馬鴻文,彭 景,鄭 璇,吳詩(shī)瑤,趙 云

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院，武漢 430070；2.武漢科技大學(xué)，武漢 430065)

近年來(lái)隨著我國(guó)二孩、三孩生育政策的開(kāi)放，前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠需求量明顯增高[1]。前次剖宮產(chǎn)陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean delivery，TOLAC)指的是有剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠時(shí)，有計(jì)劃地嘗試陰道分娩。TOLAC成功稱為前次剖宮產(chǎn)陰道分娩(vaginal birth after cesarean delivery,VBAC)；若TOLAC失敗則需緊急剖宮產(chǎn)(emergency cesarean delivery,ECD)終止妊娠。VBAC與擇期剖宮產(chǎn)(elective repeat cesarean delivery，ERCD)相比，產(chǎn)婦死亡率、子宮切除率、死胎發(fā)生率較低，其盆腔粘連、子宮出血等并發(fā)癥較少[2]。而TOLAC失敗后ECD孕產(chǎn)婦的出血、手術(shù)副損傷、子宮切除等并發(fā)癥高于ERCD產(chǎn)婦[3]。因此，決定TOLAC并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵在于能否成功VBAC。自然臨產(chǎn)TOLAC的VBAC率更高，但部分TOLAC孕婦已足月而產(chǎn)程未發(fā)作或?qū)m頸條件不成熟，需予以催引產(chǎn)以改善母嬰結(jié)局[4]。目前前列腺素類制劑不建議用于TOLAC促宮頸成熟[5]，較常用的TOLAC催引產(chǎn)方式是宮頸雙球囊促宮頸成熟和(或)催產(chǎn)素催產(chǎn)[6]。Boisen等[7]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用宮頸雙球囊催產(chǎn)的TOLAC孕婦，其VBAC率(50.3%)略低于無(wú)剖宮產(chǎn)史的孕婦(51.7%)。Sarreau等[8]研究表明，對(duì)于宮頸條件不成熟的TOLAC孕婦，應(yīng)用宮頸雙球囊催產(chǎn)者的VBAC率高于催產(chǎn)素催產(chǎn)(50.0% vs 37.0%)，但這些研究對(duì)宮頸雙球囊催產(chǎn)TOALC孕婦的產(chǎn)程及臨床特點(diǎn)缺乏具體分析。本研究旨在分析宮頸雙球囊在TOLAC孕產(chǎn)婦催引產(chǎn)中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月1日至2021年6月30日在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院產(chǎn)科使用宮頸雙球囊催產(chǎn)的80例TOLAC孕產(chǎn)婦。孕婦子宮下段瘢痕處肌層最薄厚度中位數(shù)分別為0.15cm，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間平均值為79.6月。按1∶2比例隨機(jī)收集同期使用宮頸雙球囊催產(chǎn)的160例孕產(chǎn)婦作為對(duì)照組。本研究已通過(guò)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬湖北婦幼保健院醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)有TOLAC意愿并簽署知情同意書(shū)；(2)既往手術(shù)為子宮下段橫切口，且術(shù)后恢復(fù)無(wú)異常；(3)使用宮頸雙球囊催引產(chǎn)；(4)孕周≥37周，單胎，活產(chǎn)；(5)一次剖宮產(chǎn)史；(6)胎膜未破。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)雙胎及多胎孕婦；(2)妊娠<37周；(3)死胎或胎兒畸形引產(chǎn)；(4)催引產(chǎn)首用地諾前列酮或催產(chǎn)素、人工破膜等方式；(5)胎膜早破。

1.2 方法 收集納入研究對(duì)象的臨床資料，包括年齡、終止妊娠時(shí)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、孕周、孕產(chǎn)次、孕期并發(fā)癥、既往剖宮產(chǎn)指征及時(shí)間、催引產(chǎn)指征、新生兒體重等指標(biāo)。此外，陰道分娩產(chǎn)婦收集產(chǎn)程時(shí)間、是否會(huì)陰側(cè)切、宮頸裂傷等；中轉(zhuǎn)ECD產(chǎn)婦明確中轉(zhuǎn)指征、術(shù)中出血等指標(biāo)。按同樣指標(biāo)收集對(duì)照組。

