張 璐，曹遠(yuǎn)奎，陳麗梅，李泊寧，隋 龍

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸與陰道早期疾病診療中心，上海 200011)

持續(xù)性人乳頭瘤病毒(human papillomavirus,HPV)感染是浸潤(rùn)性宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素。清除HPV可減少宮頸癌的發(fā)生，但目前尚無公認(rèn)的有效治療方法。既往研究發(fā)現(xiàn)，藥物治療可通過調(diào)節(jié)微環(huán)境，增強(qiáng)局部免疫，從而促進(jìn)HPV清除[1-4]。其中，最具代表和爭(zhēng)議的是干擾素[5]。干擾素是一種具有抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤作用的糖蛋白，在乙型肝炎的治療中已將其納入指南[6]。然而干擾素對(duì)女性高危型HPV感染的治療效果尚不明確。本研究對(duì)2000年以來國(guó)內(nèi)外報(bào)道的干擾素治療女性HPV感染效果的研究進(jìn)行meta分析，以期為臨床決策提供有價(jià)值的資料。

1 資料與方法

1.1 研究納入與排除 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象：HPV感染女性;(2)干預(yù)措施：使用干擾素治療；(3)對(duì)照組：未使用任何藥物及物理治療；(4)結(jié)局指標(biāo)：HPV轉(zhuǎn)陰率；(5)研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)；(6)研究時(shí)間：2000年1月至2021年10月。排除標(biāo)準(zhǔn)：非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究對(duì)象為動(dòng)物試驗(yàn)或機(jī)制研究；試驗(yàn)聯(lián)合其他物理治療；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；非核心期刊文獻(xiàn)；文獻(xiàn)數(shù)據(jù)存在質(zhì)疑；不包含結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)；非女性生殖系統(tǒng)疾病。

1.2 檢索策略 由2名研究人員按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索提取。檢索關(guān)鍵詞：“干擾素”或“interferon”，“HPV感染”或“papillomavirus infections”,關(guān)鍵詞檢索范圍：題目、摘要、關(guān)鍵詞，文章類型為“隨機(jī)對(duì)照研究”或“RCT”，檢索數(shù)據(jù)庫：MEDLINE，Embase,Cochrane Database,中國(guó)知網(wǎng)，萬方數(shù)據(jù)庫和中文生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與篩選 由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)級(jí)，采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法。評(píng)價(jià)過程中若有分歧，通過討論或咨詢第三方協(xié)助解決。各研究的方法學(xué)質(zhì)量分析按是否采用隨機(jī)分配方法，是否采用盲法，盲法是否正確實(shí)施，是否報(bào)道失訪病例，分配隱藏情況，是否采用意向性分析等做質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用RevMan5.4對(duì)納入分析的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，采用卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量結(jié)果(α=0.05)，如不存在異質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)則采用固定效應(yīng)模型分析，如存在異質(zhì)性(P<0.05，I2>50%)，分析僅為統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性時(shí)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，同時(shí)進(jìn)行敏感性分析，亞組分析尋找異質(zhì)性原因。本文meta分析結(jié)局變量為分類變量，采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢相關(guān)文獻(xiàn)1301篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)515篇。通過閱讀題目及摘要初篩，納入77篇。閱讀全文復(fù)篩，最終共納入19篇文獻(xiàn)，其中17篇中文，2篇英文。實(shí)驗(yàn)組均為使用干擾素，對(duì)照組為安慰劑對(duì)照或隨訪觀察。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 19篇文獻(xiàn)中，14篇文獻(xiàn)達(dá)到低度偏倚風(fēng)險(xiǎn)，質(zhì)量較高，其中3篇文獻(xiàn)達(dá)到6分。剔除5篇高度偏倚風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)，最終對(duì)14篇文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析。見圖1。

2.3 干擾素對(duì)HPV相關(guān)性女性生殖系統(tǒng)疾病的有效性評(píng)價(jià)

