型模式與現(xiàn)實(shí)困境

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)典型模式

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式同西方整合照料理念具有一致性，它們均需通過(guò)各機(jī)構(gòu)聯(lián)合的方式將基本照料、社區(qū)照料和社會(huì)照料相統(tǒng)一，從而提供完整、高水平的照料［1］。因此，有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指從老年人多元化需求出發(fā)，通過(guò)將養(yǎng)老和醫(yī)療資源有機(jī)整合，服務(wù)功能有效銜接，為老年人提供專業(yè)化、持續(xù)性健康照護(hù)服務(wù)的養(yǎng)老供給方式［2］。當(dāng)前，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老是我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的“三駕馬車”，本文根據(jù)我國(guó)最常見的社會(huì)養(yǎng)老模式［3］對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式進(jìn)行分類，主要分為4種，具體如表1所示。

表1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)典型模式

醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加養(yǎng)老職能服務(wù)模式的提供主體為醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中，中大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)常通過(guò)設(shè)立下屬療養(yǎng)院等方式增加養(yǎng)老職能，而小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病床使用率不足，常通過(guò)建立養(yǎng)老病床的模式增加養(yǎng)老職能，起到減少資源浪費(fèi)的效果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加養(yǎng)老職能的優(yōu)勢(shì)在于能夠充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，使老年人享受到專業(yè)的醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)，充分滿足危重老人與高失能老人的需求。劣勢(shì)在于，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身就人滿為患，追求提升養(yǎng)老服務(wù)的動(dòng)力不足，加之床位等醫(yī)療資源緊缺，難以持續(xù)性提供服務(wù)。而小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)往往難以獲得老年人信任。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增加醫(yī)療職能服務(wù)模式的提供主體為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。通常包括養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自行組建醫(yī)療服務(wù)或者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)打包購(gòu)買進(jìn)駐養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)服務(wù)。這種模式的優(yōu)點(diǎn)在于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠提供全面連續(xù)性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，兼顧生活照料與醫(yī)療服務(wù)。劣勢(shì)在于這種模式準(zhǔn)入門檻高，通常只有大型公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者高端盈利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠設(shè)置，缺乏普惠性。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作運(yùn)營(yíng)服務(wù)模式的提供主體為合作雙方。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)開設(shè)綠色通道、定期巡診等方式為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的老年人提供醫(yī)療服務(wù)。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是較為靈活，且與第二種模式相比投入較少。劣勢(shì)在于這種模式服務(wù)內(nèi)容單調(diào)，可及性較差，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得利潤(rùn)低，對(duì)其吸引力較差，難以持續(xù)性發(fā)展。

社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式主要集中在上門服務(wù)與社區(qū)合作。通過(guò)購(gòu)買有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)，在社區(qū)或者上門提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，而養(yǎng)老服務(wù)則向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行購(gòu)買，以組合形成醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。從具體購(gòu)買內(nèi)容來(lái)看，政府購(gòu)買醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)即由民政部門通過(guò)居家養(yǎng)老服務(wù)中心、社區(qū)日間照料中心等向老年人提供養(yǎng)老服務(wù)，衛(wèi)生部門則通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)醫(yī)院等組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展醫(yī)護(hù)服務(wù)，即由兩部門分別提供醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)從而實(shí)現(xiàn)“醫(yī)”與“養(yǎng)”的結(jié)合。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)實(shí)困境

雖然政府給予一系列支持與優(yōu)惠政策，廣泛倡導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)嘗試醫(yī)養(yǎng)結(jié)合轉(zhuǎn)型，但從總量上來(lái)看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)占養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的比例仍然較低。由此可見，上文提及的前三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式針對(duì)人群與服務(wù)定位存在先天不足，對(duì)老年群體中的大部分輕失能與健康老人缺乏普適性。社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式雖在不同地區(qū)取得相應(yīng)成果，但由于各地區(qū)不同的經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)養(yǎng)設(shè)施配備情況，無(wú)法大規(guī)模推廣。因此，本文針對(duì)上述不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的現(xiàn)實(shí)困境進(jìn)行分析。