1.3 宮頸雙球囊置入 子宮頸擴(kuò)張球囊(美國(guó)COOK公司，產(chǎn)品型號(hào)：J-CRB-184000)有兩只球囊，連接導(dǎo)管分別標(biāo)注為“U”(紅色)和“V”(綠色)，“U”表示子宮球囊、“V”表示陰道球囊。囑患者排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，窺陰器暴露宮頸，將COOK球囊的雙球囊輕柔送入宮頸管。將40mL生理鹽水注入紅色導(dǎo)管內(nèi)，輕輕牽拉導(dǎo)管，將陰道球囊暴露于宮頸外口，將40mL生理鹽水注入綠色導(dǎo)管內(nèi)，確定兩球囊分別位于宮腔和宮頸。取出窺陰器，交替向兩球囊注水20mL，直到每個(gè)球囊內(nèi)注滿80mL。觀察孕婦無(wú)心慌、胸悶等不適后固定導(dǎo)管。復(fù)查B超，排除臍帶隱形脫垂等，并確保胎心監(jiān)護(hù)為反應(yīng)型。正常情況下置入宮頸雙球囊12h，如置入期間出現(xiàn)有規(guī)律宮縮、破水、胎兒胎心異常等情況，隨時(shí)取出。

2 結(jié) 果

2.1 孕婦的基本情況 兩組孕婦的平均年齡、平均身高、孕次、產(chǎn)次比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組一般情況比較

2.2 兩組孕婦催引產(chǎn)指征比較 球囊組和對(duì)照組催引產(chǎn)指征中羊水過(guò)少、計(jì)劃性催引產(chǎn)、其他因素所占比例，以及計(jì)劃性催產(chǎn)孕周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦催引產(chǎn)指征比較[n(%)]

2.3 球囊置入前后宮頸Bishop評(píng)分改變 觀察組孕婦置入球囊前的Bishop評(píng)分中位數(shù)為4分(4，5)，對(duì)照組孕婦Bishop評(píng)分中位數(shù)為5分(4，5)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。取出球囊后，兩組孕婦的評(píng)分中位數(shù)均為6分(6，6)。部分孕婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)或球囊夜間掉出進(jìn)入產(chǎn)程而未評(píng)定Bishop評(píng)分，觀察組和對(duì)照組的球囊后Bishop評(píng)分分別存在15.0%和5.6%的缺失值。兩組孕婦球囊催產(chǎn)后的Bishop評(píng)分均比球囊置入前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 兩組孕婦的產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后特點(diǎn)對(duì)比 TOLAC孕婦催產(chǎn)過(guò)程的分娩鎮(zhèn)痛率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中1例TOLAC孕婦在宮口開(kāi)大至7cm時(shí)因持續(xù)性枕橫位難產(chǎn)而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。見(jiàn)表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后臨床特點(diǎn)[n(%)]

2.5 兩組孕產(chǎn)婦血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組的產(chǎn)前WBC、產(chǎn)后WBC、產(chǎn)前Hb、產(chǎn)后Hb、產(chǎn)前超敏CRP、產(chǎn)后超敏CRP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組孕產(chǎn)婦產(chǎn)前與產(chǎn)后血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較

2.6 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦的臨床特點(diǎn) 觀察組的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組中因社會(huì)因素(個(gè)人意愿)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)比例高于對(duì)照組，因胎兒窘迫中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)比例低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組孕婦中有2例因其他因素中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn);1例因?qū)m頸水腫、產(chǎn)程緩慢，1例因隱性臍帶脫垂；對(duì)照組孕婦2例因臍帶先露中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的平均新生兒體重比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組病例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)患者的臨床特點(diǎn)

2.7 球囊催產(chǎn)試產(chǎn)成功孕產(chǎn)婦的臨床特點(diǎn) 觀察組的陰道試產(chǎn)成功率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組和對(duì)照組試產(chǎn)成功孕產(chǎn)婦的陰道分娩時(shí)產(chǎn)時(shí)出血量、分娩鎮(zhèn)痛率、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、試產(chǎn)產(chǎn)程、平均新生兒體重及產(chǎn)時(shí)特殊合并癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 觀察組與對(duì)照組宮頸雙球囊催引產(chǎn)試產(chǎn)成功患者的臨床特點(diǎn)[n(%)，M(Q1，Q3)]