2.3.1 異質(zhì)性檢驗(yàn) 14篇文獻(xiàn)，治療組HPV轉(zhuǎn)陰率為64.3%(732/1138),高于對(duì)照組[25.1%(237/946)]，各研究間存在異質(zhì)性(I2=91%>50%，P<0.01)，故采用隨機(jī)效應(yīng)進(jìn)行meta分析(圖2)。結(jié)果顯示，治療組HPV轉(zhuǎn)陰率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=2.74，95%CI為1.83～4.11，P<0.01)。見圖2。

2.3.2 敏感性分析 任意刪除本次研究中的文獻(xiàn)，不影響研究結(jié)果，提示隨機(jī)效應(yīng)的運(yùn)算結(jié)果穩(wěn)定可靠。

2.3.3 亞組分析

2.3.3.1 干擾素治療不同HPV相關(guān)疾病的亞組分析 HPV陽性合并CIN的研究共6篇[8,14,18,22,24,25]，僅HPV陽性的研究6篇[7,11,15,17,20-21]，余2篇治療對(duì)象為尖銳濕疣[16,19]。3組干擾素治療后，治療組的HPV轉(zhuǎn)陰率均顯著高于對(duì)照組(HPV陽性合并CIN組:70.0% vs 25.6%;僅HPV陽性組:64.6% vs 28.4%;尖銳濕疣組:72.6% vs 17.0%)。尖銳濕疣組:合并效應(yīng)量RR值(RR=4.02，95%CI為1.50～10.81)，高于HPV陽性合并CIN組(RR=2.5，95%CI為1.30～5.17)和僅HPV陽性組(RR=2.50，95%CI為1.33～4.71)，但3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.71)。

2.3.3.2 隨訪時(shí)間亞組分析 按干擾素治療后復(fù)查HPV時(shí)間，將14篇文獻(xiàn)分為6個(gè)月以上復(fù)查及3個(gè)月以下復(fù)查兩組。其中3個(gè)月以下組6篇[8,11,17,19,22,25]，6個(gè)月以上組8篇[7,14-16,18,20-21,24]，分別進(jìn)行meta分析。兩組治療后HPV轉(zhuǎn)陰率均高于對(duì)照組(3個(gè)月以下組:64.7% vs 17.1%;6個(gè)月以上組:64.7% vs 30.1%)，3個(gè)月以下組RR值(RR=3.88，95%CI為3.01～4.99)高于6個(gè)月以上組(RR=2.05，95%CI為1.81～2.71)，組間異質(zhì)性極強(qiáng)(I2=94.9%，P<0.01)，提示隨訪時(shí)間影響meta分析結(jié)果。

2.3.3.3 干擾素類型亞組分析 按使用干擾素類型，14篇文獻(xiàn)中，4篇使用α-2a[16-17，19-20]，8篇使用α-2b[7-8,11,15,21-22]，4篇干擾素類型不詳[14,18,24-25]。Meta分析結(jié)果顯示，α-2a、α-2b治療后HPV轉(zhuǎn)陰率均高于對(duì)照組(α-2a組:75.1% vs 17.1%;α-2b組:59.6% vs 33.7%)，α-2a組RR值高于α-2b組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見圖3。

2.3.3.4 干擾素劑型亞組分析 干擾素的制劑類型，14篇文獻(xiàn)中使用凝膠3篇[15,21,25]，泡騰膠囊或泡騰片4篇[7,8,11,22]，栓劑5篇[14,17-20]，針劑1篇[24]，1篇使用栓劑+針劑[16]。Meta分析結(jié)果顯示，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。無論使用何種制劑的干擾素，治療后HPV清除率均高于對(duì)照組(栓劑:72.1% vs 15.1%;泡騰片:59.3% vs 26.9%;針劑:76.8% vs 38.3%;凝膠:56.4% vs 43.0%)。其中，栓劑組RR值最高，其次為泡騰片組和針劑組，凝膠組最低，見圖4。