1.資金投入缺位

政府部門、社會(huì)資本對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合配套設(shè)施的支持是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的主要?jiǎng)恿?。近年?lái)，政府相關(guān)部門對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合給予諸多政策支持，但我國(guó)老齡化發(fā)展速度快、老齡人口基數(shù)大，導(dǎo)致資金需求巨大，資金缺口一時(shí)難以補(bǔ)足。作為具有多樣性產(chǎn)品屬性的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，具有一定公益性與微利特征，對(duì)市場(chǎng)資本吸引力較低，難以有效引進(jìn)社會(huì)資本。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資金存在“獨(dú)木難支”的局面。并且，由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)分為“醫(yī)”與“養(yǎng)”兩方面，在資金有限的情況下，我國(guó)對(duì)醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)都以保基本為原則，面對(duì)多層次的服務(wù)需求，如何準(zhǔn)確使用資金，劃清使用邊界，既?？顚Ｓ糜殖浞帚暯臃?wù)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的另一大問(wèn)題。

2.協(xié)同管理效率不高

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種涉及多方協(xié)同管理的服務(wù)供給模式，各部門間缺乏統(tǒng)籌協(xié)同的動(dòng)力與機(jī)制，例如主導(dǎo)機(jī)構(gòu)與出資機(jī)構(gòu)、醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老管理機(jī)構(gòu)均易存在利益問(wèn)題。有學(xué)者認(rèn)為這是由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式中存在多種代理關(guān)系，隱含多重復(fù)雜博弈行為，因此在具體行為選擇上與其應(yīng)然定位存在偏差［8］?？傊?，“多龍治水”的低效管理模式使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在制度出發(fā)點(diǎn)上便難以持續(xù)發(fā)力。

3.供需匹配程度不足

供需匹配是實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的前提。上文提及的前三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式中，部分大型醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)自身定位較高，為追求高額利潤(rùn)，忽視了大部分健康與輕失能老人需求。而小型醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，由于技術(shù)水平與服務(wù)質(zhì)量原因，無(wú)法吸引老年人購(gòu)買服務(wù)。

在社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中，由于缺乏穩(wěn)定的服務(wù)提供形式，社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給面窄，僅在大城市社區(qū)存在，因而制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展。老齡化趨勢(shì)決定了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的持續(xù)性與層次性，應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給以“普惠性”為原則，在對(duì)大部分支付能力有限、尋求多層次服務(wù)的健康或輕失能老年人提供服務(wù)的基礎(chǔ)上，針對(duì)有困難且失能水平高的老年人發(fā)揮政府兜底功能。同時(shí)，對(duì)于支付能力高的老年人，則應(yīng)放開市場(chǎng)，使其可以購(gòu)買高端服務(wù)，從而達(dá)到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供需匹配。

4.文化觀念與支付能力限制需求增長(zhǎng)

我國(guó)作為傳統(tǒng)觀念與傳承意識(shí)較強(qiáng)的國(guó)家，即使前三種機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)水平更高，老年人也更向往家庭養(yǎng)老。在這種傳統(tǒng)文化觀念的影響下，老年人購(gòu)買機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的意愿較低。支付能力則是限制醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求增長(zhǎng)的另一大因素，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)價(jià)格高，大部分農(nóng)村老年人及部分城市老年人收入水平低，無(wú)法負(fù)擔(dān)費(fèi)用。同時(shí)，缺乏相應(yīng)的護(hù)理險(xiǎn)保障老年人的支付能力，現(xiàn)有醫(yī)保能否支付醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)費(fèi)用仍然存在爭(zhēng)議。上述諸多原因造成了需求與購(gòu)買意愿的矛盾。

綜上所述，前三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式不能普遍適應(yīng)“普惠型”的時(shí)代養(yǎng)老特點(diǎn)，僅能夠滿足部分老年人的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)需求。而社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式缺乏統(tǒng)一性與制度設(shè)計(jì)，碎片化程度高，其支付方式與服務(wù)供給的標(biāo)準(zhǔn)仍較為模糊。因此，基于“普惠型”養(yǎng)老服務(wù)要求特點(diǎn)，家庭醫(yī)生具有可及性高、專業(yè)性強(qiáng)、服務(wù)價(jià)格低廉的優(yōu)勢(shì)，能夠有效加強(qiáng)社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，從而彌補(bǔ)現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的不足，進(jìn)一步滿足廣大老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求。