3 討 論

研究提示，有剖宮產(chǎn)史者再次妊娠時(shí)孕周增加(超過(guò)40周)可能不利于VBAC成功[9]。分娩孕周增加是TOLAC孕婦陰道試產(chǎn)失敗的高危因素，隨著孕周增加，TOLAC孕婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率增加。與期待治療相比，孕39周的TOLAC孕婦予以催引產(chǎn)可降低羊水污染、輸血和新生兒5min Apgar低評(píng)分等母嬰并發(fā)癥[10]。本研究中TOLAC孕婦分娩孕周中位數(shù)為39.7周，低于對(duì)照組(40.1周)，與既往研究一致[11]。對(duì)于有TOLAC意愿的足月孕婦，充分評(píng)估后及時(shí)在安全監(jiān)督下予以催引產(chǎn)是提高VBAC率、降低母嬰并發(fā)癥的關(guān)鍵[12]。研究表明，TOLAC孕婦應(yīng)用球囊催產(chǎn)并不增加子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究結(jié)果顯示，TOLAC孕婦應(yīng)用宮頸雙球囊催產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后嚴(yán)重并發(fā)癥及不良母嬰結(jié)局的發(fā)生率未明顯增加；孕期合并有糖尿病、高血壓、羊水過(guò)少等TOLAC孕婦，予以球囊催產(chǎn)也并未增加其母兒危險(xiǎn)的發(fā)生。因此，對(duì)于孕足月仍未進(jìn)入產(chǎn)程的TOLAC孕婦應(yīng)用宮頸雙球囊催產(chǎn)是相對(duì)安全的。而催引產(chǎn)是在有指征的情況下進(jìn)行的，本研究中兩組孕婦以妊娠期糖尿病作為催產(chǎn)指征者分別占43.75%和46.25%；TOLAC孕婦中以羊水過(guò)少作為指征進(jìn)行球囊催產(chǎn)的比率較低。此外，TOLAC中以計(jì)劃性催產(chǎn)作為指征的比率高達(dá)46.25%，且計(jì)劃性催產(chǎn)的平均孕周為39+3周，而對(duì)照組計(jì)劃性催產(chǎn)的平均孕周為40+2周。研究證明TOLAC孕婦使用分娩鎮(zhèn)痛有助于增加VBAC率，并不增加產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究中應(yīng)用宮頸雙球囊催產(chǎn)成功的TOLAC孕婦中87.0%選擇分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)后結(jié)局與對(duì)照組無(wú)明顯差異，這與Sun等[15]結(jié)論一致，分娩鎮(zhèn)痛可減輕孕產(chǎn)婦的疼痛與恐懼，更易促進(jìn)VBAC成功。本研究中觀察組在球囊催產(chǎn)過(guò)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的首要因素是社會(huì)因素，占38.46%，高于對(duì)照組,表明TOLAC孕婦分娩方式更易受社會(huì)因素影響。

TOLAC最常見(jiàn)和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是子宮破裂[16]，TOLAC催產(chǎn)時(shí)子宮破裂仍是最需重視的產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥，對(duì)TOLAC孕婦進(jìn)行催引產(chǎn)需在產(chǎn)前進(jìn)行足夠的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，需保障其繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)大于催引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)后進(jìn)行[17]。本研究中2例TOLAC孕婦因先兆子宮破裂而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，其都是在電子胎心監(jiān)護(hù)及嚴(yán)密的癥狀觀察中發(fā)現(xiàn)的，對(duì)照組沒(méi)有先兆子宮破裂中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。因此,TOLAC孕婦在催產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)全程胎兒電子監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)及早地發(fā)現(xiàn)子宮破裂征兆，盡可能保障母兒安全。

綜上所述，TOLAC孕婦采用宮頸雙球囊催引產(chǎn)時(shí)，相較于無(wú)剖宮產(chǎn)史的孕婦，并沒(méi)有增加其產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率，宮頸雙球囊在宮頸不成熟的足月TOLAC孕婦中使用是能促進(jìn)其成功VBAC的安全方法。而不同催引產(chǎn)方式對(duì)于TOLAC孕婦催產(chǎn)的影響有待進(jìn)一步研究。