2.4 偏倚分析 繪制漏斗圖，發(fā)現(xiàn)漏斗圖不對(duì)稱，表明其可能存在發(fā)表偏倚。

3 討 論

干擾素(interferon,IFN)是一種具有廣譜免疫調(diào)節(jié)和抗腫瘤作用的細(xì)胞因子，是抗病毒感染的第一道固有免疫防線[26]。研究發(fā)現(xiàn)，IFN可阻礙HPV進(jìn)入細(xì)胞，抑制HPV基因組的轉(zhuǎn)錄和復(fù)制，從而抑制HPV病毒。此外，IFN可通過調(diào)控固有免疫和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)促進(jìn)對(duì)HPV的清除[26-32]。其中，IFN-α和IFN-β可調(diào)節(jié)上百種下游基因，通過直接作用于腫瘤細(xì)胞，或通過STING、RIG-I等通路，影響蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)細(xì)胞凋亡、血管形成及免疫應(yīng)答[33]。IFN-γ可促進(jìn)陰道上皮內(nèi)瘤變患者原代角化上皮細(xì)胞的人類白細(xì)胞抗原I類(human leukocyte antigen class I,HLA-I)表達(dá)，有助于適應(yīng)性免疫對(duì)HPV感染細(xì)胞的清除[34]。從理論上講，IFN是富有潛力的HPV治療靶點(diǎn)。一些臨床研究初步肯定了局部外用IFN的抗HPV價(jià)值。Shi等[35]隨機(jī)分別使用100萬IU和900萬IU不同劑量IFNα-2b治療30例宮頸HPV亞臨床感染女性，4、8、12周后評(píng)估HPV感染清除率，高劑量組均高于低劑量組。然而，對(duì)于IFN治療宮頸HPV感染的效果，仍然缺乏多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供有力證據(jù)。同時(shí)，臨床上常常存在反復(fù)IFN治療后HPV持續(xù)存在的現(xiàn)象?；诖?，本研究納入IFN治療HPV相關(guān)性女性生殖系統(tǒng)疾病的RCT研究，對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，為臨床治療提供依據(jù)。

本meta分析結(jié)果顯示，IFN治療后HPV感染清除率顯著優(yōu)于對(duì)照組(RR=2.74，95%CI為1.83～4.11，P<0.01)，證實(shí)IFN有利于女性生殖系統(tǒng)HPV的清除。在亞組分層分析中，無論使用IFN的種類(α-2a或α-2b)，IFN的劑型(泡騰片、栓劑或針劑)治療疾病的種類(僅HPV感染，HPV感染合并CIN或尖銳濕疣)，IFN均有利于HPV感染的清除，且這種優(yōu)勢(shì)在使用3個(gè)月后隨訪時(shí)即體現(xiàn)。IFNα-2a(RR=4.30，95%CI為3.39～5.45)優(yōu)于IFNα-2b(RR=1.66，95%CI為1.43～1.92)。栓劑的RR值優(yōu)于泡騰片及針劑，而凝膠制劑的IFN在HPV轉(zhuǎn)陰上無明顯優(yōu)勢(shì)(RR=1.18，95%CI為0.97～1.43)，但亞組分析中納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究仍存在許多局限性：(1)納入文獻(xiàn)大多為單中心小樣本RCT研究，雖全部采用隨機(jī)分組，但僅有5篇記錄隨機(jī)方法，4篇文獻(xiàn)采用了恰當(dāng)?shù)姆峙潆[藏，4篇文獻(xiàn)采用盲法，存在選擇偏倚的可能性。(2)“漏斗圖”顯示不對(duì)稱分布，提示可能存在發(fā)表偏倚及實(shí)驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量低下，陰性結(jié)果的試驗(yàn)可能未發(fā)表，可能與試驗(yàn)組及對(duì)照組采用的藥物劑量、劑型、治療疾病種類及樣本量偏小等有關(guān)。(3)并非所有研究都比較了治療組和對(duì)照組的基線參數(shù)。年齡、HPV感染型別等基線特征可能與HPV感染的清除率相關(guān)。因此，未報(bào)告的、潛在的不平衡因素可能導(dǎo)致對(duì)數(shù)據(jù)的解釋不夠準(zhǔn)確。

綜上所述，本meta分析表明，無論干擾素α-2a或α-2b，栓劑、泡騰片或針劑，均有利于女性生殖系統(tǒng)HPV感染的清除，使用3個(gè)月后即可體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)，因此具有應(yīng)用前景。但由于納入研究數(shù)量與質(zhì)量受限，研究結(jié)論有待高質(zhì)量大樣本多中心RCT補(bǔ)充驗(yàn)證。