二、家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的理論模型

（一）家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的關(guān)鍵要素

現(xiàn)有家庭醫(yī)生制度在參與社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給時(shí)，往往存在服務(wù)內(nèi)容相對(duì)單一、服務(wù)供給過(guò)程較為粗糙的情況，無(wú)法達(dá)到精準(zhǔn)嵌入的水平。因此，本文基于家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合關(guān)鍵要素展開討論。

嵌入性的本質(zhì)在于組織的經(jīng)濟(jì)行為與社會(huì)體系間相互引導(dǎo)、促進(jìn)與限制的錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系［9］。本文中的“嵌入”理解為家庭醫(yī)生制度與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的互動(dòng)組織關(guān)系及相互正向影響。因此，本文擬從組織目標(biāo)、經(jīng)濟(jì)關(guān)系、發(fā)展促進(jìn)三要素對(duì)家庭醫(yī)生制度嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式進(jìn)行分析。

首先，家庭醫(yī)生制度主要基于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共同為社區(qū)居民提供六位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其中老年人、慢性病人群等是簽約的重點(diǎn)對(duì)象。因此，從組織目標(biāo)來(lái)看，家庭醫(yī)生制度與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)目標(biāo)具有較高重合性。其次，從經(jīng)濟(jì)關(guān)系來(lái)看，家庭醫(yī)生通過(guò)簽約服務(wù)為老年人提供醫(yī)療與健康管理服務(wù)，以簽約費(fèi)用與服務(wù)費(fèi)用作為補(bǔ)償，部分可以通過(guò)醫(yī)保進(jìn)行支付。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)同樣通過(guò)政府財(cái)政保障較低層次服務(wù)，因此家庭醫(yī)生與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)具備類似的經(jīng)濟(jì)支付來(lái)源。最后，從發(fā)展促進(jìn)來(lái)看，家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式能夠有效提升社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)水平。家庭醫(yī)生服務(wù)價(jià)格較低，服務(wù)水平較養(yǎng)老護(hù)工提升明顯；家庭醫(yī)生通過(guò)嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，服務(wù)面得到拓展，有效提升了收入水平，不僅局限于人頭簽約費(fèi)用，兩者相互促進(jìn)發(fā)展。

（二）家庭醫(yī)生勝任力

家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)對(duì)家庭醫(yī)生提出了更高的勝任力要求，本文從家庭醫(yī)生個(gè)體出發(fā)，依據(jù)勝任力冰山模型分析其應(yīng)當(dāng)具備的勝任力，從微觀層面分析其嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的要求。

勝任力概念最早由McClelland［10］于1973年提出，他認(rèn)為勝任力是指在一個(gè)特定崗位、組織、文化中，可以區(qū)分卓越績(jī)效表現(xiàn)和普通績(jī)效表現(xiàn)的個(gè)體特征，包括直接影響工作或工作績(jī)效的知識(shí)、技能、能力、特征或者動(dòng)機(jī)等，并依據(jù)此概念提出勝任力冰山模型。本文根據(jù)家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容等，對(duì)冰山模型進(jìn)行適用性修訂。如圖1所示，家庭醫(yī)生勝任力分為易顯的基準(zhǔn)性勝任力與不易顯的鑒別性勝任力。

圖1 家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)勝任力模型

基準(zhǔn)性勝任力包括基本醫(yī)療服務(wù)能力、基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力以及綜合知識(shí)與技能三項(xiàng)。其中基本醫(yī)療服務(wù)能力是最為明顯且最為患者直接感受的勝任力，因此這部分的勝任力條目選取應(yīng)當(dāng)根據(jù)老年人失能水平分級(jí)，以適應(yīng)老年人的層次化需求?；竟残l(wèi)生服務(wù)能力則根據(jù)老年人需要的服務(wù)指標(biāo)進(jìn)行選取，例如健康管理、健康講座等，基本以貼近老年人生活需求為原則。綜合知識(shí)與技能則是對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)全面性進(jìn)行的補(bǔ)充，如如何幫助老年人進(jìn)行費(fèi)用控制，如何利用信息平臺(tái)等技能。

鑒別性勝任力則包括不易顯的四項(xiàng)：社會(huì)角色、自我認(rèn)知、個(gè)人特質(zhì)與成就動(dòng)機(jī)。社會(huì)角色主要指家庭醫(yī)生在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中的價(jià)值認(rèn)同，例如在服務(wù)老年人時(shí)的耐心、奉獻(xiàn)、責(zé)任等。自我認(rèn)知是家庭醫(yī)生對(duì)自我職能的定位，家庭醫(yī)生的定位應(yīng)當(dāng)是老年人的服務(wù)者、醫(yī)療服務(wù)的供給者，更深層次則為老年患者的朋友與疏導(dǎo)者。個(gè)人特質(zhì)被認(rèn)為是個(gè)體與生俱來(lái)的特質(zhì)，如提供服務(wù)時(shí)的團(tuán)隊(duì)合作能力、與人交往的溝通能力、學(xué)習(xí)能力、遭遇壓力的自我調(diào)節(jié)能力等。成就動(dòng)機(jī)在家庭醫(yī)生勝任力中可以概括為服務(wù)完成后獲得患者的尊重與信任并由此引發(fā)的自豪感。

（三）家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模型構(gòu)建

根據(jù)上述理論與分析，本文從宏觀層面構(gòu)建了家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的模型，如圖2所示。

圖2 家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的模型

家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體的社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式中，作為醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)供給的中介環(huán)節(jié)，用以提供老年人所需的醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)。

首先，從整個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系角度來(lái)看，家庭醫(yī)生提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)注重基礎(chǔ)性與經(jīng)濟(jì)性，通過(guò)串聯(lián)社區(qū)與居家養(yǎng)老，為廣大健康老年人與輕失能老年人提供實(shí)惠便捷的服務(wù)，同時(shí)結(jié)合社區(qū)或政府購(gòu)買的養(yǎng)老服務(wù)形成配套，銜接醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)，最終達(dá)到家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)體系的效果。

其次，從購(gòu)買方的角度來(lái)看，政府購(gòu)買的家庭醫(yī)生醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)主要是由財(cái)政與醫(yī)保費(fèi)用支付的基礎(chǔ)性服務(wù)，例如健康管理、門診上門等，政府購(gòu)買的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)具有一定的普惠性和兜底作用，針對(duì)有困難的老人可通過(guò)專項(xiàng)資金直接支付服務(wù)費(fèi)用。與此同時(shí)，老年人個(gè)體也可直接向家庭醫(yī)生購(gòu)買自己所額外需要的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，如養(yǎng)生保健、中醫(yī)服務(wù)等，這些服務(wù)即便需要個(gè)人支付，其費(fèi)用也較機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)更為優(yōu)惠。

最后，針對(duì)家庭醫(yī)生醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)無(wú)法滿足的老年人，也可根據(jù)家庭醫(yī)生的推薦與診斷上轉(zhuǎn)至能夠滿足需求的高層次醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，從而享受更為優(yōu)質(zhì)的條件或更為專業(yè)的醫(yī)療，形成服務(wù)供給的分級(jí)銜接。

三、家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)實(shí)現(xiàn)路徑

家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)具有較為成熟的理論基礎(chǔ)與現(xiàn)實(shí)依據(jù)。而不同主體在參與公共服務(wù)過(guò)程中，均會(huì)對(duì)服務(wù)效果產(chǎn)生重要關(guān)聯(lián)［11］，所以模式的深化發(fā)展仍然需要供給方、監(jiān)管方、需求方等多方主體的共同努力。基于本文的分析框架與內(nèi)容，針對(duì)性提出家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的三個(gè)不同路徑，共同組成該模式的實(shí)現(xiàn)路徑，如圖3所示。

圖3 家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)實(shí)現(xiàn)路徑

（一）家庭醫(yī)生勝任力提升路徑

家庭醫(yī)生的勝任力是其嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)。家庭醫(yī)生醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)勝任力的提升分為兩部分：一是鑒別性勝任力，二是基準(zhǔn)性勝任力。鑒別性勝任力提升體現(xiàn)在設(shè)計(jì)家庭醫(yī)生準(zhǔn)入門檻時(shí)，將對(duì)老年人服務(wù)中的耐心、責(zé)任心、學(xué)習(xí)能力、調(diào)節(jié)能力等隱性標(biāo)準(zhǔn)納入考核?；鶞?zhǔn)性勝任力提升體現(xiàn)在家庭醫(yī)生應(yīng)在養(yǎng)老服務(wù)供給中針對(duì)老年人的服務(wù)需求，拓展多層次的醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)能力，如采用中醫(yī)適宜技術(shù)為老年人提供健康保健等。因此，應(yīng)針對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的技術(shù)培訓(xùn)，制定培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)并將勝任力考核同績(jī)效掛鉤，從而整體上提升家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的勝任力水平。

（二）發(fā)展環(huán)境條件塑造路徑

模式發(fā)展環(huán)境塑造路徑是家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的前提。模式發(fā)展環(huán)境條件塑造路徑應(yīng)當(dāng)與家庭醫(yī)生勝任力提升路徑同步進(jìn)行，以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的一致化與模式發(fā)展的整體性。其中，完善的制度設(shè)計(jì)與有力的政策支持是家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的有利外部環(huán)境。推廣家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式，首先應(yīng)明確家庭醫(yī)生制度在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的重要定位，根據(jù)家庭醫(yī)生在服務(wù)過(guò)程中的服務(wù)范圍、流程、標(biāo)準(zhǔn)、績(jī)效評(píng)估等多方面進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，并不斷根據(jù)老年人需求層次與購(gòu)買力水平變化及時(shí)調(diào)整，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革。其次，完善相關(guān)法律法規(guī)與章程，做到服務(wù)全流程都有法律法規(guī)保駕護(hù)航。

豐富的資金投入與持續(xù)的人才培養(yǎng)是家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)部條件。加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生制度建設(shè)的資金投入，不僅限于醫(yī)保與公衛(wèi)資金，還可由當(dāng)?shù)卣苯右?guī)劃養(yǎng)老專項(xiàng)資金投入，統(tǒng)籌以家庭醫(yī)生制度為軸的醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化養(yǎng)老模式。國(guó)家層面應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)全科醫(yī)生及相關(guān)專業(yè)人才的培養(yǎng)，提升家庭醫(yī)生的質(zhì)量與數(shù)量：提升定向培養(yǎng)的占比；鼓勵(lì)全科醫(yī)生下基層為老年人服務(wù)；培養(yǎng)課程中加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等知識(shí)培訓(xùn)。

（三）家庭醫(yī)生與養(yǎng)老服務(wù)的融合優(yōu)化路徑

家庭醫(yī)生與養(yǎng)老服務(wù)的融合優(yōu)化路徑是家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的催化劑。融合優(yōu)化路徑基于家庭醫(yī)生嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)家庭醫(yī)生充分利用社區(qū)資源與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)形成銜接。例如，根據(jù)養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)的反饋，針對(duì)老年患者的病情變化及時(shí)向上轉(zhuǎn)診或接受上級(jí)醫(yī)院向下轉(zhuǎn)出。對(duì)養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)進(jìn)行指導(dǎo)，提升其養(yǎng)護(hù)水平，并與其形成一條及時(shí)反饋、溝通順暢的服務(wù)通道，根據(jù)老年人的身體變化及時(shí)提供相對(duì)應(yīng)的醫(yī)護(hù)服務(wù)等。本階段是對(duì)以上兩路徑的實(shí)踐與優(yōu)化，根據(jù)本路徑反饋可及時(shí)對(duì)整個(gè)模式提出建議與改進(jìn)。